辛麗紅，王貞，余宏川

（陜西省西安市兒童醫(yī)院 呼吸科，陜西 西安 710004）

電子支氣管鏡診治兒童氣管支氣管異物的臨床價(jià)值

辛麗紅，王貞，余宏川

（陜西省西安市兒童醫(yī)院 呼吸科，陜西 西安 710004）

目的 分析兒童氣管支氣管異物的臨床特點(diǎn)、診斷及治療作用，探討電子支氣管鏡在兒童氣管支氣管異物診治中的價(jià)值。方法 選擇該院2014年3月-2016年3月605例氣管支氣管異物患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兒童氣管支氣管異物以1～3歲患兒居多（84.63%），與其他年齡段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男女之比為2∶1。農(nóng)村患兒516例，占85.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。好發(fā)部位：右側(cè)支氣管（49.42%）略高于左側(cè)（42.14%）；以植物性異物居多（76.52%）；癥狀主要為咳嗽、喘息、發(fā)熱；20例硬質(zhì)支氣管鏡未能取出的深部異物也經(jīng)電子氣管鏡成功取出。結(jié)論 電子支氣管鏡是診斷及治療兒童氣管支氣管異物安全有效的方法，是深部支氣管異物及硬質(zhì)氣管鏡無(wú)法取出異物的有效治療手段，值得推廣。

兒童；氣管支氣管異物；治療

兒童氣管支氣管異物是呼吸系統(tǒng)的常見急癥，迅速準(zhǔn)確診斷并及時(shí)取出異物，可快速緩解癥狀，如診斷治療不及時(shí)或處置不當(dāng)，可致患兒死亡［1］。電子支氣管鏡檢查痛苦小、操作簡(jiǎn)便，且安全可靠，輔以特制的配套工具可順利將異物取出，目前已成為治療支氣管異物的重要手段［2-3］。本研究選擇我院2014年3月-2016年3月605例兒童氣管支氣管異物做回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)電子支氣管鏡確診為氣管支氣管異物病例共605例，男397例（65.62%），女208例（34.38%）；年齡1個(gè)月～13歲，其中＜1歲52例（8.59%），1～3歲512例（84.63%），3～6歲25例（4.13%），＞6歲16例（2.64%）；發(fā)病3 d內(nèi)就診212例（35.04%），3 d～1周130例（21.49%），1周～1個(gè)月108例（17.85%），1～6個(gè)月97例（16.03%），6個(gè)月～1年58例（9.59%）。平均就診時(shí)間0.5 h～12個(gè)月。來(lái)自農(nóng)村的患兒516例，城市患兒89例。

1.2器材

Olympus BF-XP260F、Olympus BF-260電子支氣管鏡，Olympus BF-3C40纖維支氣管鏡、Olympus FG-55D籃形異物鉗、Olympus FB-52C-1活檢鉗及Olympus FB-56D-1活檢鉗。

1.3操作方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 簽署知情同意書。需完善如下檢查如血?dú)夥治?、凝血功能、血常?guī)、胸部影像學(xué)檢查和心電圖以外，還需進(jìn)行血源傳播性疾病相關(guān)病原（如乙型肝炎和丙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體）的檢測(cè)［4］。術(shù)前禁食、禁水6～8 h。術(shù)前30 min肌注阿托品（0.01～0.02 mg/kg），操作前靜推咪達(dá)唑侖（0.10～0.20 mg/kg）以減少呼吸道黏液分泌及鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)還可預(yù)防迷走神經(jīng)反射引起的心臟驟停和麻醉藥的副作用。按照患兒體重、年齡選擇合適型號(hào)的支氣管鏡及配套器械（異物鉗和活檢鉗）。

1.3.2檢查步驟 常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以2%利多卡因噴霧局部黏膜麻醉，采用“邊麻邊進(jìn)”的方法經(jīng)鼻或口插入［4］，以鼻腔-咽喉部-氣管-支氣管的順序逐個(gè)檢查。對(duì)照影像學(xué)結(jié)果重點(diǎn)檢查病變部位。

1.3.3取異物 檢查發(fā)現(xiàn)異物后，如異物周圍分泌物較多或黏膜充血腫脹明顯，可先用5～10 ml生理鹽水沖洗或在局部注入1∶10 000腎上腺素1 ml，以保持視野清晰。鉗取工具的選擇至關(guān)重要，一般情況下主要依據(jù)異物的大小、異物的形狀以及異物卡塞部位進(jìn)行選擇。對(duì)于多發(fā)性支氣管異物，取出的原則是先取體積較大的異物，再取體積較小的異物；先檢查阻塞程度較重的一側(cè)支氣管，再檢查阻塞程度輕的一側(cè)；細(xì)小易碎的異物則可通過(guò)支氣管肺泡灌洗術(shù)吸出。異物取出后，應(yīng)再行支氣管鏡檢查，確定沒(méi)有異物殘留、損傷和出血等，并給予相應(yīng)處理。如合并感染，則采用生理鹽水局部灌洗治療，灌洗液即可做病原學(xué)培養(yǎng)，又可在灌洗液內(nèi)查找細(xì)小異物殘?jiān)?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異物的發(fā)病年齡及分布情況

兒童氣管支氣管異物以1～3歲患兒居多（84.63%），與其他年齡段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從發(fā)生地區(qū)分，農(nóng)村患兒516例（85.29%），城市患兒89例（14.71%），年齡與分布均具有代表性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 異物的發(fā)病年齡及分布情況

2.2各年齡組異物種類分布

兒童氣管支氣管異物中植物性異物在各年齡段的發(fā)生率均較高，居首位，主要有花生、葵花籽、西瓜子、南瓜子、核桃仁、杏仁、開心果和豆類等；動(dòng)物性異物主要發(fā)生于嬰幼兒組，多為蝦肉、魚肉、魚骨和鴨骨；化學(xué)合成品異物主要發(fā)生于學(xué)齡期組，主要為各種塑料筆帽、玩具部件、糖果包裝紙；金屬性異物所占比例極少，為彈簧、金屬絲。見表2。

2.3異物的位置

結(jié)果顯示右側(cè)支氣管299例（49.42%），左側(cè)支氣管255例（42.14%），右側(cè)略高于左側(cè)；氣管異物39例（6.45%），雙側(cè)支氣管異物12例（1.98%）。見表3。

2.4異物的電子支氣管鏡下表現(xiàn)

570例（94.21%）異物周圍有不同程度充血、腫脹；546例（90.24%）有新生肉芽組織增生；394例（65.12%）表現(xiàn)出黏膜糜爛腫脹，附著有較多的分泌物。

表2 各年齡組異物種類分布特征 例（%）

表3 異物的發(fā)生位置

2.5異物的臨床特點(diǎn)

2.5.1臨床表現(xiàn) 605例中咳嗽580例（95.87%），喘息381例（62.97%），發(fā)熱240例（39.67%），反復(fù)呼吸道感染320例（52.89%），咯血11（1.81%）例；呼吸音不對(duì)稱540例（89.26%），可聞及喘鳴音480例（79.34%）；有異物吸入史者450例（74.38%），并發(fā)肺炎380例（62.81%），肺氣腫510例（84.29%），肺不張140例（23.14%），支氣管炎150例（24.79%）。

2.5.2并發(fā)癥 檢查中出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥較常見，暫停檢查并提高氧流量可改善；術(shù)后并發(fā)癥主要為一過(guò)性發(fā)熱、鼻腔出血、咳嗽或氣喘加重和喉頭水腫等，經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥處理后癥狀均可緩解。所有檢查病例未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心律失常、心跳驟停及麻醉過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

2.5.3治療及轉(zhuǎn)歸 全部病例（包括20例耳鼻喉科經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡未能取出的深部異物）均由局麻下經(jīng)電子支氣管鏡取出。其中553例異物（91.40%）采用籃形異物鉗取出，52例（8.60%）為活檢鉗取出。異物取出后，如局部肉芽組織增生明顯，常規(guī)給予肉芽清理；分泌物較多、提示感染或肺不張者均給予局部灌洗治療及抗感染治療，定期隨訪合并癥均消失。

3 討論

支氣管異物是兒童呼吸系統(tǒng)常見急癥，多見于學(xué)齡前兒童，尤其1～3歲嬰幼兒最為多見，男孩多于女孩。農(nóng)村兒童較城市兒童發(fā)病率高［5］，可能與生活習(xí)慣、對(duì)兒童的監(jiān)管力度及監(jiān)護(hù)人的文化程度等有關(guān)［6］。本組氣管支氣管異物的發(fā)生率以1～3歲的嬰幼兒居多（84.63%），男女比例為2∶1，與文獻(xiàn)結(jié)果一致［5-8］。分析原因主要為：嬰幼兒咀嚼吞咽功能發(fā)育不健全，喉部保護(hù)性反射功能差；幼兒牙齒發(fā)育不全，不能將硬食物（如堅(jiān)果類等）嚼碎，如進(jìn)食時(shí)哭笑打鬧極有可能造成誤吸；學(xué)齡前兒童喜歡將口中含物玩耍，如遇哭鬧、受驚嚇時(shí)易將異物吸入呼吸道。

從解剖學(xué)角度看，小兒左支氣管較細(xì)長(zhǎng)，為氣管向側(cè)方發(fā)出；右支氣管相對(duì)粗短，異物較易進(jìn)入右側(cè)支氣管［9］。本組檢查結(jié)果中，異物位于主氣管39例（6.45%），右側(cè)支氣管299例（49.42%），左側(cè)支氣管255例（42.14%），雙側(cè)支氣管（多發(fā)性異物）12例（1.98%），右側(cè)略高于左側(cè)，與文獻(xiàn)一致［10］。除了明確的異物吸入病史外，支氣管鏡檢查是確診氣管支氣管異物最準(zhǔn)確最直接的方法［11］。相比硬質(zhì)支氣管鏡而言，電子支氣管鏡具有可彎曲、管徑細(xì)、照明度強(qiáng)的特點(diǎn)，采用局部麻醉的方式，更安全，操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患兒痛苦小，恢復(fù)快，更容易被患兒及家長(zhǎng)接受。近年來(lái)，隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT三維重建技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，異物的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率大大提升，但其假陽(yáng)性率亦高［12］，支氣管鏡對(duì)小兒氣管支氣管異物同時(shí)具有確診及治療的雙重價(jià)值，特別是對(duì)深部或細(xì)小異物而言，不僅可在術(shù)中直視，還可在灌洗液內(nèi)查找異物，提高診斷及治療的準(zhǔn)確率［13］。

大多數(shù)支氣管異物患兒均有明確的異物嗆咳史，隨后出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀。本研究中有450例患兒有明確的異物嗆咳史，占總患兒人數(shù)的74.38%。未能及時(shí)就診是氣管支氣管異物患兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。本組中從患兒起病到就診，1周以上多達(dá)263例（43.47%），最長(zhǎng)達(dá)1年之久。一般講，患兒發(fā)病常以咳嗽、氣喘、喉鳴、呼吸困難及咯血等表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)并無(wú)明顯特異性。如首診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度及警惕性不夠，初診時(shí)往往會(huì)以“肺炎”、“呼吸道感染”、“哮喘”等疾病治療，導(dǎo)致誤診、漏診［14-15］。本研究中有97例（16.03%）患兒未能提供異物吸入史，78例（12.89%）患兒以肺不張、慢性咳嗽、哮喘、咯血待查等入院，這就提醒對(duì)有慢性咳嗽、肺不張、反復(fù)患肺炎和不明原因的氣喘或咯血等患兒應(yīng)高度警惕支氣管異物的可能［16］，除詳細(xì)的病史詢問(wèn)之外，應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查，明確診斷并及時(shí)治療。

綜上所述，支氣管異物關(guān)鍵在于預(yù)防［17］，3歲以下的幼兒避免喂食堅(jiān)果類食品；培養(yǎng)幼兒良好的進(jìn)食習(xí)慣，進(jìn)食時(shí)不要跑跳、打鬧玩耍，糾正兒童口內(nèi)含物的習(xí)慣；在幼兒哭鬧時(shí)不要喂食；加強(qiáng)對(duì)幼兒的看護(hù)等。只有通過(guò)全面并有針對(duì)性的健康宣教，才能達(dá)到降低呼吸道異物發(fā)生率的目的。

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（吳靜 編輯）

Clinical value of electronic bronchoscope diagnosis and treatment of children tracheal bronchus foreign body

Li-hong Xin， Zhen Wang， Hong-chuan Yu
（Department of Respiratory Medicine， Xi’an Children’s Hospital， Xi’an， Shaanxi 710004， China）

Objective To analyze the clinical characteristics of children trachealbronchus foreign body，diagnosis and treatment； explore the electronic bronchoscope application value of diagnosis and treatment of trachealbronchus foreign bodies in children. Methods 605 cases of tracheal bronchus foreign body in children were retrospectively analyzed from March 2014 to March 2016. Results 1 to 3 years old children are the most prone to tracheal bronchus foreign matter （84.63 %）， with significant difference compared with other age groups， male and female ratio of 2∶1. Rural children with 516 cases， accounting for 85.29 %， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.01）. Location: right bronchus （49.42 %）， slightly higher than the left （42.14 %）. In the majority with plant-based foreign body （82.67 %）； Symptoms mainly for cough， wheezing， fever； 20 cases of rigid bronchoscope failed to remove deep foreign body was removed under local anesthesia. Conclusions Electronic bronchoscope is a safe effective method used to diagnosis and treatment of children tracheal bronchus foreign bodies， as well as effective treatments to take out the deep foreign bodies and rigid bronchoscope that can’t remove the foreign body. It is worthy of promoting.

children； tracheobronchial foreign body； treatment

R725.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.010

1007-1989（2016）10-0043-04

2016-04-05