分級(jí)診療政策中對(duì)病人擇醫(yī)行為影響因素的理論分析

左紹美 萬(wàn)志紅 易思岑

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

分級(jí)診療政策中對(duì)病人擇醫(yī)行為影響因素的理論分析

左紹美 萬(wàn)志紅 易思岑

(云南大學(xué)公共管理學(xué)院 云南 昆明 650000)

1 分級(jí)診療

1.1 概念

分級(jí)診療制度，就是要按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。目標(biāo)構(gòu)建一個(gè)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

1.2 分級(jí)診療政策產(chǎn)生的背景

政策的產(chǎn)生是由現(xiàn)實(shí)需求推動(dòng)的，我國(guó)長(zhǎng)期存在著“看病難、看病貴”，大醫(yī)院人滿為患，一號(hào)難求，基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象。人們一有病大病小病都往大醫(yī)院看病也導(dǎo)致了大醫(yī)院人才資源等緊張和過(guò)渡使用，而基層的醫(yī)療資源卻存在擺而不用，造成了浪費(fèi)。最終導(dǎo)致好的醫(yī)療資源都集中在大醫(yī)院里，往大醫(yī)院的病人越來(lái)越多，看病難看病貴的問(wèn)題又進(jìn)一步加劇。針對(duì)這個(gè)難題，2013年，黨的十八屆三中全會(huì)決定指出：完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2014年政府報(bào)告指出：健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。由此我國(guó)在各省展開(kāi)了分級(jí)診療的探討和試點(diǎn)，慢慢鋪開(kāi)分級(jí)診療制度。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展也為分級(jí)診療提供了必要的條件和可能性。

1.3 分級(jí)診療的具體實(shí)施方法

我國(guó)各省開(kāi)展分級(jí)診療的具體辦法各有不同。但各省具體實(shí)施的方法一般包括：1、確定分級(jí)診療的科目(病種)；2、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序；3、完善分級(jí)診療的報(bào)銷政策；4、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度；5、加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行違規(guī)處罰制度。概括起來(lái)分級(jí)診療的大概程序就是先確定好各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的科目，病人先在基層首診，能在基層醫(yī)院治療就在基層醫(yī)院治療，根據(jù)病種和病情需要轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)院通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道將病人轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院，一旦病人進(jìn)入康復(fù)和恢復(fù)階段，醫(yī)院再通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道把病人轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)最有效率的使用醫(yī)療資源，配合相關(guān)的報(bào)銷政策來(lái)緩解看病難和看病貴的難題。

1.4 分級(jí)診療政策實(shí)施存在的困境(病人擇醫(yī)方面)

但我國(guó)分級(jí)診療政策從2013年開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施起，各省取得的效果并不明顯，看病難看病貴，大醫(yī)院擁擠不堪，基層醫(yī)院冷冷清清的現(xiàn)象依然存在。這其中除了政策的保障機(jī)制不健全以外，關(guān)鍵還在于分級(jí)診療政策的主體病人對(duì)于政策以外的其他因素的考慮。第一，病人一旦生病，有了生命的威脅感，會(huì)不顧一切爭(zhēng)取最好的醫(yī)療服務(wù)。所以即使有分級(jí)診療的渠道，病人和家屬也不會(huì)冒險(xiǎn)。第二，人是理性的人，在有生命威脅的存在時(shí)，會(huì)根據(jù)既有的信息作出對(duì)自己最有利的選擇，大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施最好，醫(yī)療技術(shù)最好，醫(yī)生最好，出于理性選擇，當(dāng)然也會(huì)選擇大醫(yī)院，即使有分級(jí)診療政策也會(huì)主動(dòng)選擇大醫(yī)院。第三，在一般情況下，病人和醫(yī)院醫(yī)生等信息都是不對(duì)稱的，即便基層醫(yī)院可以治療相關(guān)疾病，但病人對(duì)此事毫不知情，只能憑著猜測(cè)，所以一旦有生命的威脅，病人和家屬都不會(huì)愿意去冒險(xiǎn)。因此，出于對(duì)生命價(jià)值的考慮，在理性人和信息不對(duì)稱的作用下，病人往往會(huì)不自覺(jué)的選擇大醫(yī)院，從而導(dǎo)致分級(jí)診療政策在實(shí)施過(guò)程中效果不不盡人意。

2 理論分析對(duì)病人擇醫(yī)行為的影響因素

2.1 生命價(jià)值角度的分析

2.1.1 生命價(jià)值的探討

關(guān)于生命價(jià)值的討論有很多經(jīng)典的案例，其中有兩個(gè)分別是：1、你正在開(kāi)著一列火車在你的軌道上行駛，突然在你行駛的軌道上有五個(gè)小孩正在軌道上開(kāi)心的玩耍，就算你立馬剎車，也已經(jīng)來(lái)不及了，她們必死無(wú)疑。而你發(fā)現(xiàn)軌道旁邊有另一條軌道，但那條軌道上玩耍著一個(gè)小孩，如果你走到側(cè)軌上你就可以避免五個(gè)小孩的犧牲但另外那個(gè)小孩她又必死無(wú)疑，但她本來(lái)不是在正軌上玩耍的小孩，她不應(yīng)該犧牲。這時(shí)如果你是列車司機(jī)，你會(huì)怎么做？2、你是一名外科醫(yī)生，發(fā)生了一個(gè)嚴(yán)重的交通事故，五名嚴(yán)重的受傷者被送進(jìn)手術(shù)室，而且他們必須馬上要接受器官移植手術(shù)才可以存活，如果不馬上接受移植手術(shù)，他們就會(huì)死亡。而這時(shí)你旁邊剛好有個(gè)昏迷的病人，他很健康，如果用他的器官你可以馬上救活其他五個(gè)人。這時(shí)你會(huì)怎么做？這兩個(gè)案例都是五和一的選擇。讓我們陷入了對(duì)生命價(jià)值的深深思考中。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是：人的生命不能用貨幣來(lái)計(jì)量，生命是無(wú)價(jià)的，因?yàn)槿说纳挥幸淮?，從倫理道德上人們不可能?duì)人的生命進(jìn)行定價(jià)。

2.1.2 生命價(jià)值與擁擠的醫(yī)療和昂貴的費(fèi)用

既然生命的價(jià)值是無(wú)價(jià)的，特別是人的生命只有一次。那么在這種情況下，即便在病人尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，肯定會(huì)尋求最好的醫(yī)院和醫(yī)生，而對(duì)于尋求最好的醫(yī)院和醫(yī)生所付出的成本，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是無(wú)不足道的。大醫(yī)院擁擠的人群、不遠(yuǎn)萬(wàn)里來(lái)尋醫(yī)治療、好幾天就開(kāi)始排隊(duì)等號(hào)、幾分鐘的就診時(shí)間、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等等對(duì)病人來(lái)說(shuō)，如果與生命的價(jià)值相比較就是不值一提的，這也很好解釋了為什么即使大醫(yī)院擁擠不堪，大家一生病還是寧愿去大醫(yī)院擠也不愿在基層醫(yī)院治療。

2.1.3 生命價(jià)值與對(duì)地區(qū)醫(yī)療的信任

每個(gè)人的生命只有一次，沒(méi)有了就不能再重來(lái)了。你所有所擁有的一切都是基于你有生命。那么此種情況下，你愿意你拿你的生命冒險(xiǎn)去基層醫(yī)院接受治療。而且基于經(jīng)驗(yàn)，在基層醫(yī)療治療，把病情托嚴(yán)重的案例也不在少數(shù)。所以病人和家屬對(duì)地區(qū)醫(yī)院是不信任的，大多是出于對(duì)生命價(jià)值的考慮，所有當(dāng)病人和家屬在真正做出選擇時(shí)，肯定會(huì)寧愿付出更大的金錢和時(shí)間成本來(lái)保全自己的生命而不愿冒險(xiǎn)去基層醫(yī)院治療。

2.2 理性經(jīng)濟(jì)人角度分析

2.2.1 理性經(jīng)濟(jì)人的探討

與社會(huì)人假設(shè)不同，理性經(jīng)濟(jì)人認(rèn)為，人是理性的經(jīng)濟(jì)人，是精于計(jì)算的，會(huì)根據(jù)自己的利益最大化來(lái)作為行動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)，甚至不惜犧牲他人的利益。人們會(huì)根據(jù)自己所掌握的信息，做出最有利于自己的行動(dòng)，使自己的利益最大化。會(huì)做出“兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其大”的決策。在做決定的過(guò)程中不會(huì)受情感因素的影響，是在理性的條件下做出的決定。

2.2.2 理性經(jīng)濟(jì)人下病人的理性就醫(yī)行為

在理性經(jīng)濟(jì)人的驅(qū)使下，人們一旦生病，就會(huì)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)做出最有利于自己的判斷。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比大醫(yī)院擁有最好的醫(yī)療設(shè)備、最好的醫(yī)療服務(wù)、最好的醫(yī)療技術(shù)、有良好的康復(fù)環(huán)境等等，可信度更高，讓病人更加放心。所以只要是在理性思考下，只要有條件病人和家屬都會(huì)首選大醫(yī)院。因?yàn)檫@是經(jīng)過(guò)理性思考的結(jié)果，是最有利于自己的。

2.2.3 理性經(jīng)濟(jì)人病人對(duì)生命價(jià)值的收益所所付出成本的評(píng)估

人是理性的，能夠精確計(jì)算出自己所付出的成本和所得到的收益。當(dāng)人們?cè)跊Q定選擇哪家醫(yī)院進(jìn)行就診時(shí)，會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和自己對(duì)生命價(jià)值的判斷的選擇。生命是一切存在的基礎(chǔ)，對(duì)生命價(jià)值的考慮是：生命是無(wú)價(jià)的。那么所付出的成本是：高昂的醫(yī)療費(fèi)，距離成本，時(shí)間成本等。那么兩者相比，顯而易見(jiàn)，人們肯定會(huì)選擇去大醫(yī)院就診。

2.3 信息不對(duì)稱角度的分析

2.3.1 信息不對(duì)稱探討

在經(jīng)濟(jì)學(xué)中認(rèn)為在交易過(guò)程中，交易雙方的信息是不對(duì)稱的，由此會(huì)形成信息優(yōu)勢(shì)的一方和信息劣勢(shì)的一方。在信息不對(duì)稱的情況下，會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)和不優(yōu)配置。會(huì)導(dǎo)致決策的失誤，因?yàn)殡p方的信息是不對(duì)等的，很難根據(jù)對(duì)方的信息而做出自己的決定，最后做出的決策往往不是不足就是過(guò)多。

2.3.2 病人與地區(qū)醫(yī)院之間的信息不對(duì)稱

人們沒(méi)有非常值得信賴的渠道來(lái)獲得相關(guān)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息，即使有一些信息也是通過(guò)一些非正式渠道獲得的，而且獲得的也并非全都是客觀正確的，有可能被擴(kuò)大或扭曲。所以正常情況下，人們對(duì)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真正醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力并不是十分的了解。反而對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力有著比較充分的肯定和了解，是因?yàn)檫@些大醫(yī)院天生有著光環(huán)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療能力是有保障的，這種保障來(lái)自政策、地區(qū)等的授予。因此在這種情況下，人們會(huì)傾向于選擇自己掌握的信息多的一方。

2.3.3 病人與病情的信息不對(duì)稱

病人一般情況下都不知道自己的病情，只要疼痛厲害，人在正常情況下還會(huì)往更嚴(yán)重的方面想，病人不知道自己需要接受何種治療，何種醫(yī)療條件就可以治愈自己的疾病。在這種病人與自己的病情嚴(yán)重不對(duì)稱的情況下，人們肯定會(huì)不自覺(jué)的尋找最具醫(yī)療實(shí)力的醫(yī)院來(lái)治療。而相比大醫(yī)院那些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療實(shí)力上要差于大醫(yī)院，那么人們當(dāng)然要首先選擇大醫(yī)院。

3 病人擇醫(yī)行為的影響因素分析

經(jīng)過(guò)以上分析我們可以知道分級(jí)診療政策的主要對(duì)象病人，在進(jìn)行擇院時(shí)有自己的考慮和思考，而這些思考是理性和合理的。那么哪些因素會(huì)影響人們做出最后合理而理性的考慮的選擇呢。

3.1 醫(yī)院技術(shù)力量

醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力是影響病人擇院的重要因素。病人的首要愿望是得到最好的治療，治愈疾病。在這種愿望的驅(qū)使下，人們必將要選擇醫(yī)療技術(shù)最好的醫(yī)院。這是最本能和最明智的選擇。這也就是為什么人們一生病就往大醫(yī)院的原因。

3.2 醫(yī)院的醫(yī)資力量

擁有治療相關(guān)疾病的技術(shù)力量往往是不夠的，這只是第二步，最重要的首先要診斷出疾病，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備盡管很先進(jìn)，但在最初的診斷階段離不開(kāi)醫(yī)生的精確診斷。所以一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)資力量往往也決定著人們的擇醫(yī)行為。這樣的情況并不少見(jiàn)：人們對(duì)某個(gè)醫(yī)生慕名前來(lái)，即使這個(gè)的醫(yī)院的其他技術(shù)力量不強(qiáng)。有種酒香不怕巷子深的意味。

3.3 病人和醫(yī)院、醫(yī)生與病情的信息對(duì)稱程度

人們最初最后的擇醫(yī)行為往往是根據(jù)自己現(xiàn)有的信息來(lái)判斷如何使自己獲得最好的醫(yī)療服務(wù)的。那么那些人們所擁有的信息在很大程度上會(huì)決定人們的擇醫(yī)行為。信息包括對(duì)醫(yī)院的技術(shù)力量的信息、醫(yī)生診斷水平的信息、對(duì)自己病情的信息。如果人們對(duì)醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)生的診斷水平和自己的病情有一個(gè)很好的了解，那么人們就會(huì)產(chǎn)生信任，因?yàn)槿藗儗?duì)自己病情的治愈希望有一個(gè)明晰的預(yù)測(cè)。

3.4 生命價(jià)值觀的因素

這是個(gè)重要因素，我們身邊有不少這樣的例子，為了治療疾病不惜一切代價(jià)。這個(gè)因素往往也是最具內(nèi)動(dòng)力的因素。出于生命價(jià)值的考慮，人們往往會(huì)不惜一切代價(jià)往最好的醫(yī)院接受治療。這就導(dǎo)致了人們紛紛往大醫(yī)院而基層醫(yī)院門可羅雀。

4 基于病人擇醫(yī)行為研究，完善分級(jí)診療政策的建議

4.1 進(jìn)行廣泛宣傳，盡量改善雙方信息不對(duì)稱程度

通過(guò)學(xué)習(xí)教育、媒體宣傳等方法，深入群眾宣傳，改善人民群眾和醫(yī)院醫(yī)生信息不對(duì)稱情況。對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生水平進(jìn)行廣泛宣傳，宣傳要通過(guò)人們放心可信的渠道宣傳。改善人們對(duì)基層醫(yī)院的信息，人們就會(huì)自覺(jué)主動(dòng)的到基層醫(yī)院接受治療，因?yàn)槿藗儗?duì)醫(yī)院有信心。

4.2 加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著基礎(chǔ)設(shè)施不健全，醫(yī)療硬件軟件設(shè)備不完善等問(wèn)題，導(dǎo)致人們不愿意去基層醫(yī)院治療，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不放心。因此要想讓人們主動(dòng)到基層醫(yī)院接受首診或治療，必須首先要把基層醫(yī)院的硬件軟件水平提高上去。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體治療環(huán)境。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)

人們不愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因一個(gè)重要因素是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有或者很少有有資質(zhì)，讓人們信賴的醫(yī)生。很多人的一個(gè)擔(dān)心是“怕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有好大夫看病”，現(xiàn)實(shí)確實(shí)也是如此，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有能力有水平的醫(yī)生，甚至有些醫(yī)院一個(gè)醫(yī)生就是一個(gè)醫(yī)院的頂梁柱，大大小小的疾病全靠著他。要想讓人們到基層醫(yī)院去，必須配備讓人們放心信任的醫(yī)生，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生隊(duì)伍水平。

4.4 完善信息管理系統(tǒng)

分級(jí)診療政策主要是通過(guò)網(wǎng)上平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，只有及時(shí)通暢的轉(zhuǎn)診人們才會(huì)愿意通過(guò)這個(gè)渠道來(lái)接受治療。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)診緩慢，不及時(shí)，不通的情況。人們就會(huì)形成對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的不信任，對(duì)政策的繼續(xù)實(shí)施是非常不利的。因此要完善和健全相關(guān)的信息管理系統(tǒng)來(lái)保障分級(jí)診療政策的實(shí)施。

[1] 田軍章.以“互聯(lián)網(wǎng)+大眾醫(yī)療”為基礎(chǔ)的分級(jí)診療.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué).2016.

[2] 趙允伍、王 珩等. 醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性對(duì)分級(jí)診療的影響機(jī)制研究. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2016年5期.

[3] 張兵、俞海.醫(yī)保引導(dǎo)分級(jí)診療.中國(guó)社會(huì)保障2016年第5期.

[4] 常廣明、王永晨.研究型醫(yī)院落實(shí)分級(jí)診療核心作用的實(shí)踐與體會(huì).中華醫(yī)院管理雜志2O16年1月第32卷第1期.

[5] 蘇宇、郭丹丹等.新醫(yī)改下發(fā)揮基層中醫(yī)服務(wù)優(yōu)勢(shì)促進(jìn)分級(jí)診療制度構(gòu)建.中國(guó)醫(yī)藥管理第36卷第3期2016年3月.

[6] 周瑞、趙琨等.我國(guó)目前分級(jí)診療工作中的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10).

[7] 楊堅(jiān)、謝添等.我國(guó)各省分級(jí)診療政策分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第35卷第1期2016年1月.

[8] 沈曉初.上海市構(gòu)建分級(jí)診療制度的改革與探索.中國(guó)衛(wèi)生資源2016年1月第19卷第1期.

[9] 匡莉.全科醫(yī)療特征功能視角下分級(jí)診療的定義及制度層次.中國(guó)衛(wèi)生政策研究2016年1月第9卷第1期.

左紹美(1992.07-)，女，彝族，云南大理，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療改革。萬(wàn)志紅(1991.12-)，女，漢族，云南昆明，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。易思岑(1990.08-)，女，漢族，四川大竹，云南大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

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A

1672-5832(2016)08-0100-02