黃 蔚 劉晶晶 吳志遠(yuǎn) 劉 欽 王子寅 丁曉毅 王忠敏

肺結(jié)節(jié)熱消融治療后胸膜損傷的CT表現(xiàn)

黃 蔚 劉晶晶 吳志遠(yuǎn) 劉 欽 王子寅 丁曉毅 王忠敏

目的：評(píng)估肺結(jié)節(jié)熱消融治療后胸膜損傷的CT表現(xiàn)，探討其與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。方法：對(duì)我院2013年7月-2016年7月40例患者的57個(gè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行CT引導(dǎo)下熱消融治療，回顧性分析術(shù)后消融區(qū)域的CT改變和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：40例患者均完成熱消融治療，當(dāng)消融區(qū)域鄰近胸膜時(shí)，臟層胸膜出現(xiàn)局部凹陷，本組研究中8例患者出現(xiàn)該征象，其中6例（75%）術(shù)后發(fā)生胸膜相關(guān)并發(fā)癥，4例（50%）行胸腔閉式引流。結(jié)論：肺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后局部臟層胸膜凹陷可能是胸膜損傷的表現(xiàn)，提示患者有較高的胸膜相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

肺結(jié)節(jié)；熱消融；胸膜損傷

隨著低劑量CT應(yīng)用的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高。對(duì)于有惡性可能的肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除是首選的治療方法，但部分患者由于心肺功能較差無(wú)法耐受手術(shù)，或由于病灶同時(shí)累及多個(gè)肺葉而喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于無(wú)法手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，包括射頻消融和微波消融在內(nèi)的熱消融治療是近年來(lái)常用的根治性治療方法。雖然熱消融治療創(chuàng)傷小，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)與胸膜損傷相關(guān)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為氣胸和胸腔積液，嚴(yán)重者需及時(shí)置管引流。本文通過(guò)分析肺結(jié)節(jié)熱消融治療術(shù)后的胸膜CT表現(xiàn)，評(píng)估胸膜損傷的嚴(yán)重程度，判斷其與術(shù)后胸膜相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，并指導(dǎo)后繼治療。

方 法

1．研究對(duì)象

收集我院2013年7月-2016年7月 CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)熱消融治療患者40例，其中男27例，女13例，年齡43～83歲，平均年齡62．8歲。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行出凝血功能評(píng)估并簽署知情同意書(shū)。40例患者共進(jìn)行了50次消融治療，消融肺結(jié)節(jié)總數(shù)為57枚。肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征見(jiàn)表1。

Chin Comput Med Imag，2016，22∶412-416

Department of Interventional Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Address: 197 Ruijin 2nd Road, Shanghai 200025, P.R.C.

Address Correspondence to WANG Zhong-min (E-mail: wzm0722@ hotmail.com)

表1　肺結(jié)節(jié)特征

2．影像學(xué)引導(dǎo)方法

本組肺結(jié)節(jié)熱消融均在GE Lightspeed 64層CT引導(dǎo)下進(jìn)行，管電壓為150keV，管電流為80mA，層厚和層距均為5mm，術(shù)前掃描范圍包括胸廓入口至雙肺下葉下緣。在明確結(jié)節(jié)部位、深度和與周?chē)荜P(guān)系后，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)，選擇避開(kāi)重要臟器結(jié)構(gòu)的最短穿刺路徑。

3．消融方法

采用RITA射頻消融系統(tǒng)（StarBurst XL、Uniblate，RITA Medical Systems， USA）和Vison微波消融系統(tǒng)（Surblate，Vison Medical， USA）對(duì)患者肺結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行消融治療。在常規(guī)消毒鋪巾和2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，根據(jù)術(shù)前CT所設(shè)定的穿刺路徑選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)，選擇合適的進(jìn)針角度和深度進(jìn)針，并在穿刺的過(guò)程中進(jìn)行CT掃描，以明確進(jìn)針?lè)较蚴欠裾_，當(dāng)病灶與穿刺進(jìn)針點(diǎn)不在同一掃描層面時(shí)，行多平面重建以適時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度和方向。當(dāng)針尖穿透病灶后，根據(jù)病灶大小設(shè)定消融功率和時(shí)間，消融安全邊界設(shè)定為5mm（圖1）。與肺結(jié)節(jié)消融相關(guān)的參數(shù)見(jiàn)表2。

4．術(shù)后評(píng)估

消融后即刻行CT檢查，掃描參數(shù)同前，觀察消融術(shù)區(qū)的CT變化和有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果

40例患者的57枚肺結(jié)節(jié)均順利完成消融治療，其中22例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣胸12例，胸腔積液2例，肺內(nèi)出血8例。肺內(nèi)出血患者均無(wú)臨床癥狀，故未予特殊處理。以氣胸和胸腔積液為表現(xiàn)的14例胸膜相關(guān)并發(fā)癥患者中，9例無(wú)不適主訴，囑患者靜臥休息后緩解，另5例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛和氣促癥狀，且呈進(jìn)行性加重，這部分患者的癥狀在置管閉式引流后逐步緩解，但病程長(zhǎng)短不一，較短者3日后拔除引流管，長(zhǎng)者則需置管2周。其中92．9%胸膜相關(guān)并發(fā)癥（13/14）發(fā)生于距離胸膜小于15mm的肺結(jié)節(jié)，胸膜相關(guān)并發(fā)癥與病灶深度的關(guān)系見(jiàn)表3。

表2　肺結(jié)節(jié)消融相關(guān)參數(shù)

表3　肺結(jié)節(jié)深度與胸膜相關(guān)并發(fā)癥

圖1　左肺下葉結(jié)節(jié)射頻消融治療。 A．根據(jù)術(shù)前CT選擇患者體位和進(jìn)針路徑；B．肺結(jié)節(jié)三維重建顯示結(jié)節(jié)與周?chē)荜P(guān)系；C．在CT引導(dǎo)下將射頻消融電極針置于肺結(jié)節(jié)中央。

圖2　左肺下葉結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后胸膜凹陷圖像。 A．術(shù)前CT顯示病灶位于左肺下葉，病灶大小為14．2mm×17．5mm；B．術(shù)中CT顯示微波消融針位于病灶中央；C．術(shù)后CT顯示左肺下葉臟層胸膜局部凹陷，使臟層胸膜與壁層胸膜分離（黑色箭頭）。

本組研究中，8例患者消融術(shù)后CT可見(jiàn)局部胸膜凹陷，與常見(jiàn)的氣胸表現(xiàn)不同，其臟層胸膜呈不均勻退縮，鄰近消融區(qū)域退縮更為明顯，使胸膜呈“凹”字形，而不是氣胸所呈現(xiàn)的“新月”形（圖2）。這8例患者中的6例（75%）術(shù)后發(fā)生胸膜相關(guān)并發(fā)癥，其中4例（50%）需行胸腔閉式引流（圖3），而無(wú)胸膜凹陷征的患者中僅1例需行胸腔閉式引流。

圖3　左肺上葉結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)后胸腔閉式引流。 A．術(shù)后CT顯示左肺上葉消融區(qū)域旁臟層胸膜凹陷（黑色箭頭）；B．消融次日患者氣促、胸悶和胸痛加重，CT顯示患者左側(cè)氣胸，左肺上葉膨脹不全，消融區(qū)域呈高密度實(shí)變影；C．胸腔閉式引流后CT顯示左肺復(fù)張。

討 論

熱消融包括射頻消融和微波消融，該方法已廣泛應(yīng)用于包括肝臟、肺、腎臟和骨關(guān)節(jié)等多個(gè)臟器腫瘤的治療［1-4］。繼肝臟之后，肺是熱消融應(yīng)用較多的部位。在2000年，Dupuy等人［5］首次報(bào)道了肺腫瘤射頻消融治療。在此之后，對(duì)于不適于手術(shù)的肺原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，熱消融已成為首選的治療手段之一，并取得了較好的療效，有很大一部分患者達(dá)到根治的效果［2，6］，其中結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移射頻消融治療的1年、3年和5年生存率分別為84%～95%、35%～72% 和20%～54%，與手術(shù)切除療效相仿［7］。

雖然與傳統(tǒng)手術(shù)相比，肺熱消融治療具有創(chuàng)傷小，住院周期短的優(yōu)點(diǎn)，并能最大限度保留患者的肺功能。但該方法仍屬于有創(chuàng)性治療手段，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)死亡率，其中手術(shù)相關(guān)死亡率為0～0．53%［2，8］。特別是相較于肝臟熱消融，肺消融的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于前者，這可能與肺組織自身特點(diǎn)有關(guān)。首先，肺泡與支氣管與外界相通，更易接觸到致病菌；其次，胸膜、肺泡和支氣管結(jié)構(gòu)相對(duì)易損，且損傷后因肺部和胸膜腔存在壓力差而導(dǎo)致創(chuàng)口不易閉合；再次，肺組織較疏松，遠(yuǎn)不如肝組織致密，使出血不易局限。

臨床上，肺熱消融并發(fā)癥的表現(xiàn)有多種，包括氣胸、無(wú)菌性胸膜炎、胸腔積液、支氣管胸膜瘺、肺出血、血胸、假性動(dòng)脈瘤和腫瘤針道種植等［9］。其中氣胸、無(wú)菌性胸膜炎、胸腔積液和支氣管胸膜瘺與胸膜損傷相關(guān)，肺出血、血胸和假性動(dòng)脈瘤與血管損傷相關(guān)。這些并發(fā)癥中，與胸膜損傷相關(guān)的并發(fā)癥最為常見(jiàn)，特別是氣胸，其發(fā)生率為4．5%～61．1%，雖然多數(shù)情況下不需特殊處置，但仍有3．3%～38．9%的肺消融患者需及時(shí)置管引流，該比例高于常規(guī)肺穿刺活檢［10，11］。究其原因，一方面與常規(guī)穿刺活檢相同，在穿刺過(guò)程中消融電極針會(huì)直接損傷路徑上的胸膜和支氣管結(jié)構(gòu)；另一方面，在消融過(guò)程中消融區(qū)域的熱能傳導(dǎo)至胸膜，使胸膜局部溫度過(guò)高而導(dǎo)致熱損傷。有研究發(fā)現(xiàn)消融過(guò)程中當(dāng)胸膜溫度高于40℃，胸腔積液的發(fā)生率明顯升高［12］，進(jìn)而提示了胸膜熱損傷與術(shù)后并發(fā)癥間可能存在的關(guān)系。

在本組研究中，當(dāng)病灶位置鄰近胸膜時(shí)（＜15mm）發(fā)生氣胸和胸腔積液的比例明顯高于深部病灶，這提示胸膜相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因可能與胸膜熱損傷有關(guān)。在消融過(guò)程中，熱能是從電極針向周?chē)M織傳導(dǎo)。理論上，距電極針越近，組織溫度越高，當(dāng)病灶和消融電極鄰近胸膜時(shí)，胸膜受到的熱損傷越嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

由于胸膜熱損傷與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，如能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理則可降低并發(fā)癥對(duì)患者的影響。目前，直接評(píng)估胸膜熱損傷的方法是將測(cè)溫電極直接置于胸膜旁［12］，但該方法難以應(yīng)用于實(shí)際臨床操作中。一方面，測(cè)溫電極價(jià)格昂貴，且僅能監(jiān)測(cè)鄰近胸膜小范圍區(qū)域內(nèi)的溫度；另一方面，直接測(cè)溫為有創(chuàng)性操作，增加了患者的損傷。而在本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)術(shù)后即刻CT評(píng)估可以間接評(píng)估胸膜熱損傷。

在本組肺結(jié)節(jié)熱消融過(guò)程中，8例患者術(shù)后即刻CT顯示鄰近消融區(qū)的臟層和壁層胸膜分離，臟層胸膜呈不均勻退縮，鄰近消融區(qū)域退縮更為明顯，使胸膜呈“凹”字形。有此征象的患者在術(shù)后多數(shù)（75%）會(huì)出現(xiàn)胸膜相關(guān)并發(fā)癥，包括氣胸和胸腔積液，其中50%的患者臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為氣促、胸悶和胸痛，CT檢查可見(jiàn)較明顯的氣胸和胸腔積液，且氣胸呈張力性，需行胸腔閉式引流，部分患者引流液呈淡血性。而無(wú)胸膜凹陷征象的患者，術(shù)后需穿刺置管的比例明顯降低。因而，臟層胸膜凹陷可能是胸膜受到較嚴(yán)重的熱損傷征象，提示患者需及時(shí)干預(yù)，以降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。

肺結(jié)節(jié)熱消融過(guò)程中出現(xiàn)臟層胸膜凹陷的原因，我們推測(cè)是由于胸膜屬于漿膜結(jié)構(gòu)是由間皮和結(jié)締組織構(gòu)成的，當(dāng)局部溫度過(guò)高時(shí)，結(jié)締組織中的纖維蛋白變性而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，限制了周?chē)闻莺徒K末支氣管的擴(kuò)張，在CT上表現(xiàn)為臟層胸膜的局部凹陷。

在本研究中，雖然熱消融導(dǎo)致的“胸膜凹陷”征與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，但由于無(wú)法獲得患處胸膜組織，未能行病理學(xué)檢查以證實(shí)，而且目前也缺少關(guān)于熱消融胸膜損傷的基礎(chǔ)和臨床研究，需要通過(guò)進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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CT Manifestation of Pleural Injury after Thermal Ablation for Pulmonary Nodule

HUANG Wei, LIU Jing-Jing, WU Zhi-yuan, LIU qin, WANG Zi-yin, DING Xiao-Yi, WANG Zhong-min

Purpose: To evaluate the CT manifestation of pleural injury after thermal ablation for pulmonary nodule, and to analyze its relationship with post-ablation complications. Methods: A retrospective analysis of our database was performed between July 2013 and July 2016, and a total of 40 patients (57 pulmonary nodules) underwent CT guided thermal ablation. Post-ablation CT findings and complications were analyzed. Results: Thermal ablation was successfully accomplished in all patients. Visceral pleural indentation could be observed on CT scan when the ablation zone was adjacent to pleura. This sign was found in 8 patients, 6 of which (75%) had pleuralrelated complications. Among them, 4 patients (50%) underwent thoracic closed drainage. Conclusion: Visceral pleural indentation might be the sign of pleural injury after thermal ablation for pulmonary nodule, and it might suggest high risk of pleural-related complications.

Pulmonary nodule； Thermal ablation； Pleural injury

This research was supported by the Natural Science Foundation of China (Grant no. 81471808, 81301347 and 81271740).

R445.2

A

1006-5741（2016）-05-0412-05

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2016，22∶412-416

∶上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科

通信地址∶上海市瑞金二路197號(hào)，上海 200025

∶王忠敏 （電子郵箱∶wzm0722@hotmail.com）

∶國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81471808,81301347和81271740）

2016.08.31；修回時(shí)間：2016.09.01)