王麗娟+孫慶+施雯慧+查樹偉+呂年青+許豪勤

【摘要】 目的：通過分析漣水地區(qū)不孕不育癥的主要病因分布及影響因素，探討如何在基層衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)開展不孕不育初診和治療工作。方法：對2014年1月-2015年6月在漣水縣計劃生育指導(dǎo)站不孕不育門診就診的300例不孕不育夫婦進(jìn)行不孕不育的病因調(diào)查。結(jié)果：300例夫婦中原發(fā)不孕184例（61.3%），繼發(fā)不孕116例（38.7%）。不孕原因中女方因素201例（67.0%），男方因素59例（19.7%），男女雙方因素30例（10.0%），原因不明10例（3.3%）。女性不孕原因以輸卵管因素為主，其次是排卵因素；而男性不育以少精、弱精癥居首，其次為死精、無精癥。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)女性婦科相關(guān)疾病的防治和男性生精功能障礙的機(jī)制研究。應(yīng)盡快在基層建立不孕不育癥?？崎T診，為不孕不育癥患者提供技術(shù)服務(wù)，向不孕不育癥夫婦普及生理衛(wèi)生科學(xué)知識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

【關(guān)鍵詞】 不孕不育； 病因； 調(diào)查

【Abstract】 Objective：To analyze the distribution of primary cause and impact factors of infertility in Lianshui district，in order to explore how the diagnosis and treatment of infertility cases are carried out among the primary-level health and family planning agencies.Method：From January 2014 to June 2015，300 infertile couples who admitted to family planning clinics of Lianshui district were investigated by standardized questionnaire.Result：In 300 couples，184 couples（61.3%） were primary infertility and 116 couples （38.7%） were secondary infertility.There were 201 couples（67.0%） of female infertility，59 couples（19.7%） of male infertility，30 couples（10.0%） of combined infertility and 10 couples（3.3%） of unexplained infertility.Primary causes of female infertility were fallopian tube problems，then ovulatory problems.The causes of male infertility with oligospermia and asthenospermia first，followed by dead sperm and azoospermia.Conclusion：Strengthening the prevention and treatment of gynecological disease and the mechanism study on male spermatogenesis dysfunction is necessary.Specialty clinic of infertility should be established at primary-level as soon as possible，to provide health education and related services for infertility patients，to spread the knowledge of physiology and health science to infertile couples，ensure early detection and early treatment.

【Key words】 Infertility； Disease cause； Investigation

First-authors address：Jiangsu Institute of Planned Parenthood Research，Nanjing 210036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.014

據(jù)2012年《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示，我國育齡人群中不孕不育率已經(jīng)高達(dá)12.5%。隨著人們生活方式的改變、性傳播疾病的不斷增加，不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]，對不孕不育原因的分析一直是社會和醫(yī)療界高度關(guān)注的問題。發(fā)病率升高位居第一位的原因是婦女婚姻和生育年齡的延遲。世界各國因?yàn)槲幕?、地理、宗教和種族的不同，其不孕不育癥的病因構(gòu)成和分布，以及治療策略和預(yù)防干預(yù)都存在差異。我國的生育狀況和不孕不育的現(xiàn)狀和趨勢、年齡和病因的分布、治療和預(yù)后的現(xiàn)狀等問題，關(guān)系我國制定人口政策和醫(yī)療衛(wèi)生政策的依據(jù)。因此研究不孕不育的病因和相關(guān)影響因素對于不孕不育癥的防治，具有重要意義?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月-2015年6月到漣水縣計劃生育指導(dǎo)站不孕不育門診就診的不孕不育的夫婦300例，平均不孕年限（3.92±3.81）年，最短1年，最長21年，原發(fā)不孕184例（61.3%），繼發(fā)不孕116例（38.7%）。

1.2 調(diào)查方法 使用自行設(shè)計的“不孕不育病因評估調(diào)查表”進(jìn)行問卷調(diào)查，收集患者夫婦雙方年齡、不孕年限、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、性生活史，既往感染史、手術(shù)史，全身的常規(guī)體檢包括：身高、體重指數(shù)、發(fā)育營養(yǎng)情況、皮膚和四肢等特征。檢查乳房發(fā)育情況，尋找男性化多毛，亦屬內(nèi)分泌常規(guī)檢查和有關(guān)不孕癥的特殊檢查包括：盆腔的雙合診和三合診檢查、婦科超聲檢查（腔內(nèi)超聲）、女方排卵監(jiān)測、子宮輸卵管通液/造影、精液分析記錄等及宮腔鏡、腹腔鏡、性交后試驗(yàn)、精子特殊染色和精子功能檢查等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，夫婦雙方有正常性生活，同居未經(jīng)避孕1年未妊娠者，稱為不孕不育癥；未避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)不孕不育；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年未妊娠者稱為繼發(fā)不孕不育。

1.4 不孕不育病因初篩路徑的選擇 （1）對未避孕不滿1年、盆腔急性或亞急性炎癥、年齡≥40歲、卵巢功能減退的患者，原則上盡量不行子宮輸卵管碘油造影。（2）對原發(fā)不孕、年輕、不孕年限較短，病因初步確定為持續(xù)性無排卵的夫婦，在女方糾正生活方式，控制體重后，試行3～4個促排卵周期，如未孕，繼而再行子宮輸卵管碘油造影。（3）對初篩第一步男性精液常規(guī)分析重復(fù)檢查后仍然診斷為無精子或嚴(yán)重少弱精子癥的患者，預(yù)計助孕方式為試管嬰兒者，可以不做子宮輸卵管碘油造影。（4）對于盆腔的雙合診和三合診檢查，提示盆腔有可疑子宮內(nèi)膜異位癥者或子宮輸卵管碘油造影提示盆腔粘連、輸卵管通而不暢的患者，建議進(jìn)行腹腔鏡的進(jìn)一步診斷。但對卵巢功能減退的患者，慎行腹腔鏡手術(shù)，避免對卵巢功能的進(jìn)一步影響。（5）對于基礎(chǔ)體溫、超聲監(jiān)測提示為無排卵患者，再進(jìn)一步進(jìn)行激素測定，以確定病因部位和類型。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分類統(tǒng)計，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕夫婦年齡與不孕年限分布情況 不孕不育夫婦年齡，女20～44歲，平均（29.02±5.25）歲，男21～49歲，平均（30.69±5.87）歲。25～29歲不孕女性最多，為137例，占45.7%，40歲15例，占5.0%；不孕年限以1～5年最多，為236例，占78.7%，不孕年限越長，所占比例越低。見表1。

2.2 月經(jīng)史與妊娠史 不孕婦女月經(jīng)情況異常83例（27.7%），主要包括原發(fā)性閉經(jīng)（幼稚子宮）2例（2.4%）、月經(jīng)周期不規(guī)律40例（48.2%），月經(jīng)周期過長（超過35 d，小于90 d）有41例（49.4%）。繼發(fā)性不孕癥女性116例（38.7%），妊娠次數(shù)為1次的有65例（56.0%）、2次的有42例（36.2%）、2次以上的有9例（7.8%）。

2.3 不孕不育原因 300例不孕不育夫婦中，有明確病因290例（96.7%），其中女方因素201例（67.0%），男方因素59例（19.7%），男女雙方因素30例（10.0%）；原因不明10例（3.3%）。女方因素與男方因素或雙方因素的原發(fā)、繼發(fā)不孕比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 女性不孕原因 不孕不育癥女性因素較多且復(fù)雜，231例女性不孕（包括雙方因素）原因主要為：排卵因素、輸卵管因素、子宮因素、染色體異常因素，見表3。

2.5 男性不育原因 89例男性不育（包括雙方因素）的原因?yàn)椋荷倬?、弱精癥，死精、無精癥，精液液化不全，精索靜脈曲張，性功能障礙，染色體異常，見表4。

3 討論

不孕不育是人口發(fā)展中的一種嚴(yán)重的生殖健康事件，也是一個涉及多學(xué)科的疑難雜癥。分析不孕發(fā)病率升高的原因主要有：婦女社會地位的改變導(dǎo)致婚姻延遲和首次生育推遲，宮內(nèi)節(jié)育器等避孕方法的廣泛采用，人工流產(chǎn)的濫用，環(huán)境與生態(tài)問題的影響等[3]。在我國目前臨床生殖醫(yī)學(xué)的前沿技術(shù)發(fā)展很快。但是嚴(yán)重的問題在于對占數(shù)目龐大的不孕不育人群的醫(yī)療市場缺乏有效的管理，廣大的基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范的診治不孕不育的機(jī)構(gòu)和人員的基本訓(xùn)練。因?yàn)榘l(fā)病的人數(shù)巨大，治療的利潤較高，不規(guī)范的診治導(dǎo)致大量的過度診斷和過度治療的醫(yī)療行為，造成對不孕不育夫婦的身心傷害，以及大量的資金和人力浪費(fèi)。

本組研究顯示，年齡、月經(jīng)異常、生殖健康知識缺乏等均為女性不孕癥危險因素。首先，隨年齡增長，機(jī)體生育能力減弱，因此部分女性不想太早要孩子以致年齡逐漸增大、錯過最佳生育年齡而導(dǎo)致不孕問題。月經(jīng)為內(nèi)分泌情況的外在表現(xiàn)，正常月經(jīng)時間為2～6 d，正常周期為21～35 d[4]，月經(jīng)周期時間越延長、受孕概率越小。此外，女性對生殖健康知識的缺乏也為該病重要危險因素，隨著現(xiàn)代社會性觀念極為開放，婚前性行為較為普遍，自我保護(hù)意識不強(qiáng)易增加意外懷孕概率，而流產(chǎn)、刮宮均會影響女性再次受孕[5]，因此繼發(fā)性不孕患者明顯增多，本研究中甚至超過原發(fā)性患者。

本次調(diào)查資料顯示，本地區(qū)不孕不育夫婦中，仍以女方因素為主，而輸卵管因素是本地區(qū)不孕患者最主要的病因，比例高達(dá)58.0%，與文獻(xiàn)[6-7]報道結(jié)果基本一致。原因可能與既往生育、人流、不潔性生活等引起生殖道感染、盆腔炎繼而導(dǎo)致輸卵管炎癥、阻塞有關(guān)。排卵因素占37.7%，也是女性不孕癥另一個重要病因，包括多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能低下以及高泌乳素血癥、低促性腺激素及垂體瘤等導(dǎo)致的排卵障礙，其中多囊卵巢綜合征位居本組資料中卵巢因素之首。搞好婦女月經(jīng)期、產(chǎn)褥期的衛(wèi)生保健，普及生理衛(wèi)生科學(xué)知識，做到早診斷、早治療是防治女性不孕癥的關(guān)鍵之一[8]。

從表4可以看出，男性患者中，精液異常是男性不育癥的主要原因之一。引起精液異常的原因很多，如環(huán)境污染、有害物質(zhì)的影響，可引起睪丸的不可逆性損害。藥物、慢性酒精中毒可使生精上皮損害，生精小管周圍纖維化、間質(zhì)細(xì)胞明顯減少等[9]，這些有害因素的影響，必須要以預(yù)防為主，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。男性不育是一個較為復(fù)雜的臨床綜合征，在本組資料中，少精、弱精癥，死精、無精癥及精液不液化依次位居男性不育病因的前三位。諸多研究顯示，近年來男性精液質(zhì)量和生育力顯著降低[10-11]，認(rèn)為可能與緊張的工作壓力、環(huán)境污染及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)[12-13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，從事放射性、高溫作業(yè)、接觸農(nóng)藥、油漆、涂料及鉛、汞等重金屬均可對男性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不育[14]。因此，男性不育癥的預(yù)防應(yīng)從注意個人的生活細(xì)節(jié)，保持良好的個人生活習(xí)慣開始。

在基層衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)建立不孕不育癥?？崎T診，為不孕不育癥患者提供技術(shù)服務(wù)，經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的基層婦產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)用不孕癥臨床初篩方案[5]，可以在基層衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用最基本的檢查手段，很少的花費(fèi)，在最短時間內(nèi)篩查出不孕不育夫婦的基本病因并歸類，再利用該機(jī)構(gòu)已具備的實(shí)際診療條件，按臨床處理路徑進(jìn)行有針對性的病因治療[15]。建立規(guī)范完善的數(shù)據(jù)庫，建立電子檔案及紙質(zhì)檔案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，完善隨訪制度，充分利用計劃生育系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢專人隨訪，及時掌握情況及時指導(dǎo)，通暢轉(zhuǎn)診渠道，達(dá)到醫(yī)療資源共享，對因醫(yī)療水平所限的病例及時轉(zhuǎn)診[16]。充分利用基層就診方便、成本低優(yōu)勢，從病因入手，加強(qiáng)咨詢、心理疏導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣，改善生活、工作環(huán)境，指導(dǎo)正確的性生活方法，對癥治療[17]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診斷技術(shù)的提高，許多不孕不育癥得到了較為明確的診斷，但在本組資料中仍有10例（3.3%）病因不明，這可能受該地區(qū)診療技術(shù)及條件的限制有關(guān)，同時也可說明不孕不育癥病因之復(fù)雜性。由于各地區(qū)人群生活習(xí)慣、所處環(huán)境不一，不孕不育癥的發(fā)病率及主要病因可能不盡相同。因此，開展地區(qū)不孕不育癥的病因調(diào)查和流行病學(xué)研究，可以為本地區(qū)不孕不育癥的預(yù)防、治療和宣傳教育提供指導(dǎo)意義。

（致謝：漣水縣計劃生育指導(dǎo)站徐春遠(yuǎn)站長及相關(guān)工作人員對本工作提供了支持和幫助，特在此致謝。）

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（收稿日期：2016-06-17） （本文編輯：郎威）