口服營養(yǎng)支持在鼻咽癌放療患者中的臨床研究

蘇端玉+侯如蓉

[摘要] 目的 探討口服營養(yǎng)支持對(duì)鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況及副反應(yīng)的影響。 方法 鼻咽癌初治患者83例，放療前NRs 2002評(píng)分<3分，隨機(jī)分為營養(yǎng)支持組40例和無營養(yǎng)支持組43例，放療后1周內(nèi)再次行NRs 2002評(píng)分，比較兩組的營養(yǎng)指標(biāo)和放療副反應(yīng)情況。 結(jié)果 83例鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評(píng)分≥3分者53例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.9%，營養(yǎng)支持組營養(yǎng)不良發(fā)生率更低（52.5% vs 74.4%，P<0.05）。兩組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM）放療后均有顯著下降，但營養(yǎng)支持組放療后的Hb、體重指數(shù)（BMI）較無營養(yǎng)支持組高，體重下降比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無營養(yǎng)支持組的2/3級(jí)口腔黏膜炎、咽食管炎發(fā)生率較營養(yǎng)支持組高，放療療程更長（P<0.05）。 結(jié)論 鼻咽癌放療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，口服營養(yǎng)支持可以減少體重丟失，減輕急性放射性口咽黏膜反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量和腫瘤控制率。因此口服營養(yǎng)支持是一種值得臨床推廣的方便、經(jīng)濟(jì)、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方法。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽腫瘤；放射治療；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；口服營養(yǎng)補(bǔ)充；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R739.63；R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0073-05

營養(yǎng)不良和腫瘤消耗是癌癥患者存在的普遍現(xiàn)象，其發(fā)生率達(dá)30%～80%[1]。頭頸部腫瘤患者因吞咽困難、吞咽疼痛和抑郁情緒而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況更遭[2]。營養(yǎng)不良可以直接導(dǎo)致腫瘤患者住院時(shí)間延長、抗腫瘤治療敏感性減弱、并發(fā)癥增加、治療費(fèi)用提高、生活質(zhì)量以及生存率下降[3]。因此必須重視頭頸部腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)和治療。鼻咽癌是我國南方地區(qū)的高發(fā)腫瘤之一，放療是鼻咽癌的重要治療手段，放療引起的口咽、食管黏膜反應(yīng)、口干、味覺改變等副反應(yīng)降低了患者的食欲和免疫功能，從而影響放療的進(jìn)行和治療效果，降低患者的生存質(zhì)量。本研究探討了口服營養(yǎng)支持對(duì)鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況及放療副反應(yīng)的影響，以期為臨床制訂營養(yǎng)支持治療方案提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月1日～2015年10月31日就診于我院的初治鼻咽癌患者83例，男58例，女25例，年齡23～70歲，中位年齡49歲?；颊呔?jīng)組織學(xué)和免疫組化檢查確診為鼻咽未分化非角化性癌，按照AJCC鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版，2010），Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期33例，Ⅳ期34例。放療前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRs 2002）評(píng)分均<3分。83例患者隨機(jī)分為營養(yǎng)支持組（40例）和無營養(yǎng)支持組（43例），所有患者均簽署知情同意書，兩組均接受根治性調(diào)強(qiáng)放療，鼻咽靶區(qū)劑量為66～75 Gy，平均劑量70 Gy，放療療程（第1次放療到放療結(jié)束的天數(shù)）的中位時(shí)間為47 d，其中50例患者接受過新輔助化療2～3周期，方案為“紫杉醇、順鉑/奈達(dá)伯”或“吉西他濱、順鉑/奈達(dá)伯”。57例接受單藥鉑類的同期化療。9例接受“尼妥珠單抗”靶向治療。放療結(jié)束1周內(nèi)再次NRs2002評(píng)定。兩組患者的臨床資料（性別、年齡、分期、放療劑量、有無化療、靶向治療）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2營養(yǎng)支持方法

根據(jù)腫瘤患者營養(yǎng)指南，設(shè)定營養(yǎng)支持組目標(biāo)能量30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/（kg·d），碳水化合物3.0～4.0 g/（kg·d）），脂肪1.0～1.5 g/（kg·d），液體量30～40 mL/（kg·d）），每天統(tǒng)計(jì)日常飲食產(chǎn)生的熱量和各種營養(yǎng)素含量，然后予安素（雅培制藥生產(chǎn)，400 g/罐，注冊(cè)證號(hào)H20130320）補(bǔ)充不足的能量和營養(yǎng)素。無營養(yǎng)支持組則除日常飲食外無額外補(bǔ)充營養(yǎng)素。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 觀察兩組放療后的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（放療結(jié)束后1周內(nèi)NRs 2002測評(píng)，具體判定詳見1.3.3）和體重下降比例（放療開始前和結(jié)束后1周內(nèi)的體重變化/放療前1周內(nèi)的體重），以及兩組放療前后（1周內(nèi)）血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、體重指數(shù)（BMI）的變化情況。

1.3.2 放療副反應(yīng) 按照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，觀察兩組的急性皮炎、口腔黏膜反應(yīng)、咽食管黏膜反應(yīng)、涎腺反應(yīng)（口干）和血細(xì)胞下降情況。

1.3.3營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）2002年制訂的NRs 2002[5]，主要包含營養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）；疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）；年齡評(píng)分，即在前兩項(xiàng)評(píng)分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。當(dāng)NRs 2002評(píng)分≥3分時(shí)判斷為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

83例鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評(píng)分≥3分者53例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.9%，其中營養(yǎng)支持組21例（52.5%），無營養(yǎng)支持組32例（74.4%）。

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)變化

兩組Hb、ALB、LYM放療后均有下降（P<0.05）；營養(yǎng)支持組放療后Hb、BMI較無營養(yǎng)支持組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；營養(yǎng)支持組放療后體重下降比例較無營養(yǎng)支持組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2 放療副反應(yīng)

急性放療副反應(yīng)主要為1～3級(jí)急性放射性皮炎[分別為79.5%（66/83）、13.3%（11/83）、7.2%（6/83）]、口腔黏膜炎[分別為36.1%（30/83）、46.3%（38/83）、17.6%（15/83）]和咽食管炎[分別為39.8%（33/83）、46.1%（38/83）、14.1%（12.83）]，1～2級(jí)涎腺損傷[分別為62.7%（52/83）、37.3%（31/83）]和1～4級(jí)白細(xì)胞降低[分別為16.8%（14/83）、18.1%（15/83）、0%（0/83）、1.2%（1/83）]，血紅蛋白和血小板降低不明顯。兩組比較結(jié)果顯示，無營養(yǎng)支持組的2/3級(jí)口腔黏膜炎、咽食管炎發(fā)生率較營養(yǎng)支持組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4）。無營養(yǎng)支持組因治療中斷發(fā)生率更高導(dǎo)致療程較營養(yǎng)支持組長（χ2=6.018，P<0.05，表1）。

表4 兩組放療副反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

營養(yǎng)支持已成為腫瘤治療的重要組成部分，理想的營養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)基于對(duì)患者營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確評(píng)估。目前營養(yǎng)篩查的方法很多，本研究采取2002年歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案（nutritional risk screening 2002，NRs 2002），該方案主要用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋患者的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)[6]?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到增加能量和營養(yǎng)素的攝入量，經(jīng)濟(jì)、方便，患者易于接受。

頭頸部腫瘤在初診時(shí)約有3%～52%存在營養(yǎng)不良[7]，這主要是由腫瘤本身引起。而手術(shù)、放療、化療或以上措施的綜合治療進(jìn)一步影響了患者的營養(yǎng)攝入。文獻(xiàn)報(bào)道，頭頸部腫瘤患者在單純放療或同期放化療期間約有44%～88%出現(xiàn)營養(yǎng)不良[8，9]。本組鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評(píng)分≥3分者53例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.9%，提示鼻咽癌放療患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，故應(yīng)重視并及時(shí)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。

在頭頸部腫瘤研究中通常將營養(yǎng)不良定義為最近1～6月體重下降大于5%～10%，或是BMI小于18.5～20 kg/m2[10，11]。本研究發(fā)現(xiàn)無營養(yǎng)支持組的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于營養(yǎng)支持組（74.4% vs 52.5%，P<0.05），且放療后體重下降比例更高，BMI更低。體重下降影響患者的治療耐受性、降低生存質(zhì)量和縮短生存時(shí)間[1，11，12]。Du等[13]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重體重下降（治療期間體重下降≥10%）是總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存不良的獨(dú)立預(yù)后因素。Ouyang等[14]對(duì)1778例鼻咽癌接受放（化）療患者治療前的體重指數(shù)進(jìn)行傾向匹配分析顯示，BMI<18.5 kg/m2組的疾病相關(guān)生存、總生存、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存方面劣于正常BMI（18.5～22.9 kg/m2），而超重（22.9～27.5 kg/m2）和肥胖組（≥27.5 kg/m2）與正常組相似。因此重視營養(yǎng)攝入，減少治療后體重丟失，有益于腫瘤患者的治療和預(yù)后。

血紅蛋白、白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液指標(biāo)也常被用于評(píng)估營養(yǎng)狀況。已有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是進(jìn)展期頭頸部腫瘤同期放化療的獨(dú)立預(yù)后因素[15]。但近幾年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在頭頸部腫瘤前白蛋白是較白蛋白更為敏感的指標(biāo)[16，17]。淋巴計(jì)數(shù)低于（1.2～1.3）×109/L被認(rèn)為是營養(yǎng)不良的另一個(gè)指標(biāo)[18]。Mc Closkey等[19]發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白低于12 g/dL和總放療時(shí)間均是頭頸部腫瘤同期放化療后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后指標(biāo)。但Mary等[20]對(duì)該組病例的進(jìn)一步隨訪和重新分析，結(jié)果單因素分析顯示，血紅蛋白仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素分析結(jié)果只有總放療時(shí)間和治療前的理想體重比是局部復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。兩次分析血紅蛋白的分界點(diǎn)不同可能是造成此差異的原因。本研究發(fā)現(xiàn)兩組放療后血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，但營養(yǎng)支持組放療后的血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較無營養(yǎng)支持組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有文獻(xiàn)報(bào)道[21，22]鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療2級(jí)以上的急性黏膜炎發(fā)生率約63%～83%。本研究2/3級(jí)急性放射性口腔黏膜炎和咽食管炎的發(fā)生率分別為63.9%（53/83）、60.2%（50/83），與文獻(xiàn)報(bào)道相似，而營養(yǎng)支持組的2/3級(jí)急性放射性口腔黏膜炎和咽食管炎的發(fā)生率較無營養(yǎng)支持組顯著降低。2級(jí)以上的急性黏膜反應(yīng)和口干影響患者的營養(yǎng)攝入，從而降低患者的免疫功能、體重，甚至導(dǎo)致治療中斷、延長放療療程。本研究也顯示無營養(yǎng)支持組的放療療程較營養(yǎng)支持組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。已有文獻(xiàn)報(bào)道頭頸部鱗癌放療療程是局部治療失敗的主要預(yù)后指標(biāo)[19，20]。因此，早期、及時(shí)營養(yǎng)干預(yù)，減輕急性放射損傷，可能提高腫瘤的局控率。

預(yù)防性的鼻飼管置入術(shù)或經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是目前常用的頭頸部腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)方法。有文獻(xiàn)報(bào)道[23]頭頸部腫瘤放（化）療時(shí)預(yù)防性鼻飼管置入患者在治療結(jié)束6周時(shí)的體重下降和三角肌厚度較預(yù)防性胃造瘺術(shù)患者差，但兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法帶來的并發(fā)癥和患者的滿意度無差異，而胃造瘺術(shù)的費(fèi)用是鼻飼管置入術(shù)的10倍以上，且胃造瘺管依賴的時(shí)間更長。另外預(yù)防性胃造瘺術(shù)因無需吞咽，吞咽肌群鮮少活動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)胃造瘺術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較鼻飼管置入高[24]。因此胃造瘺術(shù)和鼻飼管置入孰優(yōu)孰劣，目前尚無確定標(biāo)準(zhǔn)。Hutcheson KA等[25]的研究發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤放（化）療期間堅(jiān)持經(jīng)口攝入或堅(jiān)持吞咽功能鍛煉，放（化）療后可以獲得更好的長期飲食，依賴胃造瘺管的時(shí)間更短。因此口服營養(yǎng)支持不失為一種有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，值得臨床推廣，并予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)也有助于提高患者的營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻咽癌放療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，口服營養(yǎng)支持可以減少體重丟失，減輕急性放射性口咽黏膜反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量和腫瘤控制率。因此口服營養(yǎng)支持是一種值得臨床推廣的方便、經(jīng)濟(jì)、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方法。

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（收稿日期：2016-06-24）