周平 張玉定 鄧燕 胡鈞濤 張濤 胡勝利 劉開軍 張宇強(qiáng) 王輝*(十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)神經(jīng)外科，湖北 十堰 44000; 谷城人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 谷城 44700)

回顧性分析40例創(chuàng)傷后腦梗塞

周平1張玉定2鄧燕1胡鈞濤1張濤1胡勝利1劉開軍1張宇強(qiáng)1王輝1*
(1十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)神經(jīng)外科，湖北 十堰 442000;2谷城人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 谷城 441700)

目的研究創(chuàng)傷后腦梗塞的影像學(xué)特點(diǎn)以及臨床特點(diǎn)，評估去骨瓣減壓術(shù)治療創(chuàng)傷后腦梗塞的效果。方法回顧性分析2010年1月到2013年8月40例創(chuàng)傷后腦梗塞病例，分析患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果創(chuàng)傷后腦梗塞患者總體死亡率為80%，入院時(shí)GCS評分是判斷預(yù)后的最有價(jià)值指標(biāo)，結(jié)果顯示GCS評分小于5分和高死亡率有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論對于沒有發(fā)展成為惡性創(chuàng)傷后腦梗塞的患者以及GCS高于5分患者，應(yīng)該考慮早期去骨瓣減壓以避免不可逆的腦梗塞發(fā)生。

顱腦損傷; 去骨瓣減壓; 腦梗塞

創(chuàng)傷后腦梗塞(posttraumatic cerebral infarction, PTCI)是顱腦損傷的一種并發(fā)癥，發(fā)病率在1.9%～10.4%，發(fā)生PTCI后患者即使采取積極的治療仍死亡率較高。惡性大腦中動脈腦梗死通常指繼發(fā)于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞，合并或不合并大腦前動脈或大腦后動脈閉塞所致的腦梗死，約占幕上性腦梗死的1%～10%。這種大面積腦梗死常常繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至腦疝，經(jīng)保守治療發(fā)病5 d內(nèi)的病死率高達(dá)53%～89%。由于極高的病死率，Hacke 等[1]稱這種腦梗塞為“惡性(malignant)”腦梗塞，并用惡性大腦中動脈梗死綜合征(malignant middle cerebral artery territory infarction syndrome，MMCI)來描述這種致死性的快速發(fā)展的腦梗死性水腫。位于大腦中動脈供血區(qū)域梗塞可導(dǎo)致致死性腦腫脹，預(yù)后很差，因?yàn)槠涠x能有效幫助判定預(yù)后，隨后被許多作者采用[2,3]。由于早期辨別可能發(fā)生PTCI的患者是非常重要的，對于臨床和影像學(xué)檢查的分析可能有助于識別的PTCI，現(xiàn)對我們科室近年來PTCI病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，試圖總結(jié)指導(dǎo)PTCI治療。

對象與方法

一、一般資料

回顧分析本院2010年2月份到2013年8月份共100例重型顱腦損傷患者，40例患者(3.64%)發(fā)生PTCI，其中男性29例，女性11例，平均年齡44.95歲(6～80歲)，其中25例腦梗塞區(qū)域包含大腦中動脈供血區(qū)域，稱為惡性PTCI。29例患者由于交通事故導(dǎo)致顱腦損傷，10例患者為高處墜落傷，1例患者為毆擊傷。分析患者的年齡、事故發(fā)生時(shí)間，受傷原因，從受傷開始到CT發(fā)現(xiàn)PTCI的時(shí)間間隔，動靜脈血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及患者腋窩體溫，最初及隨后顱腦CT表現(xiàn)，CT掃描中中線移位情況；患者預(yù)后GOS評估：1級(死亡)，2級(持續(xù)植物生存狀態(tài))，3級(嚴(yán)重功能障礙)，4級(中等功能障礙)，5級(恢復(fù)良好)。

二、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)根據(jù)患者意識及反應(yīng)情況進(jìn)行GCS評分，26例患者為3～5分，12例患者為6～9分，2例患者超過10分。

三、影像學(xué)檢查

40名患者均進(jìn)行了顱腦CT檢查，分析CT影像學(xué)資料，觀察中線有無移位，顱內(nèi)血腫部位已經(jīng)腦梗塞部位，對于繼發(fā)于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞，合并或不合并大腦前動脈或大腦后動脈閉塞所致的腦梗死，由于梗塞面積大，容易形成惡性腦疝，并且可以導(dǎo)致致死性腦腫脹，預(yù)后極差，稱為惡性腦梗塞；其余血管閉塞(大腦前動脈，大腦后動脈分支等等)，導(dǎo)致的腦梗塞則稱為普通腦梗塞。

四、治療

所有患者注意保持氣道通暢，靜脈使用藥物保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)評估包括GCS評分，所有患者均使用20%甘露醇靜脈注射降低顱內(nèi)壓，患者入院時(shí)GCS評分3分以及雙側(cè)瞳孔散大者均未進(jìn)行手術(shù)治療。對于有腦疝征象以及顱腦CT提示顱內(nèi)高壓的患者均進(jìn)行手術(shù)治療。在PTCI同側(cè)行額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)，盡量去除顳骨鱗部保證中顱窩顱低顯露，星狀剪開硬腦膜并采用人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。術(shù)后患者使用丹參以及低分子右旋糖酐等改善腦供血治療。其中27例死亡，均為腦疝形成導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致；出院患者中8例植物生存狀態(tài)，2例偏癱，2例失語，1例完全康復(fù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

非惡性PTCI患者最常見的顱腦損傷為急性硬膜下血腫(圖1)，另外硬膜外血腫也較常見；分析良惡性PTCI一般臨床資料(表1)，良惡性PTCI患者性別構(gòu)成比不同(P<0.05)；對中線移位程度也進(jìn)行了分析，其中6名患者無中線移位，這是由于彌漫性腦腫脹或者雙側(cè)血腫導(dǎo)致；其余普通PTCI患者中線移位平均為(14.77±4.40)mm，惡性的為(15.13±2.67)mm，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對于受傷后出現(xiàn)腦梗死時(shí)間，惡性PTCI時(shí)間間隔為(34±20.78)h，普通PTCI為(18.87±18.33)h，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

圖1 硬膜下血腫患者術(shù)前后CT表現(xiàn)圖2 硬膜外血腫患者術(shù)前后CT表現(xiàn)

Fig 1 Performance of the CT of a subdural hematoma before and after operation Fig 2 Performance of the CT of a epidural hematoma before and after operation

A: Pre-operative computerized tomography showed an acute subdural hematoma (left arrow) with a midline shifting (right arrow); B: Post-operative computerized tomography showed a post-traumatic cerebral infarction on the right middle cerebral artery distribution (as the arrow showed).

A: Pre-operative computerized tomography showed an acute epidural hematoma (left arrow) with a midline shifting (right arrow); B: Computerized tomography 3 d later showed a post-traumatic cerebral infarction on the left posterior cerebral artery distribution (as the arrow showed).

表1 良惡性PTCI一般臨床資料比較(例數(shù), %)

Tab 1 Comparison of clinical data of malignent and nonmalignant PTCI (n, %)

GroupnSexmalefemaleMidlelineshift(mm)Durationbetweenaccidentwithinfarction(h)GCS≤55～10≥10GOS421 MalignentPTCI2523(20．7%)2(18．2%)15．13±2．6734±20．7817(68．00%)7(28．00%)1(4．00%)0(0．00%)1(4．00%)24(96．00%) Non?malignantPTC156(79．3%)9(81．8%)14．77±4．4018．87±18．339(60．00%)5(33．30%)1(6．70%)5(33．30%)7(46．70%)3(20．00%)

對患者入院時(shí)GCS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，普通PTCI和惡性PTCI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。GOS預(yù)后評分顯示27例患者死亡，8例患者植物生存狀態(tài)，4例患者中等功能障礙，死亡率為80%。所有惡性PTCI患者雖然經(jīng)過積極治療除一例植物生存外其余全部死亡。對于GCS評分大于5分的8名患者中，4名患者存活，14例GCS評分小于5分患者中，13例死亡。普通PTCI與惡性PTCI患者GOS預(yù)后評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

對入院患者GCS評分>5分及≤5分患者死亡率進(jìn)行比較(表2)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，入院時(shí)GCS評分>5患者死亡率較≤5分患者低。

分析患者動靜脈血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及患者腋窩體溫?cái)?shù)據(jù)(表3)，靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞數(shù)目，血小板數(shù)目以及血紅蛋白，動脈血?dú)夥治霭╬H值，動脈血氧分壓(PaO2)二氧化碳分壓(PaCO2)，數(shù)據(jù)顯示兩類PTCI患者白細(xì)胞數(shù)均升高，兩組病例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但是創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致白細(xì)胞升高，故這個(gè)數(shù)據(jù)不能作為PTCI的特異性改變。

表2 入院時(shí)GCS死亡率的比較(例數(shù), %)

Tab 2 Mortality according to GCS on admission (n, %)

GCS>5≤5P?value Mortality+6(42．86%)a21(80．77%)0．015 ?8(57．14%)5(19．23%)

aP<0.05,vsGCS≤5

對存活13例患者均進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間1～22個(gè)月，平均(9±5.36)個(gè)月，其中8例植物生存患者3例對周圍聲光刺激有反應(yīng)，1例出現(xiàn)墜積性肺炎再次入院治療無效后死亡，另外5例無明顯變化；2例失語患者語言功能部分恢復(fù)，2例偏癱患者功能無明顯改善，另外1名出院時(shí)完全康復(fù)患者目前僅述間斷頭痛。

GroupnVenousWBC(×109/L)Plt(×109/L)Hb(g/L)pHArterialPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Bodytemperature(℃) MalignantPTCI4016．04±1．88a195．28±76．56137．16±34．077．40±0．0892．1±8．7544．08±5．9238．02±0．95 Non?malignantPTCI4015．94±3．27186．73±75．22136．26±32．027．40±0．0792．2±9．7143．80±6．8037．81±0．81

aP<0.05,vsNon-malignant PTCI

討 論

PTCI可導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高甚至腦死亡，即使目前顱腦CT檢查方便快捷，患者死亡率仍然很高。Sato等通過CT檢查認(rèn)為發(fā)生小腦幕切跡疝患者中9%患者出現(xiàn)枕葉梗塞，PTCI患者中81%～88%是由腦組織的移動以及腦疝后小腦幕等的壓迫造成的[4]。在我們的研究當(dāng)中，枕葉腦梗塞最為常見，大腦鐮下疝可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)大腦前動脈以及其分支壓迫，從而導(dǎo)致中央旁回以及上額葉的腦梗塞，本組病例中大腦前動脈供血區(qū)域梗塞20例，其中6例為存在雙側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域梗塞，這6例患者均死亡。

大腦中動脈區(qū)域梗塞可導(dǎo)致嚴(yán)重占位效應(yīng)甚至形成腦疝，導(dǎo)致這種腦梗塞潛在誘發(fā)因素包括大腦中動脈的牽拉和扭曲、顱內(nèi)壓升高、以及腦血腫的直接壓迫作用。在本組病例當(dāng)中，所有大腦中動脈區(qū)域梗塞的患者均伴有其他部位的腦梗塞，另外，顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)以及腦疝導(dǎo)致穿支動脈的扭曲以及拉伸，例如豆紋動脈、腦干穿支動脈等可導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域腦梗塞；大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦梗塞可能是由于血腫的直接壓迫作用導(dǎo)致動脈供血或靜脈引流障礙導(dǎo)致；腦血管痙攣是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)腦梗塞的一個(gè)機(jī)制，由于本組病例中未行腦血管造影，故未能評估是否存在腦血管痙攣導(dǎo)致的腦梗塞；本組病例中，所有大腦中動脈供血區(qū)域梗塞的患者，雖然經(jīng)過手術(shù)積極治療，除1例植物生存外其余均死亡。創(chuàng)傷后腦梗塞導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦腫脹屬于繼發(fā)性腦損害，一般認(rèn)為繼發(fā)性腦損害比原發(fā)性腦損害更加嚴(yán)重，雖然繼發(fā)性腦損傷可以預(yù)防，早期的處理有可能預(yù)防創(chuàng)傷后腦梗塞的發(fā)生[5]，但是目前并未發(fā)現(xiàn)能預(yù)測創(chuàng)傷后腦梗塞發(fā)生的因素。有研究發(fā)現(xiàn)低GCS評分(3～5分)，低收縮壓、腦血管的鈍性損傷以及重組VIIa因子的使用，腦組織的移位，腦疝形成等和創(chuàng)傷后腦梗塞有關(guān)[3]。腦梗塞的面積越大，發(fā)展成致命性腦水腫可能性越大。中線的移位被通常認(rèn)為是嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致并意味著預(yù)后不佳[6,7]，Maas等認(rèn)為中線移位程度與預(yù)后相關(guān)[8]，本研究顯示25例惡性PTCI患者中線移位平均(15.13±2.67)mm，而15例PTCI中線平均移位(14.77±4.40)mm，兩者未見明顯差異；這可能提示PTCT與未發(fā)生創(chuàng)傷后腦梗塞的普通顱腦損傷不同。本研究中還發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)與PTCI相關(guān)，但這不具有特異性，因此預(yù)測PTCI的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查還需要進(jìn)一步研究。

很多研究表明去骨瓣減壓術(shù)能有效緩解重型顱腦損傷患者以及大面積腦梗塞患者預(yù)后[9,10]。顱骨骨瓣去除能有效的增加容積從而容納腫脹腦組織，從而快速緩解升高的顱內(nèi)壓[11]，因此對于創(chuàng)傷后腦梗塞患者，早期去骨瓣減壓術(shù)能有效減輕顱內(nèi)壓從而避免進(jìn)一步腦損傷[12]。有研究顯示去骨瓣減壓能使腦梗塞患者死亡率由80%下降到34%，如果及時(shí)手術(shù)的話可以降到16%[13,14]，對于頑固性顱內(nèi)高壓的患者，盡早進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)能有效改善患者預(yù)后。但是有部分腦腫脹患者經(jīng)過保守治療效果依然很好，因此早期判斷哪種類型PTCI需要盡早手術(shù)是很重要的，由于本組病例樣本含量較小，故暫時(shí)不能進(jìn)行相關(guān)性的判斷，對于GCS評分高于5分患者可考慮早期進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，而對于GCS評分小于5分患者是否進(jìn)行手術(shù)治療仍存在爭議。由于本組病例樣本含量較小并且存在異質(zhì)性，故本組研究結(jié)果有局限性，因此需要隨機(jī)大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，基于我們目前的研究結(jié)果，我們認(rèn)為對于GCS小于5分患者不推薦手術(shù)治療。

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Post-traumaticcerebralinfarction:aretrospectiveanalysisof40cases

ZHOUPing1,ZHANGYuding2,DENGYan1,HUJuntao1,ZHANGTao1,HUShengli1,LIUKaijun1,ZHANGYuqiang1,WANGHui1

1DepartmentofNeurosurgery,TaiheHospitalofShiyanCity,Shiyan442000;2DepartmentofNeurosurgery,GuchengPeople'sHospital,Gucheng441700, China

ObjectiveThe post-traumatic cerebral infarction imaging features and clinical characteristics are investigated, and the effect of decompressive craniectomy for post-traumatic cerebral infarction is evaluated.MethodsA total of 40 cases of traumatic cerebral infarction including clinical and imaging data were analyzed retrospectively from January 2010 to August 2013.ResultsThe overall mortality rate of post-traumatic cerebral infarction was 80%. GCS score at admission was the most valuable prognostic indicator. The results showed GCS score less than 5 presaged high mortality rates (P<0.05).ConclusionFor those who does not develop into malignant post-traumatic cerebral infarction and those with GCS more than 5, early decompressive craniectomy should be considered in order to avoid the irreversible cerebral infarction.

Craniocerebral injury; Decompressive craniectomy; Cerebral infarction

1671-2897(2016)15-124-04

·腦血管疾病研究·

R 651.16; R 743.33

A

周平，主治醫(yī)師，E-mail: 273419206@qq.com

*通訊作者： 王輝，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail: sunny6910@163.com

2014-06-18；

2015-12-12)