梅照軍，李志范，單 明，程志勇，周 律，程宏偉

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成人視神經(jīng)管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)

梅照軍，李志范，單 明，程志勇，周 律，程宏偉

目的 通過(guò)對(duì)視神經(jīng)管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的研究，為經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 隨機(jī)選取10個(gè)外觀無(wú)異常的經(jīng)甲醛固定的成人尸頭及5個(gè)成人干顱骨標(biāo)本，在顯微鏡下進(jìn)行視神經(jīng)管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的觀察和測(cè)量。結(jié)果 ① 視神經(jīng)管顱口、中部及眶口的橫截面積分別為(19.22±4.58)、(18.26±4.33)、(21.08±3.96) mm2；視神經(jīng)管顱口與眉間及翼點(diǎn)的距離分別是(63.88±4.63)、(51.97±2.98)mm；② 前床突全長(zhǎng)為(9.52±0.38)mm，根寬為(11.45±0.67)mm。前床突氣化率為20%。前床突與顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切。③ 本組20側(cè)中12側(cè)可見鐮狀韌帶銳利的后緣壓迫視神經(jīng)；鐮狀韌帶、視神經(jīng)鞘膜、總腱環(huán)均比較堅(jiān)韌結(jié)實(shí)；這些膜性結(jié)構(gòu)與視神經(jīng)之間無(wú)明顯間隙。④ 本組有3側(cè)(15%)滑車神經(jīng)由于篩后動(dòng)脈的牽拉，致使其緊貼上直肌腱。⑤ 眼動(dòng)脈均在視神經(jīng)下方的硬膜鞘內(nèi)走行。結(jié)論 ① 視神經(jīng)管減壓應(yīng)全程切開；② 正確磨除前床突可減少腦神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷概率；③ 在視神經(jīng)上方縱行切開鐮狀韌帶、鞘膜，在近眶口處貼近內(nèi)側(cè)切開總腱環(huán)，可使管內(nèi)視神經(jīng)有效減壓，并可減少滑車神經(jīng)的損傷概率，避免眼動(dòng)脈損傷。

視神經(jīng)管；視神經(jīng)；視神經(jīng)管減壓術(shù)；應(yīng)用解剖

視神經(jīng)損傷是外傷性顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占顱腦損傷的0.3%～5.0%[1]。視神經(jīng)損傷大都發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)段[2]。視神經(jīng)管是眼眶與顱內(nèi)的溝通通道，視神經(jīng)、眼動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)走行其中，視神經(jīng)管的損傷?？衫奂斑@些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致視力障礙、失明等不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。當(dāng)前，外傷性視神經(jīng)損傷的治療尚存爭(zhēng)議，諸多學(xué)者[3-4]認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療，從而解除后續(xù)病理生理進(jìn)程。該研究就視神經(jīng)管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究，為臨床經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)提供解剖學(xué)參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 10個(gè)外觀無(wú)異常的經(jīng)甲醛固定的成人尸頭標(biāo)本及5個(gè)成人干顱骨標(biāo)本。尸頭標(biāo)本頸內(nèi)動(dòng)脈灌注紅色乳膠液。

1.2 器材 手術(shù)顯微鏡(德國(guó)Leica公司)；數(shù)碼相機(jī)(1400萬(wàn)像素，日本Canon公司)；國(guó)產(chǎn)手術(shù)磨鉆、游標(biāo)卡尺、量角器(精確到1°)、顯微手術(shù)器械、頭顱固定架等均由本研究室提供。

1.3 方法

1.3.1 尸頭標(biāo)本 沿眉弓上緣與枕骨粗隆上1 cm連線水平鋸開顱骨，切開硬膜去腦，觀察鐮狀韌帶形態(tài)。剝離頭皮顯露翼點(diǎn)，其與顱口緣最短直線距離作為翼點(diǎn)與顱口的距離，再以鼻根末端上方1 cm處骨質(zhì)作為眉間測(cè)量點(diǎn)，其到顱口緣的最短直線距離作為眉間到顱口的距離。去除篩頂板、蝶頂板及眶外上壁，觀察視神經(jīng)管形態(tài)并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。解剖前床突下方及后方的硬腦膜，觀察前床突與顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系。磨除管外側(cè)壁前床突及上壁，觀察眼動(dòng)脈及其與視神經(jīng)的走形關(guān)系并記錄數(shù)據(jù)。解剖眼眶區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 視神經(jīng)管的形態(tài)、走形及相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量 視神經(jīng)管位于眼眶內(nèi)側(cè)壁的后部，由四壁及兩口構(gòu)成。四壁：上壁由蝶骨小翼構(gòu)成，下壁為視柱，內(nèi)側(cè)壁為蝶竇和篩竇的外側(cè)壁，外側(cè)壁為前床突。兩口即顱口和眶口，顱口呈橫橢圓形，眶口呈豎橢圓形，管中部近似圓形。視神經(jīng)管的顱口、中部、眶口的橫徑分別為(6.41±0.72)、(4.95±0.63)、(4.56±0.41)mm。垂直徑分別為(3.79±0.75)、(4.77±0.86)、(5.65±0.57) mm。橫截面積分別為(19.22±4.58)、(18.26±4.33)、(21.08±3.96) mm3。其中橫截面積由橢圓面積公式S=πab(a 、b分別為1/2橫徑和1/2垂直徑)計(jì)算得出。

從顱口到眶口，視神經(jīng)管向外下方向走行，視神經(jīng)管中軸與顱正中矢狀面的夾角(36.30±3.27)°,與冠狀面的夾角(21.32±3.42)°。視神經(jīng)管顱口與眉間及翼點(diǎn)的距離分別是(63.88±4.63)、(51.97±2.98)mm。

2.2 硬膜結(jié)構(gòu)及眼眶區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu) 包繞視神經(jīng)的膜性結(jié)構(gòu)均比較堅(jiān)韌結(jié)實(shí)，且視神經(jīng)與這些膜性結(jié)構(gòu)之間無(wú)明確間隙。在視神經(jīng)管顱口上壁的后方，可見硬腦膜反折形成的鐮狀韌帶，見圖1。本組中12側(cè)可見鐮狀韌帶銳利的后緣壓迫視神經(jīng)，形成壓跡，深淺不一，余8側(cè)與視神經(jīng)緊密相貼。

圖1 視神經(jīng)管顱口區(qū)域暴露

1：視神經(jīng)；2：視交叉；3：頸內(nèi)動(dòng)脈；4：大腦中動(dòng)脈；5：大腦前動(dòng)脈； 6：鐮狀韌帶

在眶口處，反折、增厚的膜性結(jié)構(gòu)稱為總腱環(huán)；由視神經(jīng)鞘膜、眶骨膜、眼直肌腱及上斜肌鍵組成。支配眼球的各直肌及上斜肌均起源于總腱環(huán)，并被包繞于視神經(jīng)鞘膜與眶骨膜之間。去除上外側(cè)眶骨膜，分離脂肪組織后，可見滑車神經(jīng)在眶上裂處與總腱環(huán)外側(cè)粘連，然后于額神經(jīng)內(nèi)側(cè)，越過(guò)上直肌與上瞼提肌向前內(nèi)側(cè)行走，進(jìn)入上斜肌。在本組標(biāo)本中，有3側(cè)滑車神經(jīng)由于篩后動(dòng)脈的牽拉，致使其緊貼上直肌腱，見圖2。

2.3 前床突及其周圍的解剖 前床突是蝶骨小翼向內(nèi)后方延伸形成的骨性隆起，其構(gòu)成視神經(jīng)管的外側(cè)壁，四周除與骨質(zhì)相連外均被硬腦膜包繞，全長(zhǎng)為(9.52±0.38)mm，根寬為(11.45±0.67)mm。顱神經(jīng)與前床突關(guān)系密切，在前床突尖的下后方，從上往下分別為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)的眼支。在前床突中部和根部時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)緊貼著前床突。頸內(nèi)動(dòng)脈緊貼海綿竇的內(nèi)側(cè)壁向前上走形，至前床突的內(nèi)側(cè)又向上彎并穿出海綿竇而分支。本組標(biāo)本中前床突氣化率為20%，見圖3。

圖2 視神經(jīng)管眶口處及眼眶后部暴露(右側(cè))

1：視神經(jīng)；2：動(dòng)眼神經(jīng)；3：額神經(jīng)；4：滑車神經(jīng)；5：篩后動(dòng)脈；6：上直肌

圖3 視神經(jīng)管顱口及海綿竇區(qū)暴露

1：視神經(jīng)；2：頸內(nèi)動(dòng)脈；3：大腦前動(dòng)脈；4：大腦中動(dòng)脈；5：動(dòng)眼神經(jīng)；6：滑車神經(jīng)；7：外展神經(jīng)；8：三叉神經(jīng)眼支；9：氣化的前床突；10：總腱環(huán)

2.4 管內(nèi)眼動(dòng)脈與視神經(jīng)的關(guān)系 在本組標(biāo)本中，眼動(dòng)脈均起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，見圖4。在視神經(jīng)管顱口處，眼動(dòng)脈大多數(shù)位于視神經(jīng)內(nèi)下方，在管內(nèi)于視神經(jīng)下方的兩層硬膜內(nèi)向前外走行，繞過(guò)視神經(jīng)，至眶口時(shí)，大多數(shù)位于視神經(jīng)的外下方，見表1。

圖4 視神經(jīng)管內(nèi)眼動(dòng)脈暴露(右側(cè))

1：視神經(jīng)；2：頸內(nèi)動(dòng)脈；3：眼動(dòng)脈；4.動(dòng)眼神經(jīng)；5：滑車神經(jīng)；6：三叉神經(jīng)眼支

表1 視神經(jīng)管內(nèi)眼動(dòng)脈與視神經(jīng)的相對(duì)位置[n(%)]

3 討論

由于視神經(jīng)管周圍毗鄰重要的神經(jīng)和血管，視神經(jīng)管減壓術(shù)并發(fā)癥較常見[5]。本文對(duì)手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)式選擇進(jìn)行討論，以期減少并發(fā)癥。

3.1 視神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)的處理 Maniscalco et al[6]認(rèn)為眶口處視環(huán)是視神經(jīng)管的最狹窄部位，強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)管減壓必須切開視環(huán)。陶存山 等[7]通過(guò)解剖尸頭得出結(jié)論最狹窄部位在管中部，并指出在視神經(jīng)間接損傷的繼發(fā)傷害中，開放管中部可能最為重要。本研究結(jié)果得出視神經(jīng)管中部橫截面積最小，眶口部最大，但三者之間相差并不大。另外，視神經(jīng)損傷后出現(xiàn)進(jìn)行性血液循環(huán)障礙和組織水腫，可能會(huì)因?yàn)橐暽窠?jīng)管的空間限制而進(jìn)入這兩個(gè)因素的惡性循環(huán)，導(dǎo)致視神經(jīng)廣泛水腫、損傷。宋熙文 等[8]通過(guò)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)外傷性視神經(jīng)損傷患者視神經(jīng)水腫范圍較大，不單純集中在視神經(jīng)管某處。故對(duì)于外傷性視神經(jīng)損傷患者，術(shù)中視神經(jīng)管應(yīng)全程切開。

經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)磨除管上壁后，充分磨除前床突至視柱才能對(duì)視神經(jīng)及眼動(dòng)脈充分減壓[9]。若前床突磨除不夠，形成的骨窗不夠大，腫脹的視神經(jīng)易卡壓在骨窗緣，會(huì)使視神經(jīng)進(jìn)一步損傷。有報(bào)道[10]稱磨除前床突可能誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈和腦神經(jīng)。本研究中，前床突與腦神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系雖然密切，但始終有硬膜相隔。術(shù)者有嫻熟的顯微磨除技術(shù)和正確的磨除方法，充分磨除前床突是較安全的。術(shù)中先磨除前床突的中部，后向四周磨除，保留薄骨片于周圍硬膜上，然后將薄骨片與腦膜輕輕分離，這樣避免磨鉆對(duì)腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的直接傷害，切不可強(qiáng)行磨除頸內(nèi)動(dòng)脈毗鄰的皮質(zhì)骨，以免磨破頸內(nèi)動(dòng)脈引起大出血。

Basak et al[11]應(yīng)用CT技術(shù)研究110例患者，發(fā)現(xiàn)前床突氣化占14%。在本研究中，有4側(cè)(20%)前床突出現(xiàn)不同程度的氣化。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前床突有氣化時(shí)，應(yīng)避免鼻竇內(nèi)黏膜的破壞，術(shù)后及時(shí)修補(bǔ)顱底，防止腦脊液鼻漏發(fā)生。

3.2 視神經(jīng)管膜性結(jié)構(gòu)的處理 視神經(jīng)管顱口處可見堅(jiān)韌、緊張的鐮狀韌帶，頭部閉合傷時(shí)，其銳利的后緣易造成視神經(jīng)的損害，并束縛水腫的視神經(jīng)。在眶口處，反折，增厚的硬膜結(jié)構(gòu)形成總腱環(huán)。楊有雄 等[12]通過(guò)測(cè)量包繞視神經(jīng)的膜性結(jié)構(gòu)的厚度后指出：總腱環(huán)最厚，其對(duì)視神經(jīng)的膜性束縛作用最大。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，鐮狀韌帶、總腱環(huán)及兩者之間的視神經(jīng)鞘膜均比較堅(jiān)韌結(jié)實(shí)，且視神經(jīng)與這些膜性結(jié)構(gòu)之間無(wú)明顯間隙。故術(shù)中去除骨性結(jié)構(gòu)后，這些膜性結(jié)構(gòu)便都成了視神經(jīng)的重要束縛因素。所以，要充分減壓，同樣不能局限于某段膜性結(jié)構(gòu)，必須完全切開自鐮狀韌帶到總腱環(huán)的全程膜性結(jié)構(gòu)。

術(shù)中總腱環(huán)是否完全被切開有時(shí)很難判定，這是由于構(gòu)成總腱環(huán)的各眼球外肌肌腱的長(zhǎng)度不同，各肌腱之間融合的程度也不同，以至于總腱環(huán)并沒有確切的寬度，等切到肌層時(shí)才發(fā)現(xiàn)腱環(huán)已打開，此時(shí)可能由于過(guò)于深入眶內(nèi)，誤切了被篩后動(dòng)脈牽拉緊貼于上直肌腱的滑車神經(jīng)。根據(jù)本組結(jié)果，滑車神經(jīng)在眶內(nèi)是自腱環(huán)外側(cè)向前內(nèi)側(cè)走形；眼動(dòng)脈均在視神經(jīng)下方走形。所以，經(jīng)顱手術(shù)時(shí)，在視神經(jīng)上方切開鞘膜，近眶口處盡量向內(nèi)側(cè)偏移切開總腱環(huán)，可減少滑車神經(jīng)的損傷概率，也不會(huì)傷及眼動(dòng)脈。

3.3 視神經(jīng)減壓術(shù)式選擇 視神經(jīng)減壓術(shù)有經(jīng)顱、經(jīng)鼻內(nèi)鏡及經(jīng)鼻外篩蝶竇三種術(shù)式。經(jīng)鼻或經(jīng)鼻外蝶篩竇入路操作空間狹小，只能切除部分視神經(jīng)管，視神經(jīng)不能充分減壓，手術(shù)效果也就可能達(dá)不到預(yù)期的目的；同時(shí)易損傷視神經(jīng)下方的眼動(dòng)脈。相比而言，經(jīng)顱手術(shù)的優(yōu)越性表現(xiàn)在以下幾方面：① 手術(shù)操作空間大，操作方便。② 在術(shù)者直視下操作，從而減少視神經(jīng)和眼動(dòng)脈可能性。③ 減壓窗夠大，減壓充分。④ 可同時(shí)處理顱內(nèi)的損傷。

經(jīng)顱術(shù)式有翼點(diǎn)與額下兩種入路，本研究中，視神經(jīng)管顱口與眉間及翼點(diǎn)的距離分別是(63.88±4.63)mm與(51.97±2.98)mm；相比而言，翼點(diǎn)入路具有離顱口距離近，操作空間大，并且可對(duì)前床突骨折、眶上裂骨折同時(shí)處理等優(yōu)點(diǎn)。吳亞軍 等[13]報(bào)道多例經(jīng)翼點(diǎn)入路視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷獲得較好療效。結(jié)合本研究結(jié)果，翼點(diǎn)入路可作為外傷性視神經(jīng)管減壓術(shù)首選。術(shù)中要注意保護(hù)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)充分磨除前床突，以求視神經(jīng)充分減壓。

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Mei Zhaojun, Li Zhifan, Shan Ming, et al

(DeptofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

Applied anatomy of adult optic canal and its associated structures

Objective To study the optic canal and its associated structures to provide anatomical basis for the transcranial decompression of optic nerve. Methods 10 well-reserved adult cadaveric heads fixed by formalin as well as 5 adult dry skull specimens were randomly selected to observe and measure their optic canals and the related structures under a microscope. Results ① The transverse areas in cranial orifice, middle part, orbital orifice of the optic cana were (19.22±4.58), (18.26±4.33), (21.08±3.96) mm2, respectively; the distance from endocranial opening of optic canal to glabella was (63.88±4.63) mm, and the range from endocranial opening to pterion was (51.97±2.98) mm. ② The total length of the anterior clinoid process was (9.52±0.38) mm, width of its root was (11.45±0.67) mm. The percentage of anterior clinoid gasification was 20%. Anterior clinoid process was close to cranial nerve and internal carotid artery. ③ Falciform ligament, annular tendon and the region dura were relatively tough and firm, and no significant space was between them and the optic nerve. ④ Three trochlear nerves (15%) in this group were pulled by posterior ethmoidal arteries, causing them to be close to superior rectus tendons. ⑤ The ophthalmic artery went beneath the optic nerve when it was in the optic canal. Conclusion ① Optic canal should be full cut. ② It can reduce the chance of damage to cranial nerve and internal carotid artery by grinding anterior clinoid process correctly. ③ The method to incise falciform ligament and the dura vertically on the optic nerve, and to slit annular tendon close to the inside when near the orbital orifice, can depressurize optic nerve effectively, and it also can reduce the chance of damage to the trochlear nerve and avoid damage to the ophthalmic artery.

optic canal; optic nerve; transcranial decompression of optic canal; applied anatomy

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.042.html

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：12010402113)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230022

梅照軍，男，主治醫(yī)師，碩士研究生；

程宏偉，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：chw001@163.com

R 323.1

A

1000-1492(2016)01-0090-04

2015-10-22接收