商振國(guó)　李永民　李頡　周進(jìn)國(guó)　趙泉勇　孫來卿

一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床研究

商振國(guó)李永民李頡周進(jìn)國(guó)趙泉勇孫來卿

目的探討一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法2006 年 1 月至 2011 年 12 月，我科對(duì) 47 例胸腰椎結(jié)核患者行一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)治療。其中男 22 例，女 25 例；年齡 21～68 歲，平均 45.9 歲。累及節(jié)段：胸椎 ( T6～10) 6 例，胸腰段 ( T11～L1) 32 例；腰椎 ( L1～2) 9 例。Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型，II 型 28 例，III 型 19 例。病程 3～15 個(gè)月，平均8.7 個(gè)月。術(shù)后采用 Cobb’s 角糾正度、疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果術(shù)后切口均 I 期愈合。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間 36～57 個(gè)月，平均 ( 45.6± 6.3 ) 個(gè)月。鈦網(wǎng)植骨均獲骨性融合，融合時(shí)間 9～18 個(gè)月，平均 ( 14.2±3.4 ) 個(gè)月。所有患者均無局部結(jié)核復(fù)發(fā)，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。術(shù)后 3 個(gè)月 Cobb’s 角、VAS 評(píng)分 ( t＝20.967，P＝0.000；t＝59.671，P＝0.000 ) 及末次隨訪 Cobb’s 角、VAS 評(píng)分 ( t＝19.746，P＝0.000；t＝80.113，P＝0.000 ) 均較術(shù)前明顯改善。Frankel 分級(jí)除 10 例由 D 級(jí)恢復(fù)為 E 級(jí)、4 例由 C 級(jí)恢復(fù)為 D 級(jí)外，其余患者術(shù)前、術(shù)后均為 E 級(jí)。結(jié)論一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核可以充分減壓，同時(shí)實(shí)現(xiàn)固定、融合以及維持脊柱穩(wěn)定性的目的，從而取得良好的治療效果。

結(jié)核，脊柱；胸椎；腰椎；外科手術(shù)；病灶清除

隨著我國(guó)流動(dòng)人口的增多，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率逐年增加。脊柱結(jié)核是一種最常見和最嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變，多見于胸腰段，常累及前柱和中柱[1-2]。該病可發(fā)生于任何年齡段的人群，常常由感染造成的繼發(fā)性損傷導(dǎo)致低熱、發(fā)冷、后凸畸形、椎旁膿腫或進(jìn)行性神經(jīng)功能損害[3]。據(jù)報(bào)道，脊柱結(jié)核經(jīng)保守治療雖能有效緩解疼痛癥狀，但脊柱后凸畸形仍在進(jìn)展，3%～5% 的患者發(fā)生嚴(yán)重進(jìn)展，甚至導(dǎo)致截癱[4-5]。創(chuàng)傷、結(jié)核等導(dǎo)致脊柱連續(xù) 2 個(gè)椎體破壞時(shí)，脊柱常被認(rèn)為是不穩(wěn)定的[6]。前路病灶清除、植骨融合、固定，這個(gè)組合已成為手術(shù)治療脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。為徹底清除病灶以及重建脊柱穩(wěn)定性，2006 年 1 月至 2011 年 12 月，我科采用一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)治療 47 例胸腰椎結(jié)核患者，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Gulhane Askeri Tip Akademisi分型 II～I(xiàn)II 型脊柱結(jié)核患者；( 2 ) 病變節(jié)段既往無手術(shù)史；( 3 ) 臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符；( 4 ) 隨訪時(shí)間≥36 個(gè)月。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有病理性骨折、腫瘤或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；( 2 ) 責(zé)任節(jié)段既往有手術(shù)史、發(fā)育性椎管狹窄者；( 3 ) 下腰椎 ( L3～5) 水平及以下椎體結(jié)核者；( 4 ) 不配合治療或隨訪資料不全者；( 5 ) 存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

本組 47 例，其中男 22 例，女 25 例；年齡 21～68 歲，平均 45.9 歲。病程 3～15 個(gè)月，平均 8.7 個(gè)月。所有患者均伴有低熱、乏力及慢性消耗性面容等結(jié)核中毒癥狀；所有患者均有不同程度的胸腰背部疼痛，29 例伴有下肢放射痛。結(jié)核病灶累及節(jié)段：胸椎 ( T6～10) 6 例，胸腰段 ( T11～L1) 32 例，腰椎 ( L1～2) 9 例，術(shù)前脊柱后凸畸形平均 Cobb’s 角是20.62°。根據(jù) Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型，II型 28 例，III 型 19 例?；颊咝g(shù)前均行 X 線、CT 及 MRI 檢查，影像學(xué)可見不同程度椎間隙變窄、骨質(zhì)明顯破壞伴發(fā)新生骨形成、膿腫形成及神經(jīng)受壓且與術(shù)后病理結(jié)果均相符合。根據(jù)神經(jīng)受損 Frankel 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]分級(jí)：C 級(jí) 4 例，D 級(jí) 10 例，E 級(jí) 33 例。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率 49～158 mm / h，平均 67 mm / h。胸部 X 線檢查均排除開放性及急性粟粒型肺結(jié)核。

二、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：伴有內(nèi)科疾病者如高血壓、糖尿病等，均給予對(duì)癥治療。繼續(xù)常規(guī)抗結(jié)核藥物治療2～4 周，待內(nèi)科疾病調(diào)理在可耐受手術(shù)狀態(tài)，紅細(xì)胞沉降率＜40 mm / h 或較治療前明顯下降，以及低熱、盜汗等毒血癥癥狀消失后方可實(shí)施手術(shù)。

2. 手術(shù)方法：患者于全麻下側(cè)臥位，體位遵從膿腫部位在上的原則，常規(guī)胸膜 / 腹膜外途徑，進(jìn)行前路病灶清除，注意保護(hù)周圍神經(jīng)及血管，用刮匙及椎板咬骨鉗清除炎性肉芽組織、干酪樣壞死組織、游離死骨、被感染的椎間盤和終板、病灶周邊硬化骨，引流膿腫。生理鹽水反復(fù)沖洗，切除病灶直至終板下松質(zhì)骨，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常序列，測(cè)量鄰近正常椎體之間的距離。此后，選擇合適鈦網(wǎng)并填充自體或同種異體骨粒支撐融合。在 C 型臂機(jī)引導(dǎo)下向正常椎體擰入合適固定螺釘；安裝固定鈦板，重建脊柱穩(wěn)定性，然后鎖死螺帽。充分止血，病灶內(nèi)置鏈霉素 1～2 g，放置引流管，分層縫合切口。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后 48～72 h 拔除引流管，臥床休息 7 天后佩戴圍腰下床行走，佩戴圍腰至少 3 個(gè)月，期間避免過度體力活動(dòng)盡量避免彎腰動(dòng)作，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療 12～18 個(gè)月，定期復(fù)查及評(píng)估肝功能和腎功能。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后定期隨訪，分別記錄術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Cobb’s 角和神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　果

本組手術(shù)時(shí)間 127～235 min，平均 ( 142.43± 21.99 ) min；術(shù)中出血量 464～1070 ml，平均( 711.98±162.96 ) ml。術(shù)后切口均 I 期愈合。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間 36～57 個(gè)月，平均( 45.6±6.3 ) 個(gè)月。術(shù)后 VAS 評(píng)分、Cobb’s 角變化均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表1 )。Frankel 分級(jí)除 10 例由 D 級(jí)恢復(fù)為 E 級(jí)、4 例由 C 級(jí)恢復(fù)為 D 級(jí)外，其余患者術(shù)前、術(shù)后均為 E 級(jí)。 鈦網(wǎng)異體骨均獲骨性融合，融合時(shí)間 9～18 個(gè)月，平均 ( 14.2±3.4 ) 個(gè)月。無局部結(jié)核復(fù)發(fā)，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。固定融合成功的標(biāo)準(zhǔn)：植骨粒之間、骨粒與正常椎體界面之間形成骨小梁；局部疼痛癥狀消失；融合部位無壓痛；內(nèi)固定物無松動(dòng)及斷裂[9]。典型病例見圖 1。

討　論

目前，脊柱結(jié)核還沒有一個(gè)被廣泛認(rèn)可的分類標(biāo)準(zhǔn)。Gulhane Askeri Tip Akademisi 分型較為實(shí)用[10]，I 型：椎間盤退變和軟組織浸潤(rùn)局限于 1 個(gè)節(jié)段( Ia：病變無膿腫、塌陷及神經(jīng)功能缺損，單純抗結(jié)核藥物治療是足夠的，但需要定期控制。Ib：有明顯的膿腫形成且不局限于椎體，但膿腫沒有崩潰，無椎間不穩(wěn)及神經(jīng)功能缺損，清創(chuàng)引流聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療足夠 )。II 型：椎間盤退變和軟組織浸潤(rùn)1 個(gè)或 2 個(gè)節(jié)段，明顯的膿腫形成和輕度后凸畸形；Cobb’s 角＜20°；伴或不伴神經(jīng)功能缺損，但無椎間不穩(wěn)，前路病灶清除與融合是必要的，如果伴隨神經(jīng)癥狀缺損，則需要減壓。III 型：椎間盤退變和軟組織浸潤(rùn) 1～2 個(gè)節(jié)段，明顯膿腫形成，椎間不穩(wěn)和脊柱后凸畸形且 Cobb’s 角＞20°，需要前路病灶清除固定融合術(shù)，如果有神經(jīng)功能缺損，則需要減壓。本組中 II 型 28 例，III 型 19 例，均行一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)，術(shù)前脊柱后凸畸形平均 Cobb’s 角是 20.62°，末次隨訪時(shí)平均Cobb’s 角是 4.55°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鈦網(wǎng)植骨對(duì)矯正后凸畸形可以取得滿意效果。而術(shù)前 VAS 評(píng)分平均為 7.64 分，末次隨訪時(shí)平均為0.57 分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明一期經(jīng)前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)可以達(dá)到徹底減壓、緩解疼痛的目的。

圖 1　患者，女，52 歲，L1、L2結(jié)核　a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片示椎間隙變窄，椎體塌陷、后凸畸形；c：術(shù)前 CT 示骨質(zhì)破壞、死骨形成；d：術(shù)前 MRI 示椎間盤破壞，椎旁肌膿腫；e～f：術(shù)后 3 個(gè)月正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定物無松動(dòng)及斷裂；g～h：術(shù)后 1 年植骨粒與椎體界面之間形成骨性愈合Fig.1　A 52-year-old female patient with spinal tuberculosis at L1and L2levels a - b: AP and lateral X-ray films before the operation revealed typical bony destruction with disc space narrowing, vertebral body destruction and kyphosis; c: CT scans mostly revealed bony destruction and sequestration; d: The MRI showed intervertebral disc destruction, disc space narrowing and paravertebral abscess; e - f: AP and lateral X-ray films at 3 months after the operation revealed no breakage or loosening of titanium plates and screws occurred; g - h: CT images of L1-2at 1 year after the operation showed bony healing

盡管抗結(jié)核藥物是脊柱結(jié)核的一線治療，但外科手術(shù)仍是一個(gè)重要的治療方法。有跡象顯示死骨形成、竇腔、神經(jīng)功能紊亂、嚴(yán)重脊柱后凸畸形、大量的冷膿腫對(duì)保守治療沒有反應(yīng)[11]。

表1　本組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS、Cobb’s 角比較 (± s )Tab.1　Comparison of VAS scores and Cobb angles at different time points before and after the operation in all the patients (± s )

表1　本組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS、Cobb’s 角比較 (± s )Tab.1　Comparison of VAS scores and Cobb angles at different time points before and after the operation in all the patients (± s )

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice:aCompared with the preoperative values, the differences were statistically significant ( P < 0.05 )

項(xiàng)目　　術(shù)前　　術(shù)后 3 個(gè)月　　末次隨訪VAS ( 分 ) 　 7.64±0.87　1.45±0.69a　0.57±0.68aCobb’s 角 ( ° ) 　20.62±5.69　3.83±1.46a　4.55±1.64a

脊柱結(jié)核是一種不穩(wěn)定病變，往往進(jìn)展，良好的骨性融合是脊柱結(jié)核治愈最可靠的證據(jù)[12]。外科手術(shù)適應(yīng)證包括：( 1 ) 內(nèi)科治療 6～8 周失敗，嚴(yán)重疼痛者；( 2 ) 椎體破壞引起脊柱不穩(wěn)定；( 3 ) 后凸畸形進(jìn)行性發(fā)展；( 4 ) 神經(jīng)功能缺損和膿腫形成；( 5 )結(jié)核復(fù)發(fā)或?qū)菇Y(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性[13]。

手術(shù)可以緩解脊髓壓迫并矯正脊柱畸形，但最佳的治療方法仍有爭(zhēng)議。常用的手術(shù)類型包括：( 1 )單純后路固定病灶清除減壓植骨融合術(shù)；( 2 ) 單純前路固定病灶清除減壓植骨融合術(shù)；( 3 ) 后路固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段椎間支撐植骨或前路固定難度較大時(shí)，行一期前路病灶清除植骨聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)可能更為適合，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥較多[14]。單純后路病灶清除固定植骨融合術(shù)的方法先前已有報(bào)道，通過胸膜外到達(dá)病灶，然而這種方法不允許完全清除位于椎體前方的病變，并且后柱結(jié)構(gòu)的切除，往往導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性中斷，最終未能達(dá)到最佳重建脊柱穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。理論上，經(jīng)前路病灶清除植骨固定融合術(shù)是治療脊柱結(jié)核的首選方法，因?yàn)榧怪Y(jié)核病理主要影響椎體和椎間盤，前路允許直接清除與修復(fù)[15,17]。

手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)包括：( 1 ) 通過對(duì)感染灶切除，可以早期愈合，并且術(shù)中能夠進(jìn)行組織學(xué)鑒定；( 2 )縮短化療，降低晚期復(fù)發(fā)率；( 3 ) 一定程度矯正后凸畸形和殘疾進(jìn)展的趨勢(shì)；( 4 ) 早期有效地恢復(fù)神經(jīng)功能，滿足患者的審美需求。延誤診斷和手術(shù)不當(dāng)均可導(dǎo)致退行性變疾病、畸形和完全性截癱，尤其是在不完全神經(jīng)功能缺損的情況下[18-19]。生物力學(xué)研究顯示，腰椎前路鋼板固定能夠顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是一個(gè)有價(jià)值的可以替代傳統(tǒng)的后路固定[20]。臨床研究結(jié)果表明，前路根治性清創(chuàng)聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)是安全、有效的術(shù)式[21-22]。本組數(shù)據(jù)結(jié)果與上述觀點(diǎn)相一致，一期經(jīng)前路病灶清除植骨融合術(shù)與前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)相比較，最主要的優(yōu)點(diǎn)是：( 1 ) 創(chuàng)傷較小，允許直接根治性切除病灶，并達(dá)到滿意的椎間融合；( 2 ) 可以減少術(shù)后疼痛，并提供早期行走，降低術(shù)后肺栓塞、壓瘡及尿路結(jié)石等并發(fā)癥：( 3 ) 避免了后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小[23]；( 4 ) 內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥較少。需要注意的是，當(dāng)檢測(cè)到嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，應(yīng)盡量避開前路手術(shù)，以免因術(shù)中牽拉或過度刺激導(dǎo)致動(dòng)脈血管的破裂，造成不可挽回的后果。

總之，筆者的研究結(jié)果證實(shí)，一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨固定融合術(shù)在選定患者時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，可以提供足夠的節(jié)段穩(wěn)定性，可以矯正后凸畸形和促進(jìn)骨融合。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化療，對(duì)于早期重建脊柱穩(wěn)定性起著重要的作用。本研究初步取得了令人鼓舞的結(jié)果，筆者計(jì)劃長(zhǎng)期跟進(jìn)這個(gè)程序，以進(jìn)一步評(píng)估其在治療脊柱結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值。

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( 本文編輯：王萌 )

Clinical study on the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by one-stage anterior debridement and fusion

SHANG Zhen-guo, LI Yong-min, LI Jie, ZHOU Jin-guo, ZHAO Quan-yong, SUN Lai-qing. Graduate School of North China University of Science and Technology, Tangshan, Hebei, 063000, PRC Corresponding author: LI Yong-min, Email: 2008.liyongmin@163.com

Objective To investigate the clinical results of one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis. Methods From January 2006 to December 2011, 47 patients with thoracic and lumbar tuberculosis underwent one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion. There were 25 females and 22 males with the mean age of 45.9 years ( range: 21 - 68 years ). The distribution of thoracic and lumbar segments involved were as follows: thoracic tuberculosis ( T6-10) in 6 cases, lumbar tuberculosis ( L1-2) in 9 cases and thoracolumbar tuberculosis ( T11- L1) in 32 cases. According to the Gulhane Askeri Tip Akademisi grading system for spinal tuberculosis, there were 28 cases of grade II and 19 cases of grade III. The mean symptom duration before the surgery was 8.7 months ( range: 3 - 15 months ). The visual analogue scale ( VAS ) scores, Coronary Cobb’s angles and Frankel’s grading of neurological deficits were used to evaluate the clinical results. Results All the incisions primarily healed without infections and no revision surgery was conducted. All the cases were followed up for an average of ( 45.6 ± 6.3 ) months ( range: 36 - 57 months ). No such complications as tuberculous peritonitis or intestinal obstruction occurred. All the patients achieved bony fusion at ( 14.2 ± 3.4 ) months after the operation on average ( range: 9 - 18 months ) without the occurrence of breakage or loosening of titanium plates and screws. The Coronary Cobb’s angles and VAS scores were significantly improved at 3 months after the operation ( t = 20.967, P = 0.000; t = 59.671, P = 0.000 ) and at the final follow-up ( t = 19.746, P = 0.000; t = 80.113, P = 0.000 ) when compared with the preoperative values. Fourteen patients had the improvement of 1 grade, including 10 patients from grade D to grade E and 4 patients from grade C to grade D according to theFrankel’s grading system. The other patients remained the same, from grade E to grade E. Conclusions In the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis, one-stage anterior focus debridement and titanium cage fusion could not only achieve full decompression, but also realize fixation and fusion, so as to reconstruct spinal stability. Furthermore, satisfactory curative effects can be achieved.

Tuberculosis, spinal; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Surgical procedures, operative; Focus debridement

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.006

R529.2, R687.3

063000 唐山，華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 ( 商振國(guó) )；063000唐山市第二醫(yī)院脊柱一科 ( 商振國(guó)、李永民、李頡、周進(jìn)國(guó)、趙泉勇、孫來卿 )

李永民，Email: 2008.liyongmin@163.com

2016-08-02 )