周亮　朱寶林　谷靜　譚詩平

. 病例報(bào)告 Case report .

幼兒膝關(guān)節(jié)脫位合并髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)矯正一例報(bào)告

周亮朱寶林谷靜譚詩平

膝脫位；髕骨脫位；髖脫位，先天性；髖脫位，先天性；膝關(guān)節(jié)；髖關(guān)節(jié)；兒童，學(xué)齡前( 2-5 )

先天性膝關(guān)節(jié)脫位 ( congenital dislocation of the knee，CDK ) 是較為少見的畸形，Katz，Grogono 和 Soper 在研究了 155 例先天性膝關(guān)節(jié)脫位后發(fā)現(xiàn)， 45 例合并有先天性髖關(guān)節(jié)脫位，Nogi 和 MacEwen 報(bào)道的 17 例患者中有 8 例伴有先天性髖關(guān)節(jié)脫位[1]。

2013 年，我院收治 1 例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位合并髕骨脫位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位患兒，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

患兒，女，25 個(gè)月。因發(fā)現(xiàn)雙膝外翻、反屈 1 年余入院。系第一胎，足月剖宮產(chǎn)，體重 3100 g，產(chǎn)前及剖腹產(chǎn)時(shí)檢查宮內(nèi)位置為臀位。產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)反屈畸形，一直未予治療，在懷孕期間沒有并發(fā)癥，沒有其它畸形及家族史。體檢示：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙上肢及脊柱無畸形，搖擺步態(tài)，行走不便。會(huì)陰部增寬，股三角區(qū)未及股動(dòng)脈搏動(dòng)，股骨頭向外上方脫位，雙髖關(guān)節(jié)屈曲0°～75°、外展 0°～50°，內(nèi)收 0°～30°，后伸 0°～15°，內(nèi)旋 0°～40°，外旋 0°～40°。Ortolani 試驗(yàn)陽性。雙膝外翻、反屈，踝間距＞10 cm。雙膝被動(dòng)狀態(tài)成 50°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度＋50° ( 伸 )～40° ( 屈 ) ，膝關(guān)節(jié)中立位時(shí)脛骨髁可前移活動(dòng)，過伸時(shí)可觸及后凸股骨髁關(guān)節(jié)面，被動(dòng)屈膝時(shí)有彈性反抗，股骨髁向后向內(nèi)側(cè)，脛骨向前向外移位，伴有外旋約 30°，髕上囊觸不清，膝前部皮膚皺褶明顯，窩皮膚皺褶消失，雙側(cè)髕骨發(fā)育均小，位于髕面外側(cè)。X 線檢查示：雙膝關(guān)節(jié)反屈角約 50°，股骨外髁扁平，髕骨不顯影，脛骨髁前外側(cè)移位，輕度外旋，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，AI 增大，Shenton 線不連續(xù) ( 圖 1 )。MRI 顯示髕骨位于股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端外側(cè)，股四頭肌及前后交叉韌帶攣縮，髕上囊消失，股骨外髁傾斜扁平，脛骨平臺(tái)后側(cè)向下傾斜 ( 圖 2 )。

先行右膝關(guān)節(jié)囊松解＋股四頭肌延長術(shù)，手術(shù)方式如下：取右股骨下 1 / 3 至脛骨結(jié)節(jié)縱向切口，長 8 cm，切開皮膚及皮下組織，見縫匠肌、繩肌向前旋轉(zhuǎn)替代伸肌，股直肌向外后與股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌粘連呈纖維化，松解攣縮纖維組織，游離股四頭肌肌腱，見髕骨向外后移位，在髕骨上方 Z 形切斷股四頭肌肌腱便于伸肌延長，然后橫行切開關(guān)節(jié)囊達(dá)兩側(cè)側(cè)副韌帶，見脛骨向前外脫位，并向外旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶萎縮呈線條狀，復(fù)位膝關(guān)節(jié)，松解髂脛束，糾正脛骨旋轉(zhuǎn)，髕骨移位至股骨髁間。脛內(nèi)側(cè)副韌帶后移緊縮，修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌，縫合延長的股四頭肌肌腱至延長的股直肌 ( 圖 3 )，檢查伸直位及屈膝 90° 時(shí)髕骨滑動(dòng)軌道無脫位，縫合切口，右下肢屈膝 30° 管型石膏外固定。術(shù)后 6 周拆除石膏，予以主動(dòng)被動(dòng)功能練習(xí)。術(shù)后半年，行左側(cè)膝關(guān)節(jié)囊松解＋股四頭肌延長術(shù)。術(shù)后 6 周予以拆除石膏，并予以雙下肢行走支具鍛煉。右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，于二次術(shù)后 3 個(gè)月 Salter 骨盆截骨＋股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。術(shù)后 3 個(gè)月同樣方法治療左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位?；純悍謩e于末次手術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月來院復(fù)查：膝、髖關(guān)節(jié) X 線片及下肢全長拼接片，末次術(shù)后1 年，患兒無明顯跛行，步態(tài)接近正常兒童，雙膝關(guān)節(jié)可屈曲 100°。

圖 1　術(shù)前雙下肢正位片F(xiàn)ig.1　AP X-ray of legs before the operation

圖 2　術(shù)前 MRI 側(cè)位片F(xiàn)ig.2　Lateral MRI before the operation

圖 3　延長股四頭肌肌腱Fig.3　Extend quadriceps tendon

圖 4　術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.4　X-ray of legs after the operation

圖 5　術(shù)后外觀Fig.5　Postoperative appearance

圖 6　膝內(nèi)側(cè)切取關(guān)節(jié)囊組織條Fig.6　The articular capsule was cut from the inside of the knee joint

圖 7　將游離端自內(nèi)向外拉出縫合于內(nèi)收肌止點(diǎn)處Fig.7　The free end is pulled out and stitched at the end of the adductor muscle

討　論

先天性膝關(guān)節(jié)脫位不多見，有研究表明，一般發(fā)生在妊娠的后期階段，在部分文獻(xiàn)中報(bào)道合并相關(guān)畸形，如：先天性肘關(guān)節(jié)脫位，腭裂，胸廓畸形，腓骨發(fā)育不全，腦積水，脊柱裂等[2]。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位合并雙側(cè)髕骨脫位＋雙側(cè)髖關(guān)節(jié)更為罕見，Katz 等推斷先天性膝關(guān)節(jié)脫位的基本缺陷是交叉韌帶的缺如或發(fā)育不全[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，上述發(fā)現(xiàn)不過是膝關(guān)節(jié)脫位產(chǎn)生的繼發(fā)改變[3]。約有 50%的病例伴有髕骨向外側(cè)移位。髕上囊的纖維化，股四頭肌( 主要是股中間肌 ) 的攣縮，脛前內(nèi)側(cè)屈肌功能改變，前交叉韌帶異常，脛骨平臺(tái)后傾角改變等都被文獻(xiàn)所描述為膝關(guān)節(jié)脫位的繼發(fā)性改變[4]。新生兒輕中度膝過伸或半脫位可采取非手術(shù)治療，如 Pavlik 束帶及石膏固定治療。治療時(shí)間為 10 分鐘至 26 天。文獻(xiàn)報(bào)道髕上囊的存在是保守治療會(huì)取得成功及預(yù)后良好的標(biāo)志。幼兒期由于負(fù)重活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)畸形加重，韌帶松弛非手術(shù)治療效果不肯定。手術(shù)治療可用于 6 個(gè)月至 2 歲患兒[5]，手術(shù)操作包括前關(guān)節(jié)囊松解，股四頭肌延長及關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連松解[6]。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)包括：X 線片證實(shí)膝關(guān)節(jié)已復(fù)位 ( 圖 4 ) 和膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)達(dá)到或超過 90°[7]( 圖 5 )。

坎貝爾和 Nogi 認(rèn)為[1]：對(duì)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位合并髖關(guān)節(jié)脫位患兒，建議先對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)楦纳葡リP(guān)節(jié)屈曲可以更好地治療髖關(guān)節(jié)。在治療髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，要在恢復(fù)下肢力線的基礎(chǔ)上，對(duì)前傾角、頸干角、髖臼指數(shù)等進(jìn)行測(cè)量與矯治[8]。筆者認(rèn)為：決定步態(tài)的因素包括：骨盆旋轉(zhuǎn)、骨盆傾斜、膝部屈曲、足踝的運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、骨盆側(cè)方移位[9]。下肢力線的測(cè)量，要盡量保持膝關(guān)節(jié)正位，防止旋轉(zhuǎn)造成誤差，千里之行，始于足下，當(dāng)患者足、膝、髖、脊柱都有疾病的時(shí)候，須遵循從下至上的原則。恢復(fù)下肢力線，先矯正膝關(guān)節(jié)脫位，再治療髖關(guān)節(jié)脫位[10]。筆者的體會(huì)是：( 1 ) 因?yàn)楣伤念^肌腱攣縮變窄變粗 ( 主要是股中間肌纖維化 )，倒 V 形舌狀瓣剪裁縫合技術(shù)難度較大，建議行 Z 形延長，盡量游離髕骨近端股四頭肌肌腱；( 2 ) 充分松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)髂脛束，外側(cè)髕股韌帶，外側(cè)半月板髕韌帶及髕外側(cè)支持帶，如腓側(cè)副韌帶緊張，也可進(jìn)行延長，原則上在于減少外拉力量；( 3 ) 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊疊瓦式縫合，同時(shí)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌力量，可行肌腱移位，用闊筋膜將髕骨固定于股骨內(nèi)側(cè)髁上 ( Gallia )；( 4 ) 股外側(cè)肌斜行纖維從髕骨、外側(cè)關(guān)節(jié)囊和髕外側(cè)支持帶近端切開，同樣將股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維從髕骨，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和髕內(nèi)側(cè)支持帶近端切開，同時(shí)在切開的股內(nèi)側(cè)肌纖維內(nèi)側(cè)近端再取寬約 1～2 cm 左右股內(nèi)側(cè)肌纖維索條，長約至髕骨遠(yuǎn)端，順時(shí)針縫合包繞髕骨外側(cè)緣 ( 圖 6、7 )。

對(duì)于非手術(shù)治療無效的患兒，坎貝爾認(rèn)為骨牽引治療也是一種選擇，但是使用這種方法矯正畸形很困難[11]。筆者認(rèn)為，對(duì)存在中度以上半脫位或全脫位的幼兒，以手術(shù)治療為宜。

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( 本文編輯：李貴存 )

Surgical correction of dislocation of the knee combined with dislocation of the hip: 1 case report

ZHOU Liang, ZHU Bao-lin, GU Jing, TAN Shi-ping. Department of Orthopedics, Shuyang People’s Hospital, Suqian, Jiangsu, 223600, PRC Corresponding author: ZHU Bao-lin, Email: 13511775367@163.com

Objective To explore the method and experience of surgical correction of 1 case of bilateral knee dislocations combined with dislocation of the hip joint. Methods A child with bilateral dislocations of the knee joint combined with dislocation of the hip joint was treated in accordance with the order from top to bottom and from mild to extreme. Results No obvious limp was noticed in the patient, whose gait was close to normal children’s, with double knee flexion of 100 degrees. Conclusions For the patients with bilateral knee dislocations combined with dislocation of the hip joint, knee joint surgery is recommended first of all, because the improvement of knee flexion can be better for the treatment of hip dislocation. In the treatment of dislocation of the hip joint, the limb alignment should be corrected firstly, and acetabular anteversion angle, neck-shaft angle and acetabular index should be measured and corrected.

Knee dislocation; Patellar dislocation; Hip dislocation, congenital; Hip dislocation; Knee joint; Hip joint; Child pre ( 2-5 )

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.017

R684.7, R687.4

223600 宿遷，沭陽縣人民醫(yī)院骨科 ( 周亮、朱寶林、譚詩平 )；223000 江蘇，淮安市婦幼保健院外科 ( 谷靜 )

朱寶林，Email: 13511775367@163.com

2016-09-19 )