陳尚軍 王海燕 左毅* 韋鵬方 (陜西省核工業(yè)5醫(yī)院: 神經(jīng)外科; 麻醉科; 陜西省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 7000)

尿激酶雙向注入對SVH術(shù)后腦脊液中細(xì)胞因子影響研究

陳尚軍1王海燕2左毅1*韋鵬方3
(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2麻醉科;3陜西省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

目的分析重癥腦室出血術(shù)后采用雙向注入尿激酶對其腦脊液中細(xì)胞因子的影響，從而為大劑量尿激酶治療腦室出血，減少繼發(fā)神經(jīng)損害提供依據(jù)。方法①67例腦室出血患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組：腦室外引流術(shù)后側(cè)腦室注入尿激酶+腰大池引流術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶；對照組：腦室外引流術(shù)后側(cè)腦室注入尿激酶+腰大池引流術(shù)。②兩組分別術(shù)后0.5 h、24 h、72 h、5 d、7 d從側(cè)腦室引流管抽取引流腦脊液，拔除側(cè)腦室引流管后，行腰大池引流術(shù)，第5天、第7天、第10天、第14天、第26天，經(jīng)腰大池引流管抽取腦脊液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測腦脊液中腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、不規(guī)則趨化因子Fractalkine(FKN)。結(jié)果治療組腦脊液中細(xì)胞因子含量較對照組明顯降低，且持續(xù)時(shí)間縮短。結(jié)論重癥腦室出血雙向注入尿激酶較單向注入可抑制和對抗腦脊液中細(xì)胞因子含量，減少繼發(fā)神經(jīng)功能損害，保護(hù)腦組織提高患者生存率，減少致殘率。

重癥腦室出血; 尿激酶; 腦室引流術(shù); 腰大池置管

重癥腦室出血(severe ventriventicular hemorrhage, SVH )，死亡率及致殘率高。如何降低死亡率和致殘率？最近熱門研究腦出血后產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，繼發(fā)神經(jīng)損害是主要因素，那么腦室出血(intraventricular hemorrhage, IVH)后，大劑量尿激酶對細(xì)胞因子影響的規(guī)律如何，大劑量尿激酶是否有減輕繼發(fā)神經(jīng)損害的作用？目前該方面文章還未見報(bào)道。我院從2013年至今采用大劑量UK雙向注入，治療SVH。并觀察其腦脊液中腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、不規(guī)則趨化因子(fractalkine, FKN)含量，為大劑量尿激酶治療SVH，減少繼發(fā)性神經(jīng)損害提供了一定的理論依據(jù)。

對象與方法

一、一般資料

該研究67例患者，均經(jīng)病史及頭顱CT證實(shí)為自發(fā)性單純IVH。GCS評分在3～8分之間，其中男44例，女23例，年齡38～82歲，平均(60.16±9.23)歲。按照Graeb，IVH分級標(biāo)準(zhǔn)，評分7～10分之間，均為SVH。

二、臨床表現(xiàn)

67例患者治療組34例，GCS評分3分4例，4分8例，5分11例，6分7例，7分2例，8分2例。淺昏迷 4例，中度昏迷 19例，深昏迷11例。對照組33例，GCS評分3分5例，4分7例，5分10例，6分6例，7分3例，8分2例。淺昏迷5例，中度昏迷17例，深昏迷11例。據(jù)Graeb分級標(biāo)準(zhǔn)評分，其中治療組10分7例，9分8例，8分9例，7分10例。對照組10分8例，9分6例，8 分10例，7分9例。

三、分組

67例患者經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、患者家屬自行同意的情況下按年齡、出血量、Graeb評分，采用分層隨機(jī)化，分為治療組與對照組。治療組：腦室外引流(extraventricular drainage, EVD)術(shù)后側(cè)腦室注入尿激酶+腰大池引流術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶。對照組：腦室外引流術(shù)后側(cè)腦室注入尿激酶+腰大池引流術(shù)；兩組患者的性別、年齡、病情及腦室出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

四、影像學(xué)檢查

兩組患者經(jīng)頭顱CT證實(shí)為SVH，出血量經(jīng)CT機(jī)自帶軟件(Philips Extended Brilliance Workplace V4.5)計(jì)算，治療組出血量22～43 ml，平均(37±2.29)ml。雙側(cè)腦室及第三、四腦室鑄型21例，一側(cè)腦室及第三、四腦室鑄型13例。對照組出血量20～42 ml，平均(37±2.14)ml。雙側(cè)腦室及三、四腦室鑄型19例，一側(cè)腦室及三、四腦室鑄型14例。兩組出血量無顯著差異。

五、治療方法

1.兩組患者均行EVD術(shù)。術(shù)后向側(cè)腦室引流管注入U(xiǎn)K 10萬U，接引流袋并夾閉引流管2 h后，繼續(xù)開放引流。持續(xù)沖洗2～6 d。常規(guī)動態(tài)復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測凝血系列。待第三、四腦室內(nèi)血腫減少，腦室內(nèi)腦脊液循環(huán)通路通暢后，先試驗(yàn)夾閉引流管1 d，觀察患者無明顯高顱壓癥狀，拔除側(cè)腦室引流管。即可請麻醉科施行腰大池置管引流，持續(xù)引流腦脊液。治療組：從腰大池引流管每日生理鹽水5 ml加UK 5萬U注入，對照組：單純采用腰大池置管引流腦脊液。②兩組分別術(shù)后0.5 h、24 h、72 h、5 d、7 d從側(cè)腦室引流管抽取引流腦脊液，拔除側(cè)腦室引流管后，行腰大池引流術(shù)，第5 天、第7天、第10天、第14天、第26天，經(jīng)腰大池引流管抽取腦脊液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測腦脊液中TNF-α、IL-6、FKN因子。

六、判斷標(biāo)準(zhǔn)

CT顯示側(cè)腦室及第三、四腦室內(nèi)無血腫殘留，腦脊液循環(huán)通暢，或腦脊液引流清亮，顱內(nèi)壓正常，腦脊液常規(guī)檢查正常后，可拔除腰大池引流管[1]。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

67例患者中治療組腦脊液中TNF-a和IL-6、FKN水平顯著低于對照組(P<0.05，表 1～3)。腦出血患者腦脊液中TNF-a、IL-6、FKN，從發(fā)病時(shí)，開始上升， 均在腦出血后72 h達(dá)最高值，以后隨時(shí)間推移逐漸降低。經(jīng)大劑量尿激酶注入后，對照組腦脊液中TNF-a、IL-6、FKN值均低于對照組，且較對照組下降趨勢明顯，說明大劑量尿激酶雙向注入可顯著降低SVH患者腦脊液中細(xì)胞因子。所有患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，經(jīng)腦血管造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤9例，未見異常58例。根據(jù)日常生活活動能力(activities of daily, ADL)分級預(yù)后評價(jià)(表4)。治療組0～60分3例，占8.8%；65～75分6例，占17.6%；80～90分11例，占32.4%；95～100分14例，占41.2%；對照組0～60分9例，占27.3%；65～75分8例，占24.2%；80～90分9例，占27.3%；95～100分7例，占21.2%。兩組日常生活活動能力評分，采用χ2檢驗(yàn)，χ2=16.27，P<0.05，治療組日常生活能力預(yù)后好于對照組。兩組綜合比較，并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于對照組。

Groupn0．5h24h72h7d10d14d Treatment3468．26±14．1089．39±18．36a136．29±24．15a86．37±15．31a49．28±18．30a21．42±21．38a Control3370．23±31．21185．19±27．46257．41±29．37168．50±37．16117．29±27．2450．36±11．27

aP<0.05,vscontrol group.

Groupn0．5h24h72h7d10d14d Treatment3468．29±11．1881．32±22．05a97．24±17．14a77．29±24．34a38．58±21．23a20．17±14．06a Control3364．31±23．0790．21±18．10139．41±27．0999．28±17．3270．10±37．4346．27±15．27

aP<0.05,vscontrol group

Groupn0．5h24h72h7d10d14d Treatment34214．17±11．25371．27±12．18a453．19±11．42a329．18±0．97a216．45±14．30a91．26±13．27a Control33209．21±13．46439．32±15．26684．34±36．27486．34±11．33331．24±21．28211．15±23．10

aP<0.05,vscontrol group

表4 兩組日常生活活動能力ADL分級預(yù)后(例數(shù), %)

Tab 4 ADL of two groups (n, %)

GroupnValidInvalidTotal Treatment3429(85．3)a5(14．7)a34 Control3321(63．7)12(36．3)34

aP<0.05,vscontrol group.

討 論

SVH指非外傷因素導(dǎo)致腦室內(nèi)脈絡(luò)叢和室管膜下動脈破裂出血，少數(shù)由丘腦出血破入腦室系統(tǒng)。其致殘率，死亡率均極高。病情重、進(jìn)展快，如不及時(shí)有效引流，因第三、四腦室血凝塊阻礙腦干血液循環(huán)[2]，腦干受壓和顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間過長，將導(dǎo)致腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)的不可逆損傷。最近關(guān)于腦出血后細(xì)胞因子研究較為熱門。那么IVH后，大劑量尿激酶對細(xì)胞因子影響的規(guī)律如何？鮮見該方面報(bào)道。通過我們研究發(fā)現(xiàn)：SVH后，患者腦室系統(tǒng)由于血凝塊堵塞，腦脊液循環(huán)受阻，腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，腦室周圍腦組織受壓，同時(shí)局部血管痙攣，腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫。腦組織損傷、壞死所產(chǎn)生的大量抗原刺激免疫系統(tǒng)，引發(fā)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)激活單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，使血腫液血液中 IL-1、IL-6 及 TNF-α等細(xì)胞因子含量升高[3]。同時(shí)缺氧刺激使大量FKN從變性的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞游離出來[4]，加重腦水腫，繼發(fā)神經(jīng)功能損害，這是造成高死亡率及致殘率的重要原因之一。故減少血塊的質(zhì)量效應(yīng)及隨后的炎癥反應(yīng)對腦橋中腦等重要部位的影響是IVH的治療目標(biāo)[5]。因此IVH除血腫直徑破壞外，局部和全身炎癥反應(yīng)是繼發(fā)神經(jīng)損害的主要組成部分[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，這些細(xì)胞因子隨著病情的進(jìn)展及時(shí)間的推移，發(fā)生規(guī)律變化。其中腦脊液中細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、FKN含量變化有一定的規(guī)律性。腦室出血后患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)激活了體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),激發(fā)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生TNF-a[7]，再通過細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子，如IL-1 和 IL-6等產(chǎn)生加重腦損傷。TNF-α為 TNF的一種，在腦組織中高表達(dá)具有神經(jīng)毒性，是關(guān)鍵的前炎性神經(jīng)免疫介質(zhì)，可加速神經(jīng)細(xì)胞的死亡[8]。過量的TNF-α可引起患者免疫病理損傷，同時(shí)還可導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂。FKN是CX3C趨化因子亞家族的唯一成員，在生理狀態(tài)下僅存于大腦?？杉涌煅仔砸蜃訚B出，促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生。抑制或?qū)笷KN表達(dá)和活性可保護(hù)腦缺血引起的損傷[9]。能明顯減輕腦缺血后損傷和炎癥反應(yīng)[10]。IL-6主要由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生，在腦出血后可應(yīng)激性升高，參與繼發(fā)神經(jīng)損害的重要過程，刺激前列腺素、血小板活化因子和一氧化氮合酶的生成，加速血管內(nèi)皮損傷和炎性反應(yīng)過程，加重腦缺血損傷[11]。因此,下調(diào)TNF-α、IL-6、FKN水平對保護(hù)神經(jīng)元有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中TNF-a值高于IL-6值，且FKN值最高。經(jīng)腰大池常規(guī)引流后腦脊液中TNF-a、IL-6、FKN等因子下降趨勢明顯，呈緩慢上升迅速下降規(guī)律，這可能和腰大池持續(xù)引流，大量血性腦脊液被迅速引流有關(guān)。通過表1發(fā)現(xiàn)，SVH后，腦脊液中炎性細(xì)胞因子TNF-α，在術(shù)后30 min腦脊液中就能檢測到，隨著時(shí)間延長呈逐漸升高趨勢，第3天升高最為明顯，達(dá)到(136.29±24.15)pg/ml。而細(xì)胞因子IL-6有著同樣的規(guī)律。兩者均在第3天達(dá)高峰，對照組升高要略早于治療組，以后逐漸下降，對照組的下降慢于治療組，兩者在第7天時(shí)腦脊液中含量仍然很高。14 d后兩者差距進(jìn)一步縮小。說明高濃度IL-6參與神經(jīng)損傷生理過程[12]。FKN因子也有以上規(guī)律，3 d時(shí)最高達(dá)到(453.19±11.42)pg/ml。病情越重，上述因子含量越高。通過向側(cè)腦室引流管內(nèi)注入尿激酶后，上述因子含量較對照組下降加快，同時(shí)向腰大池注入尿激酶后腦脊液中上述細(xì)胞因子含量亦呈下降趨勢?？傮w規(guī)律仍然是出血后第3天腦脊液中含量最高，以后逐漸下降，7 d時(shí)腦脊液中含量仍較高。與(對照組)沒有注入尿激酶時(shí)腦脊液中細(xì)胞因子變化規(guī)律一致，但細(xì)胞因子含量明顯降低，說明注入大劑量尿激酶后，細(xì)胞因子含量降低，繼發(fā)神經(jīng)損害程度降低?；颊哌z留神經(jīng)功能缺損減少。通過患者后期ADL評分(表4)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

Torres等[13]在中重度腦室出血的治療研究中發(fā)現(xiàn)：大劑量UK治療能加速清除腦室血腫，且未發(fā)生再出血現(xiàn)象。大劑量：8～10萬U的UK注入局部,結(jié)果沒有影響全身的凝血機(jī)制，也沒有造成再出血[14]。同時(shí)本研究兩組共發(fā)現(xiàn)動脈瘤9例，通過IVH治療，未再出血，這和Litrico等[15]研究結(jié)果一致。故目前腦室內(nèi)纖維蛋白溶解 ( intraventricular fibrinolysis, IVF) 對IVH治療是安全有效的[16]。通過對比我們發(fā)現(xiàn)及時(shí)行腦室外引流可減輕腦組織及腦干的繼發(fā)性神經(jīng)損害，降低死亡率。傳統(tǒng)注入U(xiǎn)K為0.5～2萬U，更大劑量擔(dān)心再次出血。通過對照觀察發(fā)現(xiàn)，大劑量：8～10萬U的UK注入局部,結(jié)果沒有影響全身的凝血機(jī)制，也沒有造成再出血[17]。本組67例無一例再出血，手術(shù)前、手術(shù)后凝血機(jī)制檢查無明顯變化。

總之，采用大劑量尿激酶“會師式”雙向注入治療SVH，雙管齊下，能快速溶解血腫，減輕局部腦組織缺血水腫，抑制和對抗TNF-α、IL-6、FKN因子釋放，減輕繼發(fā)神經(jīng)功能損害保護(hù)腦組織?？s短置管時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低死亡率，提高生存率。給大劑量尿激酶治療SVH找到一定的理論依據(jù)。但I(xiàn)VH的治療對神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[15]，需要我們繼續(xù)努力。

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Effectofbidirectionalurokinaseinjectiononcytokinesincerebrospinalfluidaftersevereventriventicularhemorrhage

CHENShangjun1,WANGHaiyan2,ZUOYi1,WEIPengfang3

1DepartmentofNeurosurgery;2DepartmentofAnesthesia,NuclearIndustry215HospitalofShaanxiProvince;3DepartmentofNeurosurgery,GraduateStudentofShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712000, China

ObjectiveThe effect of high-dose urokinase (UK) injection to bilateral ventricles on the cytokines in cerebrospinal fluid was analyzed after severe ventricular hemorrhage to provide the guidelines for high-dose UK injection for the treatment of ventricular hemorrhage, so as to reduce the secondary neuronal damage.MethodsA total of 67 cases of ventricular hemorrhage were divided into treatment group and control group randomly. Patients in treatment group were injected UK by lateral ventricular puncture combined bilateral ventricular drainage, while those of the control group were just injected UK from the lateral ventricle drainage. CSF of two groups was collected at 0.5 h, 24 h, 72 h, 5 d, 7 d by the lateral ventricle drainage tube. After removing the lateral ventricle drainage pipe, CSF was collected at 5 d, 7 d, 10 d, 14 d, and 26 d. TNF-α, IL-6, and FKN in CSF were analyzed by double antibody sandwich enzyme-linked immunoassay detection.ResultsThe cytokines of treatment group were significantly reduced and the damage period was shorter in treatment group than that of the control group.ConclusionBidirectional UK injection can inhibit and reduce the cytokines in CSF, so as to alleviate the neuronal damage, improve the survival rate and reduce the disability.

Severe ventriventicular hemorrhage; Urokinase injection; Ventricular puncture; External ventricular drainage

1671-2897(2016)15-136-04

·論著·

R 651

A

陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(2015SF006)

陳尚軍，副主任醫(yī)師，E-mail: chenshangjun3@163.com

*通訊作者： 左毅，主任醫(yī)師，E-mail: zuoyi050@yahoo.com.cn

2015-10-15；

2015-12-25)