摘 要 傳導系統(tǒng)猝死的案件較少見，由于對正常的傳導系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)和取材方法不太了解，導致在法醫(yī)學檢驗中極易遺漏。在法醫(yī)學檢驗中，對心臟傳導系統(tǒng)的檢查也十分必要，尤其是遇到解剖陰性的案例。本文著重介紹傳導系統(tǒng)的取材方法，傳導系統(tǒng)中竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束的功能及傳導系統(tǒng)猝死的鑒定注意事項，以便法醫(yī)同行參考。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)病理學 傳導系統(tǒng) 猝死

作者簡介：謝海，廣東省佛山市公安局禪城分局刑偵大隊技術(shù)中隊。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.316

一、案情簡述

某日，李某（男性，20歲）與另外9人一起進餐后住在餐館老板家的一個大房間內(nèi)，次日同伴發(fā)現(xiàn)李某死亡。尸表檢驗：尸長175cm，尸斑呈鮮紅色，分布于背臀部未受壓處，指壓不褪色，尸僵存在于全身各關(guān)節(jié)。頭面部：發(fā)長9cm，黑色，眼瞼閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5cm，角膜清，左右球瞼結(jié)膜蒼白，口周有白色泡沫狀液體，口唇粘膜無損傷，牙齒完整。會陰及肛門未檢見異常。解剖檢驗：頭部：沿兩耳根切開并分離頭皮，無皮下出血，無顳肌出血，無顱骨骨折，硬腦膜外、下無出血，腦組織無挫傷出血，呈軟化狀，顱底無骨折。頸部：縱形切開頸部、皮下組織并分離之，頸部皮下無出血，分離頸部肌肉，未見出血，舌骨、甲狀軟骨無骨折，椎前筋膜下無出血。胸腹部：“一”字形打開胸腹腔，皮下、肌肉無出血，胸骨、肋骨無骨折，胸腹腔內(nèi)各臟器形態(tài)位置正常，無損傷出血；胃內(nèi)約有50ml水樣物。尸體解剖檢查：腦重1550g，肉眼觀表面未見損傷、出血及腦疝形成，腦中線無偏移；各切面未見出血。鏡檢見大腦、小腦和腦干淤血、輕度水腫，蛛網(wǎng)膜下腔淤血；未見出血；另見少量冰晶裂隙。心重280g，肉眼觀未見損傷、出血和大血管畸形；順血流方向剪開心臟，左、右心室分別厚1.2cm和0.3cm；心室腔及心瓣膜未見異常；冠狀動脈檢查：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，開口及走行未見異常，左主干長1cm，各主要分支未見明顯粥樣硬化斑塊狹窄病變，僅見內(nèi)膜輕度增厚。鏡檢見心肌間質(zhì)輕度淤血，另見少量冰晶裂隙。肺組織塊重260g，肉眼觀肺表面及切面未見損傷出血，切面見淤血。傳導系統(tǒng)檢查鏡檢見竇房結(jié)、房室結(jié)重度脂肪組織浸潤。鏡檢見肺重度淤血，多發(fā)灶片狀出血，灶性肺氣腫，肺膜下及細支氣管周圍可見少量炭末沉著，肺組織自溶。肝組織塊重400g，大小為16cm€？0cm€？4cm，肉眼觀表面及切面觀未見異常。鏡檢肝組織結(jié)構(gòu)未見異常，肝竇及小葉間血管淤血明顯，肝細胞輕度自溶，另見少量冰晶裂隙。脾重100g，大小為11cm€？cm€？cm，肉眼觀表面未見異常，切面見淤血。鏡檢見脾淤血，輕度自溶。單腎重110g，大小為10cm€？cm€？.5cm，肉眼觀表面未見異常，切面皮髓質(zhì)分界欠清晰。鏡檢見腎重度淤血，近曲小管上皮細胞輕度自溶。毒物化驗結(jié)果：從所送檢材死者胃內(nèi)容、肝組織中均未檢出毒鼠強、甲胺磷、敵敵畏、甲拌磷、甲基對硫磷、乙基對硫磷、樂果、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、三唑侖。乙醇檢測值：82.3mg/100ml。鑒定結(jié)果認為李某符合因傳導系統(tǒng)病變致急性心功能不全而猝死。

二、傳導系統(tǒng)取材與死因鑒定分析

心臟傳導系統(tǒng)由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、左右束支及纖維網(wǎng)構(gòu)成，維持心臟正常節(jié)律，正常情況下，傳導系統(tǒng)呈現(xiàn)增齡性變化。如果病變超過正常范圍時，則稱發(fā)育障礙和結(jié)構(gòu)異常。正常情況下，40歲以下竇房結(jié)無纖維或脂肪浸潤。在40歲后，纖維、脂肪含量每隔20年增加1個等級。30歲之前房室結(jié)無脂肪浸潤，50歲左右達到I級脂肪浸潤（低于25%），70歲達到II級脂肪浸潤（25-50%），70歲之后達到III級脂肪浸潤（高于50%）；60歲后開始出現(xiàn)纖維組織浸潤，70歲之后達到II級纖維組織浸潤。40歲后希氏束出現(xiàn)纖維脂肪浸潤，每隔20年增加一個等級 。傳導系統(tǒng)病變是心電功能不穩(wěn)定的病理基礎(chǔ)，可發(fā)生心律失常，導致死亡。當傳導系統(tǒng)纖維脂肪重度浸潤時，結(jié)束細胞間的連接遭到破壞，致室上性傳導障礙、高度房室傳導阻滯，容易誘發(fā)異位節(jié)律點興奮，當逸博心率較慢時，易誘發(fā)心室停搏 。長期以來，尸檢常對傳導系統(tǒng)的檢查不夠重視，原因可能來自于傳導系統(tǒng)的生理性和病理性改變較難判斷，即使有形態(tài)學改變，很多法醫(yī)學工作者也很難肯定；傳導系統(tǒng)的取材較為繁瑣。傳導系統(tǒng)猝死是心臟性猝死的一種類型，在美國，每年發(fā)生率為69/100，000，傳導系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全均可導致心臟性猝死發(fā)生。研究者發(fā)現(xiàn)在解剖陰性的案例如嬰幼兒猝死綜合征的案例中，可觀察到傳導系統(tǒng)病變，如再吸收變性、纖維軟骨化生、竇房結(jié)發(fā)育不全等病變。本例為20歲男性，在睡眠中死亡，傳導系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)、房室結(jié)重度脂肪組織浸潤，鑒定為傳導系統(tǒng)病變致急性心功能不全而猝死。如果忽視傳導系統(tǒng)的檢查，易被誤診為青壯年猝死綜合征等疾病。

上腔靜脈、右心房、右心耳嵴及界溝作為竇房結(jié)的定位標志。右心耳嵴為起點， 平行上腔靜脈切第一刀；第二刀沿界溝下緣0.3cm與其平行切?。坏谌杜c第一刀平行， 向后左方移動1.5～2cm切取；第四刀平行于第三刀， 上移0.7cm切取。切一長條狀組織塊， 沿縱軸平分成兩小塊， 相向包埋。房室結(jié)的定位標志有卵圓窩、冠狀竇口、室間隔膜部及三尖瓣隔側(cè)瓣。第一刀沿膜部后緣縱切?。坏诙堆芈褕A窩下緣與膜部頂端的連線進行切??；第三刀沿冠狀竇口緣與膜部底端下移0.5cm的連線切取；第四刀沿冠狀竇口前緣距第一刀1.2～1.8cm并與之平行切取。切取一個正方形組織塊， 按等分水平切兩刀。以室間隔膜部作為房室束及左、右束支為定位標志。將切取房室結(jié)第一刀下緣；沿膜前緣， 與第一刀平行切第二刀；平行于膜部頂端橫切第三刀；與第三刀平行， 往下1.5～1.8cm切第四刀。切取一寬約0.5cm長條狀組織塊。沿中線平分成兩小塊， 以靠膜后緣為包埋面， 按同一方向包埋。將切取的各組織塊， 認準其包埋面， 再置中性福爾馬林液中固定12～20h， 常規(guī)切片， 每個蠟塊隔50€靘切一片， 厚4～5€靘，撈取5張蓋玻片，每例心傳導組織共切35張片。HE染色， 部分進行Masson氏染色等， 光學顯微鏡下進行觀察。心傳導系統(tǒng)的取材分為縱切法和橫切法?？v切法，即與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸平行取材；橫切法， 即與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸相垂直取材。這里所介紹的兩種取材方法，定位標記較為明顯，因此能準確地取到心臟傳導組織，與以往的取材方法相比，工作量大大減少，因此這里介紹的取材方法可以用于常規(guī)的心臟傳導系統(tǒng)取材。但這兩種取材方法各有優(yōu)勢，如縱切法，組織形態(tài)學上易于辨別，與周圍組織分界清楚，心臟傳導系統(tǒng)的縱切面可以全面觀察到竇房結(jié)、房室結(jié)的形態(tài)，便于后期的形態(tài)學分析。而對于橫切來說，這種方法初學者容易掌握，操作較為簡便。用橫切法更易取到傳導系統(tǒng)。而在實際工作中，應(yīng)該根據(jù)不同的實驗?zāi)康倪x擇合適的取材方法。

在人類心臟中，竇房結(jié)有2種功能：產(chǎn)生平穩(wěn)的信號引起心跳，通常稱為“正常竇性節(jié)律”；正常的節(jié)律為有效的心臟泵血提供保證。通常情況下，房室結(jié)和希氏束的功能聯(lián)系在一起，它們不僅結(jié)構(gòu)直接相連而且功能也是連續(xù)的，盡管它們胚胎發(fā)育完全獨立，但房室結(jié)起源于原始靜脈竇，希氏束起源于原始室間隔心肌。成熟心肌中房室結(jié)和希氏束的形態(tài)和功能相互聯(lián)系，房室結(jié)的功能比心臟傳導系統(tǒng)中其他結(jié)構(gòu)的功能更為復(fù)雜。房室結(jié)首要的功能是從通過3種節(jié)間通路收集來自于竇房結(jié)的信號；第2個功能是一旦信號到達房室結(jié)的邊緣，這些信號通過房室結(jié)到達希氏束；第3個功能是房室結(jié)和希氏束連接處的P細胞，是房室延擱發(fā)生的部位。第4個功能也發(fā)生于P細胞，當竇性心律不全時，會產(chǎn)生有效的逸博心律；第5個功能是當主動脈血液中正?；蛘咧委熜运幬锏竭_房室結(jié)或希氏束時，自主神經(jīng)系統(tǒng)或體液信號促使房室結(jié)產(chǎn)生介導反應(yīng)。希氏束的功能比竇房結(jié)和房室結(jié)簡單，但是也很重要，主要的功能是為從房室結(jié)收集的信號提供有效的途徑，并將信號傳遞到左右束支，以便于信號能夠到達心室中；第2個功能是由于膠原的存在，提供一個獨特的內(nèi)在保護點。心臟傳導系統(tǒng)是一種特殊的心肌組織，產(chǎn)生和傳播電沖動，在心臟收縮中起重要的作用。傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常導致心律失常，甚至心臟猝死。心臟傳導系統(tǒng)疾病可誘發(fā)心律失常而發(fā)生猝死，是法醫(yī)學中重要組成成分，日常尸體解剖中，?？梢姷叫呐K傳導系統(tǒng)存在某種異常變化，把傳導系統(tǒng)疾病定為死亡原因，需要具備以下條件：排除暴力、中毒、心臟外疾病、不包括心臟傳導系統(tǒng)病變的心臟病及心臟傳導系統(tǒng)存在足以解釋致死的病變?？蓪е骡赖膫鲗到y(tǒng)疾病包括出血、纖維化、脂肪浸潤、淀粉樣變性、炎癥、腫瘤等。正常人傳導系統(tǒng)40歲之后出現(xiàn)增齡性改變，如果數(shù)量超過增齡性變化，稱病理性纖維化。40歲左右出現(xiàn)的局部或廣泛性增多，數(shù)量超過增齡性改變，稱病理性脂肪浸潤。炎癥常由心內(nèi)膜炎、心外膜炎向下蔓延至傳導系統(tǒng)，可能是心肌炎的一部分，如果心臟傳導系統(tǒng)的病變比心臟炎癥病變嚴重時，可以認為猝死與傳導系統(tǒng)病變有關(guān)。急性炎癥以滲出為主，慢性病變以增生為主，可見纖維、脂肪組織增生。淀粉樣變性以竇房結(jié)最重，房室結(jié)、房室束和束支較輕。傳導系統(tǒng)出血常見于全身感染、全身出血性疾病，出血呈片狀伴炎性細胞浸潤及結(jié)束細胞變性。

在正常情況下房室結(jié)接受竇房結(jié)傳來的沖動并下傳給房室束。當房室結(jié)區(qū)挫傷出血時會影響房室結(jié)的電生理活動，從而引起不同程度的房室傳導阻滯甚至猝死。心臟挫傷一般多因鈍性暴力直接作用于心前區(qū)或背部，導致胸骨或脊柱沖擊性和/或?qū)_性撞擊心臟造成。房室結(jié)頭側(cè)房室結(jié)區(qū)富含脂肪組織，毛細血管豐富，組織疏松，一旦發(fā)生損傷，易引起大量出血。心臟房室結(jié)區(qū)挫傷致死診斷應(yīng)注意以下幾點：有明確的胸、背部外傷史，傷者在鈍性外傷后短時間內(nèi)死亡，一般不超過12小時，鑒定時需詳細了解案情，尤其是死亡經(jīng)過及接受過胸外按壓等搶救治療的經(jīng)過；全面的尸體解剖，尤其關(guān)注心臟傳導系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)房室結(jié)區(qū)存在可疑挫傷或出血灶，組織病理學檢查時除進行常規(guī)染色外，還應(yīng)進行特殊染色以確診；需與心臟其他?。?如心臟震蕩和心臟抑制死） 進行鑒別診斷。在心源性猝死中，特別是缺乏冠狀動脈及心肌、心外膜等病變時，需要檢查心臟傳導系統(tǒng)。必要時需要與異常心電圖結(jié)合。在法醫(yī)學檢驗中，尸檢發(fā)現(xiàn)足以能解釋猝死的傳導系統(tǒng)病變， 即使無心電圖資料也可作出傳導系統(tǒng)病變導致猝死的診斷。值得注意的是，當診斷傳導系統(tǒng)疾病時，需要符合以下條件：無暴力損傷或中毒致死，無心臟以外其他器官的致死病變，無明顯心臟病變，病變不足以致死或病變不如心臟傳導系統(tǒng)疾病嚴重，傳導系統(tǒng)疾病有足以致心律失常致死的病變，在數(shù)分鐘或小時內(nèi)死亡。在日常的法醫(yī)學檢案中，由于許多基層法醫(yī)對傳導系統(tǒng)的取材不熟練，或者對傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠了解，導致心臟傳導系統(tǒng)易在法醫(yī)學檢查中遺漏。作為一名法醫(yī)，首先要掌握心臟傳導系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)以及取材方法，必要時應(yīng)請相關(guān)心臟傳導系統(tǒng)專家會診。同時應(yīng)該注意傳導系統(tǒng)猝死是否存在誘因，如情緒激動、體力勞動等。關(guān)于傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變與生前心電圖異常的關(guān)系說法不一。有研究發(fā)現(xiàn)凡是生前心電圖異常的病例，心臟傳導系統(tǒng)的形態(tài)均有病變；但是也有研究否認這一觀點。未來需要大量的樣本對傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與生前異常心電圖的關(guān)系作進一步研究。

注釋：

Song Y， Yao Q， Zhu J， et al. Age-related variation in the interstitial tissues of the cardiac conduction system； and autopsy study of 230 Han Chinese. Forensic Science International， 1999， 104（2-3）.133-142.

宋一璇、祝家鎮(zhèn)、H.Laaksonen，等.改良的心臟傳導系統(tǒng)檢查法.中國法醫(yī)學雜志.1997（1）.31-33.