鼻內(nèi)鏡下單極電刀切除兒童扁桃體的臨床觀察

陳德尚，方平，馬士崟

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004）

鼻內(nèi)鏡下單極電刀切除兒童扁桃體的臨床觀察

陳德尚1，方平1，馬士崟2

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004）

目的 通過鼻內(nèi)鏡下單極高頻電刀切除兒童扁桃體，觀察術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標，評價手術(shù)療效，并與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)相比較。方法 選擇4～9歲兒童40例，嚴格根據(jù)扁桃體切除手術(shù)指征，完善相關(guān)必要術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，鼻內(nèi)鏡下單極高頻電刀切除扁桃體手術(shù)，觀察手術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后偽膜生長情況和術(shù)后出血情況，傳統(tǒng)扁桃體剝離手術(shù)方式選擇40例患兒。結(jié)果 通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于傳統(tǒng)扁桃體剝離組（P ＜0.05），鼻內(nèi)鏡組術(shù)后無出血，傳統(tǒng)扁桃體剝離組1例遲發(fā)性出血，術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后疼痛程度和白色偽膜脫落時間兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下進行單極高頻電刀切除兒童扁桃體過程中出血少，手術(shù)操作時間短，手術(shù)視野清楚，周圍組織損傷小，傷口恢復(fù)快，能有效減少患兒痛苦，值得臨床應(yīng)用。

兒童；扁桃體切除術(shù)；鼻內(nèi)鏡

兒童扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科基本手術(shù)之一，扁桃體切除主要原因是扁桃體反復(fù)發(fā)炎或扁桃體肥大引起堵塞癥狀，扁桃體反復(fù)發(fā)炎可導(dǎo)致機體多種疾病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱和腎炎等疾病，扁桃體過度肥大可導(dǎo)致口咽部狹窄，增加呼吸氣流阻力，影響呼吸、發(fā)音，甚至引起吞咽不適，隨著科技發(fā)展，扁桃體切除手術(shù)方式已不局限于傳統(tǒng)扁桃體剝離或擠切術(shù)，超聲刀、單極電刀、雙極電刀和等離子等新方法切除扁桃體，已在臨床應(yīng)用，并逐漸有取代傳統(tǒng)手術(shù)方法趨勢，其中單極電刀以低廉、安全和出血少等特點，迅速應(yīng)用臨床，我科在2013年-2014年選擇40例兒童患者，實施了鼻內(nèi)鏡下單極高頻電刀切除兒童扁桃體，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年-2014年于我科接受鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除扁桃體患兒40例。其中，女18例，男22例，年齡4～9歲，平均5.5歲。以慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作8例，扁桃體肥大引起堵塞癥狀32例，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大24例，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大16例，合并腺樣體肥大34例，慢性鼻-鼻竇炎8例，變應(yīng)性鼻炎2例，夜間長期睡眠打鼾35例，夜間睡眠有憋氣現(xiàn)象15例。傳統(tǒng)扁桃體剝離組選擇40例患兒。其中，女19例，男21例，年齡4～10歲，平均5.5歲。以慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作9例，扁桃體肥大引起堵塞癥狀31例，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大25例，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大15例，合并腺樣體肥大31例，慢性鼻-鼻竇炎7例，所有患者經(jīng)保守治療，效果不佳或反復(fù)發(fā)作。手術(shù)前查凝血功能、肝腎功能正常，胸片、心電圖正常，常規(guī)行鼻咽部CT及免疫功能、尿常規(guī)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除 40例患兒全部手術(shù)過程中行氣管麻醉插管，施氣-靜復(fù)合麻醉下進行?；純喝楹笕⊙雠P位，墊薄肩。術(shù)者坐于患兒頭的前方，使用德國STORZ 0°鼻內(nèi)窺鏡，顯示器位于患者左下方，以戴維氏開口器打開口腔，把舌體推移右側(cè)，先暴露左側(cè)扁桃體；助手位于患者左側(cè)，一手持鼻內(nèi)窺鏡，另一手持吸引器，單極電刀功率一般在15～20 W，取一普通長柄電刀，刀頭用輸液貼保護，僅露出0.5 cm金屬頭，以免誤灼口咽部組織、口唇皮膚。首先切開腭舌弓近扁桃體上極游離緣黏膜，再用血管鉗夾持左側(cè)扁桃體上極殘留腭舌弓黏膜，向中線牽拉，暴露左側(cè)扁桃體被膜，用單極電刀沿著扁桃體被膜外直接切除，顯露出左側(cè)扁桃體上極，用血管鉗夾住左側(cè)扁桃體上極，然后自扁桃體上極被膜向下用電切模式切除扁桃體，直至左側(cè)扁桃體完整切除，遇見血管提前電凝止血，切除扁桃體后咽腔倒入涼蒸餾水，降低扁桃體窩溫度，同樣方法切除右側(cè)扁桃體。如果腺樣體肥大導(dǎo)致堵塞癥狀，同時在70°鼻內(nèi)鏡吸切器吸切除肥大腺樣體。

1.2.2傳統(tǒng)扁桃體剝離手術(shù) 40例傳統(tǒng)扁桃體剝離手術(shù)方式，施氣-靜復(fù)合麻醉下進行?；純喝楹笕⊙雠P位，墊薄肩，先用開口器顯露一側(cè)扁桃體，以鐮狀刀切開腭舌弓近扁桃體上極游離緣黏膜，暴露扁桃體上極，然后用剝離子自上而下剝離扁桃體，再用扁桃體圈套器擠斷扁桃體下極，棉球壓迫止血，必要時縫合止血，同樣方法剝離對側(cè)扁桃體。

1.3觀察指標

1.3.1術(shù)中、術(shù)后情況 觀察兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標，具體包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后出血和白色偽膜脫落情況。

1.3.2術(shù)后疼痛程度 術(shù)后6、12、24、48和72 h時，采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）判斷兩組患兒局部疼痛程度。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，另端為10，0表示無痛，隨著數(shù)字增加，疼痛程度也相應(yīng)增加，10代表劇痛。患兒根據(jù)自我感覺情況在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行分析，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛程度和疼痛持續(xù)時間等計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，性別等計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中、術(shù)后情況

鼻內(nèi)鏡組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血均明顯短于傳統(tǒng)對照組（P ＜0.05），術(shù)后疼痛持續(xù)時間及白色偽膜脫落時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。鼻內(nèi)鏡組患兒無術(shù)后出血，傳統(tǒng)扁桃體剝離組出現(xiàn)1例遲發(fā)性出血，經(jīng)局部壓迫、止血等處理，出血停止。

2.2術(shù)后疼痛程度

兩種手術(shù)方法術(shù)后6、12、24、48和72 h時疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2，但是術(shù)后疼痛逐漸加重，術(shù)后24 h一般達到高峰，以后疼痛逐漸減輕。

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后指標

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后指標

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml疼痛持續(xù)時間/d白色偽膜脫落時間/d鼻內(nèi)鏡組（n =40）14.38±0.291.71±0.176.15±0.1310.28±0.26傳統(tǒng)組（n =40）18.20±0.5010.78±0.326.25±0.1110.45±0.27 t值6.5325.220.580.46 P值0.0000.0000.5640.645

表2 兩者術(shù)后各時間段疼痛程度比較

表2 兩者術(shù)后各時間段疼痛程度比較

組別術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h鼻內(nèi)鏡組（n =40）4.60±0.144.88±0.105.05±0.083.63±0.082.70±0.07傳統(tǒng)組（n =40）4.85±0.115.05±0.105.15±0.123.48±0.082.80±0.06 t值1.421.220.861.351.03 P值0.1610.2270.3910.1820.308

3 討論

扁桃體是兒童期的重要免疫器官，扁桃體參與人體體液免疫及細胞免疫［1］，一般不要輕易切除，需掌握扁桃體切除手術(shù)指征，兒童扁桃體切除往往因為扁桃體反復(fù)發(fā)炎或扁桃體肥大導(dǎo)致堵塞癥狀，有學者報道扁桃體切除并不會給患者帶來免疫功能下降［2］，反復(fù)扁桃體發(fā)炎可導(dǎo)致人體免疫功能減退［3］，并且慢性扁桃體炎可使患者機體初始T細胞減少，記憶性T細胞增加，T細胞活化和抑制調(diào)節(jié)紊亂，凋亡增加，機體抗病能力下降，慢性炎癥呈記憶性遷延不愈［4］。目前在美國大約1 000個兒童中有6個兒童實施了扁桃體切除術(shù)，我國雖沒有正確的統(tǒng)計數(shù)字，但臨床上兒童扁桃體切除患者較多。

有文獻記載扁桃體切除已有千年歷史，隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，兒童全麻風險明顯下降，過去扁桃體切除常常在局麻下進行，術(shù)中患兒配合差，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，出血嚴重者可危及生命，而且可導(dǎo)致兒童心理創(chuàng)傷。傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式是扁桃體剝離及擠切術(shù)，隨著科學技術(shù)的進步，目前已從過去的“冷剝離”向“熱切除”發(fā)展，其中單極電刀切除扁桃體術(shù)已在我國及多國醫(yī)院開展，此手術(shù)方式明顯縮短了扁桃體切除時間，減少扁桃體切除術(shù)中出血，術(shù)中扁桃體暴露清楚，減少周圍組織損傷，避免大出血。本研究啟發(fā)來源于鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，常規(guī)一般在無影燈下手術(shù)，由于口腔狹小，術(shù)者及助手的手術(shù)操作在口腔上方操作，易出現(xiàn)光線被遮擋，導(dǎo)致手術(shù)視野差，并有術(shù)者與助手搶手術(shù)視野，手術(shù)過程中助手很難完整、清晰觀察手術(shù)全過程，不利于術(shù)者與助手配合。術(shù)中助手良好的配合，會使得手術(shù)更加順利，特別是扁桃體肥大、舌根淋巴組織增生明顯及小下頜者，扁桃體下極難暴露，扁桃體與舌根淋巴組織及咽側(cè)索難易分辨，增加手術(shù)難度及出血風險，可導(dǎo)致扁桃體殘余，易出現(xiàn)扁桃體殘體炎。本研究發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下行扁桃體手術(shù)切除，通過借助鼻內(nèi)鏡的良好照明和相應(yīng)的手術(shù)器械，可以使手術(shù)變得更加精細，鼻內(nèi)鏡具有視角大、視物清晰和放大等優(yōu)點，術(shù)中連接顯示器，可清晰展現(xiàn)手術(shù)全過程，避免術(shù)者與助手搶手術(shù)視野，有助于手術(shù)者及助手相互配合，提高手術(shù)效率，術(shù)中可清晰觀察到扁桃體包膜，避免損傷周圍組織，可觀察到細小血管，提前有針對性電凝血管，減小或避免手術(shù)中出血，減少手術(shù)止血時間，避免縫扎，降低術(shù)后瘢痕形成幾率及減少疼痛，有利于術(shù)后恢復(fù)。

扁桃體切除術(shù)已從經(jīng)典的“冷剝離”向現(xiàn)代的“熱切除”發(fā)展，即經(jīng)典扁桃體剝離術(shù)被扁桃體單極電刀或雙極電刀切除術(shù)、激光手術(shù)［5］、低溫等離子射頻消融術(shù)和超聲刀手術(shù)等所取代，這些新手術(shù)發(fā)展目的是減少手術(shù)患者創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，目前單極電刀切除扁桃體和低溫等離子射頻消融術(shù)臨床應(yīng)用較多，兩種方法各有利弊，其中電刀切除扁桃體的優(yōu)勢是手術(shù)時間短、出血量少和手術(shù)視野清楚［6］，但手術(shù)后疼痛較明顯，低溫等離子射頻消融術(shù)在改善傷口愈合及減輕術(shù)后疼痛占有優(yōu)勢［7-8］，單極單刀切除扁桃體，其工作溫度達150～400℃［9］，咽部及扁桃體窩用涼蒸餾水降低局部術(shù)腔溫度可減輕術(shù)后疼痛［10］，并可觀察傷口有無出血，術(shù)后扁桃體出血原因多，兒童低溫等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血較傳統(tǒng)手術(shù)多［11］，但有學者通過Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在扁桃體術(shù)后出血方面差異無統(tǒng)計學意義［12］。以往認為扁桃體“冷切除”術(shù)后疼痛較“熱切除”輕，本研究發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下扁桃體切除與傳統(tǒng)扁桃體切除疼痛相當，并無明顯差異，這可能與手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，術(shù)中降低術(shù)腔溫度有關(guān)，鼻內(nèi)鏡下切除扁桃體和傳統(tǒng)方法手術(shù)時間明顯縮短，出血量明顯減少。

臨床發(fā)現(xiàn)兒童扁桃體切除有其獨特之處，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)扁桃體包膜較成人比較完整，一般清晰可見，鼻內(nèi)鏡有放大功能，可以清晰顯示包膜，沿包膜切除扁桃體損傷小，可以達到無出血狀態(tài)。有學者報道對比單極電刀切除兒童及成人扁桃體，扁桃體術(shù)后疼痛較成人持續(xù)時間短［13］，這可能與兒童扁桃體包膜完整清楚有關(guān)，手術(shù)過程中減少損傷咽縮肌及神經(jīng)末梢，兒童扁桃體術(shù)后常見不良反應(yīng)有咽部疼痛、扁桃體窩出血、發(fā)熱、惡心和嘔吐，其中兒童扁桃體術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐高達70%，術(shù)中應(yīng)用地塞米松可以減少術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的機率［14］，這也是美國兒童扁桃體切除手術(shù)臨床指南一線推薦的。

筆者認為內(nèi)鏡手術(shù)極大地改進了鼻竇手術(shù)，其突出優(yōu)點是視野好，暴露術(shù)野清晰，目前內(nèi)鏡下咽部手術(shù)主要開展腺樣體切除，依托于內(nèi)鏡良好照明，我科已開展少量內(nèi)鏡下咽旁間隙腫瘤切除，臨床發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡仍有改進之處，鼻內(nèi)鏡長度有限，有時會影響手術(shù)配合，希望以后有更佳適合咽部手術(shù)的內(nèi)鏡。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下單極電刀切除兒童扁桃體臨床效果好，并發(fā)癥少，術(shù)中可清晰顯露扁桃體周圍解剖層次，暴露術(shù)野清楚，術(shù)中損傷降低，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得在臨床中應(yīng)用。

［1］ 胡志勇， 葉懷玉. 等離子扁桃體切除術(shù)對OSAHS患兒免疫功能的影響［J］. 山東醫(yī)藥， 2012， 52（1）: 80-81.

［2］ NASRIN M， MIAH M R， DATTA P G， et al. Effect of tonsillectomy on humoral immunity［J］. Bangladesh Med Res Counc Bull， 2012，38（2）: 59-61.

［3］ 李大偉， 張慶豐， 張欣然， 等. 低溫等離子射頻扁桃體部分切除術(shù)對兒童免疫功能的影響［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013， 27（4）: 212-213.

［4］ 羅蓉， 孔維佳， 黃翔， 等. 慢性扁桃體炎患者外周血T淋巴細胞亞群的分析與臨床意義［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2009，23（10）: 436-442.

［5］ 蔣振華， 王杰， 董釧， 等. CO2激光扁桃體切除術(shù)的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2010， 24（3）: 119-121.

［6］ AYDIN S， TASKIN U， AITAS B， et al. Post-tonsillectomy morbidities: randomised， prospective controlled clinical trial of cold dissection versus thermal welding tonsillectomy［J］. The Journal of Laryngology and Otology， 2014， 128（2）: 163-165.

［7］ 何云生， 陳英武， 魏建初. 單極電刀扁桃體切除術(shù)與等離子扁桃體切除術(shù)的對比分析［J］. 實用醫(yī)學雜志， 2015， 31（17）: 2861-2863.

［8］ PARKER NOAH P， WALNER DAVID L. Postoperative pain following coblation or monopolar electrocautery tonsillectomy in children: a prospective， single-blinded， randomized comparison［J］. Clinical Otolaryngology， 2011， 36（5）: 468-474.

［9］ 磨賓宇， 戴文斌， 孫文忠， 等. 單極電刀凝切法與等離子刀在兒童扁桃體手術(shù)中的效果比較［J］. 重慶醫(yī)學， 2013， 42（34）: 4173-4174.

［10］ SHIN J M， BYUN J Y， BAEK B J， et al. Effect of cold-water cooling of tonsillar fossa and pharyngeal mucosa on posttonsillectomy pain［J］. Am J Otolaryngol， 2014， 35（3）: 353-356.

［11］ 葉鈺華， 王智楠， 徐忠強. 兒童低溫等離子扁桃體切除術(shù)后遲發(fā)性出血的原因分析［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015，29（6）: 528-531.

［12］ 張春林， 李春雷， 劉兆輝， 等. 等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的Meta分析［J］. 重慶醫(yī)學， 2012，41（15）: 1507-1510.

［13］ 敖敏， 鄧潔， 高磊， 等. 成人與兒童單極電凝扁桃體切除術(shù)的比較研究［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 29（3）: 240-242.

［14］ MAHANT S， KEREN R， LOCALIO R， et al. Dexamethasone and risk of bleeding in children undergoing tonsillectomy［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2014， 150（5）: 872-879.

（吳靜 編輯）

Clinical observation on children tonsillectomy tonsil with single pole electric knife under nasal endoscopy

De-shang Chen1， Ping Fang1， Shi-yin Ma2
（1.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230601， China； 2.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu， Anhui 233004， China）

Objective To evaluate the effect of utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， and compared with the traditional tonsillectomy by dissection. Methods 40 cases of children were selected between the ages of 4 and 9，strictly according to the tonsillectomy indications， perfect the relevant preoperative examination， there was not operation contraindication， utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， observation index included hemorrhage in operation，operation time， ache after operation， infl ammatory reaction of raw surface， hemorrhage in postoperation. The other 40 cases got the traditional tonsillectomy by dissection. Results By patients with nasal endoscopic surgical operation time， intraoperative blood loss were signifi cantly lower than the traditional tonsil stripping group （P ＜0.05）. Nasal endoscopy group was no postoperative bleeding， traditional tonsillectomy by dissection group had 1 case of delayed hemorrhages， duration of postoperative pain， postoperative pain degree and white pseudo membrane shedding time were no obvious statistical significance differences between the two groups （P ＞0.05）. Conclusion Under nasal endoscope for unipolar electrosurgical excision tonsil surgery less bleeding， shorter operative time， clear operative fi eld， small damage， rapid recovery， can effectively reduce the pain of patients， it is worthy of promoting clinical application.

children； tonsillectomy； nasal endoscopy

R729；R766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.004

1007-1989（2016）10-0016-04

2016-04-05

方平，E-mail：qiong_@sina.com

陳德尚現(xiàn)工作單位為蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院