杜 佳

四川師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院 四川成都 610068

我國醫(yī)患矛盾的倫理分析

杜 佳

四川師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院 四川成都 610068

現(xiàn)階段，我國醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，這也是我國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期所衍生出來的獨(dú)特的醫(yī)患關(guān)系。針對(duì)這一獨(dú)特醫(yī)患關(guān)系，既需要從我國現(xiàn)有體制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式等方面入手，以解決導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系矛盾社會(huì)的深層次的根源性問題，還需要從倫理學(xué)角度對(duì)當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀變化和影響醫(yī)患關(guān)系的種種因素進(jìn)行倫理審問。探索醫(yī)患倫理的社會(huì)化重建，這需要全社會(huì)相互協(xié)調(diào)，它要求醫(yī)務(wù)人員立足于人的生命和尊嚴(yán)的原始基點(diǎn)，充分了解病人的心理特點(diǎn)，把病人的需求放在首位，并且對(duì)人的生命保持尊重和敬畏；更需要患者及其家屬的道德自愛，這要求患者充分理解醫(yī)生的工作，充分理解現(xiàn)行的醫(yī)療制度并且明晰醫(yī)學(xué)本是一門遺憾的科學(xué)，共同致力于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系；信任危機(jī)；醫(yī)療糾紛；倫理思考

近年來，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻發(fā)，醫(yī)療暴力已經(jīng)有演化成新的職業(yè)傷害的趨勢(shì)。這種惡性事件直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化，和我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。另一方面，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療體制也隨之變革，醫(yī)院由公共服務(wù)事業(yè)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂麨槟康牡摹捌髽I(yè)”。并且出現(xiàn)了一些“無良醫(yī)師”，亂開藥品以及收授紅包等不端行為已常見報(bào)端。所以，筆者認(rèn)為，良好的醫(yī)患關(guān)系重新建立，需要醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方共同努力，同時(shí)，也需要不斷完善的醫(yī)療體制的助力以及政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督。下面，筆者試著從醫(yī)患矛盾現(xiàn)狀和我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀以及社會(huì)根源三方面對(duì)我國的醫(yī)患矛盾問題加以闡述。

一、醫(yī)患矛盾的成因分析

當(dāng)前醫(yī)患矛盾惡性事件頻發(fā)，讓我們不得不著眼于這一現(xiàn)狀的分析與探究合理的解決路徑。由“醫(yī)患矛盾”概念背后折射出來的倫理問題即兩個(gè)主體之間利益交換的不平等。從患者角度出發(fā)，認(rèn)為交了錢就應(yīng)該把病治好。但是從醫(yī)生角度出發(fā)，醫(yī)生是“道德人”又是“經(jīng)濟(jì)人”，首先作為“經(jīng)濟(jì)人”醫(yī)療工作是其謀生、盈利的手段，其次，作為“道德人”救死扶傷是其職責(zé)，但是醫(yī)療工作本身具有特殊性，由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性和患者間個(gè)體差異，治療結(jié)果也存在不可預(yù)期性，所以醫(yī)療不能完全等同于一般的商品交換。“四川一醫(yī)生疑遭患者醫(yī)鬧八個(gè)月，自縊身亡?！薄肮枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)生的患者捅死一人、致傷三人事件”對(duì)于這類惡性事件，某網(wǎng)站設(shè)置“讀完這篇文章后，你的心情如何”的投票專欄，結(jié)果顯示；6161投票人次中竟然有4018人次選擇了高興，占了總投票人數(shù)的百分之六十五①。種種現(xiàn)狀表明，我國醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題。那么，也折射出“醫(yī)患矛盾”激化的原因：一是社會(huì)大環(huán)境的倫理狀況以及對(duì)此社會(huì)關(guān)系中“醫(yī)患關(guān)系”的可能性影響，這是產(chǎn)生“醫(yī)患矛盾”的社會(huì)動(dòng)因；二是作為“醫(yī)患關(guān)系”兩個(gè)主體對(duì)“醫(yī)生或醫(yī)院”與“病人或就診者”的關(guān)系的一般性看待；包括醫(yī)生和醫(yī)院兩者對(duì)自身，病人以及自身與病人關(guān)系的看待：處于什么樣的利害動(dòng)機(jī)及利害目的（倫理動(dòng)機(jī)和目的）；以及“病人或就診者”對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)系的看待；以上兩者是”醫(yī)患矛盾“產(chǎn)生的深層次原因。即利害交換的同一性問題，通俗講醫(yī)生和患者兩個(gè)主體在倫理利害關(guān)系認(rèn)知上是否一致的問題。下面，筆者從包括醫(yī)院在內(nèi)的三個(gè)方面對(duì)此加以闡述：

首先，從醫(yī)院方面看，“效率優(yōu)先”的價(jià)值取向改變了以往公益性質(zhì)的醫(yī)療體系。醫(yī)院本是神圣的地方，但是現(xiàn)在的逐利行為，演化成“看病難，看病貴”的社會(huì)現(xiàn)狀，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，醫(yī)院對(duì)廣大醫(yī)護(hù)人員缺乏相應(yīng)的人文教育和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)等等，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)良莠不齊，責(zé)任心不強(qiáng)等現(xiàn)象。再者，醫(yī)院內(nèi)部沒有設(shè)置合理的投訴渠道，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，沒有專管部門出面協(xié)調(diào)而是醫(yī)患直接沖突，不利于化解矛盾。

其次，是醫(yī)生的職業(yè)操守問題所引起的醫(yī)患矛盾緊張。醫(yī)務(wù)人員一方面是“道德人”，其次又是追求利益的“經(jīng)濟(jì)人”，不是超脫的“利他主義者”，醫(yī)生除了救死扶傷的職業(yè)道德外，還是各種利益目標(biāo)甚至是經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)的追求者。②現(xiàn)如今醫(yī)生工作壓力大，強(qiáng)度大與薪資不成正比等現(xiàn)狀對(duì)又作為經(jīng)濟(jì)人角色的醫(yī)生這一職業(yè)提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。所以出現(xiàn)了一系列醫(yī)療內(nèi)幕，譬如，誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療、過度消費(fèi)、收取藥品回扣和向患者家屬索要紅包等。醫(yī)務(wù)人員的不端行為，在經(jīng)過媒體的發(fā)酵之后產(chǎn)生錯(cuò)誤的輿論導(dǎo)向，使大眾認(rèn)為醫(yī)院是以賺錢為目的的，懷疑醫(yī)生的職業(yè)操守。所以，作為醫(yī)者，堅(jiān)持以患者為本，堅(jiān)守職業(yè)操守是行醫(yī)救人的前提。

再次，是患者本身的問題。作為“醫(yī)患關(guān)系”中的另一重要角色的“患者”，要給與醫(yī)生充分的信任和理解，第一，患者對(duì)于醫(yī)生缺乏信任和理解，患者的理解是醫(yī)者工作的最強(qiáng)大動(dòng)力。第二，沒能認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)本身是一門遺憾的科學(xué)，畢竟人類對(duì)生命、對(duì)醫(yī)學(xué)、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)是有限的，患者以及患者家屬要理性對(duì)待醫(yī)療技術(shù)的時(shí)序性和局限性。第三，就是對(duì)醫(yī)生收紅包現(xiàn)象不滿造成發(fā)泄過度與仇視現(xiàn)象。此外，經(jīng)過媒體發(fā)酵的“醫(yī)鬧”事件，造成大眾對(duì)醫(yī)患關(guān)系的扭曲定位。最后，作為患者也要對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療知識(shí)有一定的了解。

二、我國的醫(yī)療體制現(xiàn)狀分析

首先，我國的醫(yī)保普及率低，包括城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率低和新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系普及率低。問題的根源在于政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼不足，通俗的講是政府負(fù)擔(dān)比例低、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高，造成困難家庭無力購買醫(yī)保。與西方國家醫(yī)療投入對(duì)比，諸如美國，醫(yī)療支出主要由政府和第三方保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，而自負(fù)率低在很大程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)。由第三方查結(jié)算并核驗(yàn)醫(yī)療過程是否符合規(guī)范。不符合規(guī)范的醫(yī)療行為保險(xiǎn)公司可以拒絕支付。這個(gè)規(guī)范化的醫(yī)療流程，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、第三方三者博弈妥協(xié)的產(chǎn)物，盡量讓三者利益都最大化。但是，看似合理的醫(yī)保制度還是存在著問題，比如，保險(xiǎn)普及程度比較低，基于這一現(xiàn)狀，美國醫(yī)療改革打算向那些無力負(fù)擔(dān)的人傾斜，那么意味著另外部分人需要多繳稅來彌補(bǔ)這部分支出，在一定程度上講是損害大多數(shù)人的利益來滿足小部分人，這樣做是否是公正的？邁克爾?桑德爾在《公正》一書中談到。“要看一個(gè)社會(huì)是否公正，就要看它如何分配我們所看重的物品——收入與財(cái)富、義務(wù)與權(quán)力、權(quán)力與機(jī)會(huì)等等”。③這種醫(yī)療制度上的傾斜就不能代表大多數(shù)人的利益了，所以，美國醫(yī)改舉步維艱。另一方面有能力購買醫(yī)保的“大多數(shù)人”，由于第三方支付，自己負(fù)擔(dān)那部分相對(duì)較少，且對(duì)于條件較好的家庭來說希望得到更系統(tǒng)的醫(yī)療和更好的服務(wù)，無形中會(huì)誘導(dǎo)患者的過度醫(yī)療。于是造成了資源的極大浪費(fèi)，政府要不斷的增加醫(yī)療投入。各個(gè)國家需找到適合本國國情的醫(yī)療投入比例，以期用最小的投入換取最長的預(yù)期壽命和最低的死亡率。一方面，政府要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，提倡全民醫(yī)保。另一方面，政府要負(fù)擔(dān)一部分基本醫(yī)療。同時(shí)，政府也要有專門的財(cái)政支出，補(bǔ)貼一部分窮人無力支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。這樣即使有了最大限度上的醫(yī)保，保障患者看得起病，并且適當(dāng)?shù)淖载?fù)比例又很好的遏制了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。所以，對(duì)于政府而言合理的醫(yī)療投入是時(shí)之必須，同時(shí)也需要合理的自付比例與之協(xié)調(diào)。

其次，我國醫(yī)療資源分配不均、服務(wù)質(zhì)量不一現(xiàn)象顯著、公益性減弱。比如醫(yī)療資源地域間分配的差異，中西部的醫(yī)療水平較之東部沿海地區(qū)顯得比較薄弱；農(nóng)村較之城市基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施不完善；大醫(yī)院的軟硬件設(shè)施比地方醫(yī)院水平更高等等。偏遠(yuǎn)地區(qū)老百姓尤其是西部山區(qū)，基本的醫(yī)療衛(wèi)生都很難得到保證，地方基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，醫(yī)療水平低，造成看病就醫(yī)往城市往大醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象。這不但會(huì)加劇看病難的現(xiàn)象而且會(huì)因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)等原因貽誤病情，隨之還會(huì)加劇城市醫(yī)院的接診壓力，造成醫(yī)療服務(wù)資源足。

三、試探究醫(yī)患矛盾的合理的解決路徑

改善醫(yī)患關(guān)系，需要政府針對(duì)醫(yī)療體制不斷深化改革，同時(shí)，也要推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員群體的自治與患者的倫理重建。首先，政府要不斷深化醫(yī)療體制改革，制定符合醫(yī)學(xué)倫理，符合醫(yī)療保健政策，以保護(hù)人民享有的正當(dāng)健康權(quán)益。比如說，“先治病，后繳費(fèi)”模式。從經(jīng)濟(jì)上緩解患者負(fù)擔(dān)且爭取了最佳的醫(yī)療時(shí)間，緩和了醫(yī)患矛盾。在許多方面，醫(yī)療保健政策深刻地影響著醫(yī)患關(guān)系，并且左右著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展與變化。調(diào)整醫(yī)患關(guān)系不能單單只從醫(yī)、患兩方面著手去尋求解決的方法，建立符合醫(yī)學(xué)倫理的醫(yī)療衛(wèi)生政策，深化改革才是問題的關(guān)鍵。④隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的變革，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，政府把權(quán)力讓渡給市場(chǎng)的同時(shí)也減少了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政補(bǔ)給。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本是具有相當(dāng)福利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)院為了生存和發(fā)展不得不追求經(jīng)濟(jì)效益。出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象。讓醫(yī)療體制市場(chǎng)化，其目的本是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過競爭提高服務(wù)水平降低價(jià)格門檻、以期提升醫(yī)者對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，一味的追逐經(jīng)濟(jì)效益，抬高藥價(jià)、過度醫(yī)療等現(xiàn)象頻繁發(fā)生。究其原因，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，受經(jīng)濟(jì)利益直接驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院的門診費(fèi)、住院費(fèi)在不斷升高，看病難看病貴的現(xiàn)象愈演愈烈，更有甚者，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，收受回扣，并借職務(wù)之便向患者兜售不必要的藥物或者高價(jià)藥物等等。綜合這些方面都需要政府從體制上進(jìn)行改變，制定相關(guān)法律來規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體系。從國家的層面要轉(zhuǎn)變政府職能，管辦分離，從以前的“操辦模式”轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢ǖ耐度氡壤蠊膭?lì)良性競爭，但是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場(chǎng)化絕不是指放松政府職能，任由其發(fā)展，畢竟市場(chǎng)不是萬能的，具有自發(fā)性的等缺陷，所以，政府還是要發(fā)揮好作用，且政府需承擔(dān)基本公共醫(yī)療以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中的不公平現(xiàn)象的發(fā)生。其次，政府要制定合理可行的患者“自負(fù)比例”和政府“負(fù)擔(dān)比例”。此外，建立獨(dú)立于醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)第三方的調(diào)解機(jī)制：調(diào)解的前提是遵循雙方同意的原則。最后是，政府要管理好媒體在“醫(yī)患矛盾”中的作用，媒體在很很大程度上起著輿論導(dǎo)向的作用，要確保報(bào)道的客觀與公正。

其次，加快醫(yī)院的管理革新。政府深化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革后加大了財(cái)政投入比例，但是醫(yī)院要將之對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的投入要用到點(diǎn)子上，引進(jìn)先進(jìn)的管理理念，提高服務(wù)效率，兼顧公平。院方加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德，職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)和考核，改善長期形成的逐利習(xí)慣，回復(fù)醫(yī)院的公益性質(zhì)，重塑“以患者為中心”的價(jià)值取向。醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，建立合理有效的對(duì)話機(jī)制，減少醫(yī)患的正面沖突。醫(yī)院作為緩解醫(yī)患矛盾的一個(gè)方面，起著很重要的作用，所以院方要明確責(zé)任，加快管理革新。

再次是提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德，醫(yī)療救助要堅(jiān)持以人為本。醫(yī)護(hù)人員要提高倫理道德意識(shí)。身為醫(yī)者，當(dāng)心懷仁德，澤被蒼生。醫(yī)療行為既是一個(gè)自主性的領(lǐng)域，也是一個(gè)受道德規(guī)范的領(lǐng)域，其中最基本的就是遵守職業(yè)道德。⑤醫(yī)生要在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮積極作用，醫(yī)者相對(duì)于患者來說處于主導(dǎo)地位，及時(shí)有效的溝通對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾非常必要。醫(yī)者父母心，面對(duì)患者要一視同仁，充分理解患者的病痛，尊重生命，才能在為患者服務(wù)過程中，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值和贏得社會(huì)的尊重。仁愛救人，是醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)準(zhǔn)則。⑥作為專業(yè)的醫(yī)療群體，醫(yī)務(wù)人員要深刻意識(shí)到醫(yī)患關(guān)系的信托本質(zhì)，堅(jiān)持病人利益的優(yōu)先性，堅(jiān)持以維護(hù)病人的合法權(quán)益為己任，堅(jiān)持以患者為中心。知情同意、自主、不傷害，最優(yōu)化，保護(hù)患者隱私，這是國際社會(huì)認(rèn)可的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最基本的原則。⑦醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高倫理道德意識(shí)，加強(qiáng)道德自律，在醫(yī)療活動(dòng)中樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

最后，就是從患者的角度出發(fā)?；颊咭o予醫(yī)者充分的信任，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為充滿信心，同時(shí)積極與醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生充分了解病情，積極配合診治，尊重醫(yī)務(wù)人員?；颊咭浞掷斫饬x務(wù)人員的工作，尊重他們的權(quán)益，給他們以信任。當(dāng)雙方在發(fā)生爭議和糾紛的時(shí)候，要合理控制情緒，不能付諸暴力，通過正常的途徑解決，比如說，付諸法律等等。作為患者要充分了解法律法規(guī)上規(guī)定自己享有的權(quán)利以及要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。最后，患者要正確對(duì)待有些失實(shí)的媒體報(bào)道，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向。

改革開放以來經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展需要包括醫(yī)療體制在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)的共同進(jìn)步。但是醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步。不管我們?cè)覆辉敢饷鎸?duì)，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為了不可回避的社會(huì)熱點(diǎn)問題。既然是社會(huì)問題，那就不是某一方單憑一己之力所能解決，而是醫(yī)患雙方以及全社會(huì)一道齊心協(xié)力，從根本上緩解，甚至杜絕醫(yī)患糾紛?？傊?，改善醫(yī)患關(guān)系，重建醫(yī)患間信任機(jī)制，必須堅(jiān)持以人為本的理念，提升人文關(guān)懷，需要多方共同努力，同時(shí)，也需要醫(yī)療倫理的重建。只有這樣才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

注釋

①桂玲智，趙永正，張樹冰，加強(qiáng)高校醫(yī)學(xué)生心理健康教育的路徑探析［J］，中外企業(yè)家，2012.

②張志、雷正元.重塑醫(yī)生職業(yè)道德挽救醫(yī)患信任危機(jī)［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2012，（2）.

③［美］邁克爾?桑德爾.公正-該如何做事好？［M］，朱慧玲譯，北京，中信出版社，2011.

④鄭大喜.醫(yī)療活動(dòng)中的逐利行為對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響及其倫理對(duì)策［J］，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué).

⑤鄭大喜，醫(yī)療活動(dòng)中的逐利行為對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響及其倫理對(duì)策［J］，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007

⑥鄭大喜.試論醫(yī)患關(guān)系的倫理屬性與醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007.

⑦杜書偉、鄭大喜.和諧醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)倫理基礎(chǔ)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008

杜佳 （1989.4-） ，性別：女，民族：漢，籍貫：河北，職務(wù)：研究生，學(xué)歷：碩士，單位：四川師范大學(xué)，研究方向：倫理學(xué)。

［1］莆醫(yī)傳奇.國外的醫(yī)患關(guān)系如何？國外的醫(yī)療制度和中國有哪些不同？2013

［2］衣玲，高德海，李勝.新形勢(shì)下的“醫(yī)患關(guān)系”的思考［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012.