龍發(fā)，歐振宇，黃文婷，方菁菁，李俊華，周愛蓮

（1.廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內科，廣東 深圳 518106；2.廣東省深圳市第五人民醫(yī)院 呼吸內科，廣東 深圳 518001）

超聲小探頭聯(lián)合刷檢現(xiàn)場細胞學對肺周圍型病灶的診斷價值

龍發(fā)1，歐振宇2，黃文婷1，方菁菁2，李俊華2，周愛蓮2

（1.廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內科，廣東 深圳 518106；2.廣東省深圳市第五人民醫(yī)院 呼吸內科，廣東 深圳 518001）

目的 探討超聲小探頭（EBUS）聯(lián)合刷檢現(xiàn)場細胞學（C-ROSE）對肺周圍型病灶的診斷價值。方法 將EBUS送至需探查部位，以獲得最佳的超聲圖像及最佳取材位置，退出超聲探頭。根據EBUS進入的路徑，先行刷檢，將刷檢所取得的細胞標本分為兩份，其中一份行刷檢C-ROSE評估，當刷檢C-ROSE為惡性時，則停止刷檢，如果為無診斷價值時則需在原部位再次刷檢或換部位進行刷檢或停止刷檢進行下一步活檢，在每一個部位刷檢結束后均行經支氣管肺活檢。結果 59例患者中，惡性患者43例，肺活檢敏感度為55.8%（24/43），刷檢細胞學診斷敏感度為81.4%（35/43），兩者聯(lián)合可提高肺癌診斷率，刷檢C-ROSE假陽性0.0%，敏感度為74.4%（32/43），刷檢C-ROSE結果與刷檢細胞學結果一致性極好（Kappa值為0.902，P ＜0.001）。病灶直徑≥3 cm與＜3 cm的周圍型肺癌刷檢及聯(lián)合活檢的診斷率分別為88.9%和92.6%，68.8%和75.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），各葉之間刷檢及聯(lián)合活檢的診斷率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），當C-ROSE結果為陽性時平均刷檢次數為（1.61±0.90），平均操作時間為（20.80±7.93）min；為陰性時平均刷檢次數為（2.35±0.69），（26.60±7.22）min，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），有5.1%（3/59）的腫瘤患者為經刷檢C-ROSE提示后更換部位取材發(fā)現(xiàn)。結論 EBUS聯(lián)合刷檢C-ROSE在肺周圍型病變診斷具有較高的診斷價值，刷檢C-ROSE與最終病理結果有很好一致性，當刷檢現(xiàn)場細胞為陽性時可減少氣管鏡操作時間、刷檢等及其帶來的并發(fā)癥。

超聲小探頭；現(xiàn)場細胞學；肺周圍型病變；肺癌

周圍型肺病灶是指發(fā)生于段支氣管開口以下的肺部病灶，常通過胸部影像學發(fā)現(xiàn)，其性質疾病構成包括惡性和良性疾病，其中腫瘤及肺炎占60.0%以上，其次為結核及其他良性病變，所以對其的診斷非常重要［1］。超聲小探頭（endobronchial ultrasonography，EBUS）因其有可清晰分辨病灶、安全性高及費用低等特點成為周圍型肺疾病重要的檢查手段，在上世紀90年代首次有國外學者報道其臨床價值［2］，但其為非實時引導下取材，對是否取得滿意的標本仍難以判斷。為解決該問題現(xiàn)場細胞學（rapid on-site evaluation of cytology，C-ROSE）開始應用臨床［3］。近年來國內外有多篇研究報道C-ROSE評估在經支氣管鏡針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）中應用可減少穿刺次數、提高診斷率及減少并發(fā)癥等，有著較高的臨床價值，但有關在肺周圍型病變中應用的報道很少［4-7］。本研究對EBUS聯(lián)合刷檢C-ROSE對肺周圍型病變進行刷檢、活檢的可行性、安全性和有效性進行評估，并對病灶直徑大小及位置對診斷影響進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象研究對象為2014年11月-2015年9月在我院呼吸科行支氣管鏡檢查并符合入選標準的59例患者。其中，男31例，女28例，年齡30～87歲，平均（63.54±15.71）歲，病灶大小1.0～6.2 cm。入選標準：①患者為胸部CT發(fā)現(xiàn)有肺周圍型病灶且不能確診的患者；②普通電子支氣管鏡未能發(fā)現(xiàn)病灶但超聲小探頭可發(fā)現(xiàn)病灶；③血常規(guī)、心電圖、出凝血時間及肝腎功能正常；④無全身麻醉禁忌證及支氣管鏡檢查禁忌證；⑤試驗對象的選擇均取得本人及家屬同意，符合醫(yī)學倫理學要求。剔除標準：①有出血傾向、嚴重心肺功能不全不能耐受支氣管鏡檢查及不配合操作患者；②EBUS未能發(fā)現(xiàn)病灶的患者。

1.1.2主要試劑

迪夫快速染色液，珠海貝索生物有限公司生產。

1.1.3主要實驗儀器

EB-530H可彎曲電子支氣管鏡（外徑5.8 mm）、P2615-M微型超聲探頭（外徑2.0 mm）、RS702超聲探頭驅動器、SP707超聲小探頭主機（以上設備均為日本富士公司生產）及德國萊卡生物DM500顯微鏡等。

1.2實驗方法

1.2.1EBUS非實時引導下刷檢及活檢術前行胸部CT，必要時行增強胸部CT，了解病灶大小、位置及明確通向其支氣管。術前所有患者給予2%利多卡因10 ml霧化10 min，術中予芬太尼、力月西靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜。術中監(jiān)護患者心律、心率、血氧及血壓。予電子支氣管鏡從患者鼻孔進入支氣管內先行常規(guī)檢查。在完成常規(guī)檢查后，根據影像學及通向病灶支氣管將EBUS送至需探查部位（圖1和2），直到術者感覺到有明顯阻力時即開始超聲掃描，同時緩慢、均勻將探頭往外抽出，觀察超聲圖像的變化，出現(xiàn)病灶圖像時，調整EUBS增益、對比度、掃描范圍（3～6 cm）等參數以獲得清晰超聲圖像來了解病灶大小、病灶與EBUS關系等情況，并在相鄰的細支氣管重復行上述檢查以爭取采集到病灶最佳的超聲圖像及最佳取材位置（圖3）。固定氣管鏡位置，用標記紙在操作通道入口處標記EBUS進入的長度，退出超聲探頭后，根據標記的EBUS進入的長度，標記好毛刷及活檢鉗所需進入的長度。沿超聲探頭插入的路徑及插入長度行刷檢。毛刷的標本均勻快速涂在3張玻片上，其中一份標本在病理醫(yī)師在場下行刷檢C-ROSE評估，另一份送至廣州金域實驗中心行細胞學診斷作為刷檢細胞學診斷金標準。細胞以迪夫快速染色液按文獻［8］所述方法染色，染色后行C-ROSE，當C-ROSE為惡性時（圖4），則停止刷檢，如果為無診斷價值時則需在原部位再次刷檢或換部位進行刷檢或進行下一步經支氣管肺活檢，在每一個部位刷檢結束后均行經支氣管肺活檢。

圖1 左下肺背段占位CT圖

圖2 超聲對左下肺背段探查圖

圖3 左下肺背段占位超聲圖

圖4 C-ROSE圖片

1.2.2刷檢C-ROSE評估標準讀片根據Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology［9］可分為C1～C5五類：C1表示沒有診斷性價值的標本或標本不適當，也就是標本正常的支氣管黏膜上皮，C2表示良性病變，C3表示標本診斷可疑，可能為良性，C4表示標本診斷可疑，可能為惡性，C5表示為癌性病灶，如果標本分類為C2、C5提示標本取樣滿意、適當，如分類為C1、C3～C4則提示標本取樣不合格，可能需要重新取樣。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0分析數據。計量資料以均數±標準差表示，成組計量資料之間比較用t檢驗，結果一致性比較用Kappa檢驗，對兩組計數資料進行比較采用χ2檢驗。所有比較以雙側α=0.05為檢驗水準，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1最終細胞結果與刷檢現(xiàn)場細胞結果

刷檢細胞學提示腫瘤為35例，大量炎癥細胞3例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞21例，陽性率為59.3%（35/59）；C-ROSE發(fā)現(xiàn)腫瘤32例，大量炎癥細胞3例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞24例，陽性率為54.2%（32/59）；肺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤24例，結核2例，慢性炎癥30例，大量炎癥細胞3例，陽性率為40.7%（24/59）。C-ROSE結果與刷檢細胞學結果一致性Kappa值為0.902，P ＜0.001，C-ROSE為陽性的患者中刷檢細胞學結果都為陽性，假陽性0.0%。有13例肺活檢陰性，刷片為陽性，有2例刷檢為陰性肺活檢為陽性，肺活檢或（和）刷檢為陽性有37例，陽性率為62.7%（37/59）。見表1。

2.2EBUS聯(lián)合C-ROSE下對肺癌的診斷敏感度

本實驗22例刷檢、活檢診斷都為陰性患者中，有12例經手術診斷肺癌4例，肺炎6例，肺膿腫1例，炎性假瘤1例；刷檢或（和）活檢診斷為結核2例患者及大量炎癥細胞3例患者經抗結核或感染治療后病灶明顯縮小，維持原來診斷；有5例患者在觀察為期1年觀察中有2例患者病灶明顯增大并出現(xiàn)肺外病灶，臨床診斷為肺癌，3例病灶大小無明顯變化，臨床診斷為良性病變。本實驗中最終診斷為惡性腫瘤患者43例，良性病變16例，其中包括結核患者2例，肺炎10例，炎性假瘤1例，其他良性病變3例。EBUS聯(lián)合C-ROSE下對肺癌的診斷刷檢、肺活檢、C-ROSE的敏感度分別為81.4%、55.8%和74.4%，總體對肺癌診斷敏感度為86.0%。見表2。

表1 最終細胞結果與刷檢現(xiàn)場細胞結果

表2 EBUS聯(lián)合C-ROSE下對肺癌的診斷敏感度

2.3兩組間刷檢及聯(lián)合檢查對周圍型肺癌的診斷比較

病灶直徑＜3 cm周圍型肺癌刷檢及聯(lián)合活檢的陽性診斷率分別為68.8%（11/16）和75.0%（12/16），病灶直徑≥3cm周圍型肺癌刷檢及聯(lián)合活檢的陽性診斷率分別為88.9%（24/27）和92.6%（25/27），兩組間刷檢及聯(lián)合診斷率差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.53、1.33，均P ＞0.05）。見表3。

2.4刷檢組各葉之間診斷率的比較和刷檢聯(lián)合活檢組各葉之間診斷率的比較

本實驗中周圍型肺癌位于右上葉有9例（20.9%），右中葉5例（11.6%），右下葉11例（25.6%），左上葉固有支5例（11.6%），左上葉舌支4例（9.3%），左下葉有9處（20.9%），刷檢及聯(lián)合檢查對腫瘤診斷分別為：右上葉有8例/9例，右中葉4例/4例，右下葉8例/8例，左上葉固有支3例/4例，左上葉舌支4例/4例，左下葉有8例/8例，在EBUS-C-ROSE指導下刷檢組各葉之間診斷率的比較和刷檢聯(lián)合活檢組各葉之間診斷率的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組間刷檢及聯(lián)合檢查對周圍型肺癌的診斷比較 %

表4 刷檢組各葉之間診斷率的比較和刷檢聯(lián)合活檢組各葉之間診斷率的比較 %

2.5刷檢次數、操作時間與C-ROSE陰陽性結果的關系

在本實驗C-ROSE為陽性的32例中，首次C-ROSE為陰性再次刷檢后為陽性的患者有13例（40.6%），其中7例為第2次刷檢為陽性，5例為第3次刷檢為陽性，1例為第4次刷檢為陽性。其中有3（5.1%）例為改路徑超聲探查后刷檢獲得陽性。當C-ROSE為陽性時平均刷檢次數為（1.61±0.90）次，為陰性時平均刷檢次數為（2.35±0.69）次，兩組刷檢次數之間差異有統(tǒng)計學意義（t =-3.58，P =0.001），C-ROSE為陽性時平均操作時間為（20.80±7.93）min，為陰性時平均操作時間為（26.60±7.22）min，兩組平均操作時間的差異有統(tǒng)計學意義（t =-2.92，P =0.005）。見表5。

2.6并發(fā)癥

本實驗主要并發(fā)癥為咯血、胸痛，均未發(fā)現(xiàn)氣胸、嚴重低血氧和心律失常等嚴重并發(fā)癥。共有31例（31/59，52.5%）出現(xiàn)咯血，但咯血量都較少（＜20 ml），在操作過程中經支氣管鏡活檢通道予1∶1 000冰鹽水、腎上腺素、凝血酶等處理后出血停止，有11例（11/59，18.6%）出現(xiàn)胸痛，胸痛較輕微，可忍受，未予處理后癥狀逐漸緩解。

表5 刷檢次數、操作時間與C-ROSE陰陽性結果的關系

3 討論

本實驗中EBUS聯(lián)合C-ROSE對肺周圍型病變刷檢陽性率和敏感度為59.3%和81.4%，活檢陽性率和敏感度為40.7%和55.8%，刷檢聯(lián)合活檢陽性率和敏感度為62.7%和86.0%。以上表明在C-ROSE指導下的刷檢較活檢獲得較高的陽性診斷率，其原因首先為活檢標本未能在刷檢現(xiàn)場細胞下進行判斷而造成取材不佳。其次為組織鉗所取的標本較小，未能取中腫瘤組織。再次為所取的組織含腫瘤細胞較少，在病理制片、讀片時容易漏診。本實驗刷檢聯(lián)合活檢中有2例刷檢為陰性肺活檢為陽性，相對單純刷檢，聯(lián)合活檢提高了3.4%（2/59）的陽性診斷率，與以往研究報道聯(lián)合性檢查可提高檢查率觀點相一致，但診斷率僅提高3.4%，表明刷檢C-ROSE具有重要的指導意義［10-11］。實驗中C-ROSE結果與刷檢細胞學結果有很好的一致性，并且在本實驗中未出現(xiàn)假陽性（Kappa值為0.902，假陽性0.0%）。本研究表明EBUS聯(lián)合C-ROSE對肺周圍型病變進行診斷是一種可行、可靠性高、有效的方法。

病灶自身的特征會對EBUS的診斷造成影響，以往多篇研究報道指出病灶的大小影響EBUS的診斷率，由于技術及氣管結構原因取材工具不能接近較小的病灶及病灶較小未累及到更多的細支氣管從而影響了診斷率［12-13］。在本實驗中直徑≥3 cm較直徑＜3 cm的病灶雖然數值上有更高的診斷率，但差異無統(tǒng)計學意義，提示EBUS聯(lián)合C-ROSE對提高較小的肺周圍型病灶的診斷率有重要的意義。

本實驗中各葉的診斷率在統(tǒng)計學上無明顯差異，與以往研究報道位置可影響EBUS診斷率及右肺的上葉、左肺上葉固有支診斷率相對較低不一致［12-14］?？赡芤驗樵跊]有刷檢C-ROSE的情況下，右肺的上葉及左肺上葉固有支的彎曲角度太大，超聲探頭難以貼住病灶及取材工具較軟，在伸往遠處病灶后出現(xiàn)過度彎曲而導致未能完全按探頭進入的路徑伸往病灶，導致取材不滿意，而導致診斷率較低。本實驗可在C-ROSE指導重新修正毛刷伸入路徑使其能按探頭伸進路徑到達病灶位置，從而提高診斷率。

本研究中首次C-ROSE為陰性再次刷檢后為陽性的患者有13例，其中3例為改路徑超聲探查后刷檢獲得陽性，較常規(guī)EBUS的單個部位取材提高了5.1%（3/59）的診斷率，與UCHIDA等［15］的觀點當C-ROSE為陰性時重新取材可提高診斷率相一致。

本研究中當C-ROSE為陽性時可減少刷檢次數及操作時間。減少刷檢次數可減少玻片張數，可減少患者病理檢查的費用?？s短檢查時間可提高氣管鏡的檢查效率，可降低因氣管鏡檢查對患者造成的二氧化碳潴留、血氧、pH降低等不良的生理影響，特別是在減少有嚴重肺部疾病患者的操作時間中有著重要的意義［16-17］。因C-ROSE與刷檢細胞病理結果有極好的一致性，在診斷腫瘤患者時，當C-ROSE為陽性時即可停止后面的活檢，這可減少活檢帶來的出血、氣胸和胸痛等并發(fā)癥，并能更加有效縮短檢查時間，增加了氣管鏡操作的效率及安全性。

綜上所述，EBUS聯(lián)合刷檢C-ROSE在肺周圍型病變診斷具有較高的診斷價值，當刷檢現(xiàn)場細胞為陽性時可減少氣管鏡操作時間、刷檢、活檢次數及其所帶來的并發(fā)癥，為肺周圍型病變的診斷提供了一種安全、可行的方法。

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（曾文軍 編輯）

Diagnostic value of endobronchial ultrasound combine with rapid on-site evaluation of bronchial brushing for pulmonary peripheral lesions

Fa Long1， Zhen-yu Ou1，Wen-ting Huang1， Jing-jing Fang2， Jun-hua Li2， Ai-lian Zhou2
（1.Department of Respiratory Medicine， Guangming District People’s Hospital， Shenzhen， Guangdong 518106， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Fifth People’s Hospital，Shenzhen， Guangdong 518001， China）

Objective To evaluate the diagnostic value of endobronchial ultrasound combine with rapid on-site evaluation of cytology （C-ROSE） of bronchial brushing （BB） for pulmonary peripheral lesions. Methods Through the ultrasonic probe into the lesion， got the best images of ultrasound images and the best location， then exit the ultrasonic probe. According to the pathways of the ultrasonic probe， bronchial brushing was performed. Bronchial brushing was terminated when diagnostic C-ROSE specimens were characterised as those clearly demonstratingthe typical cytological features of malignancy. Non-diagnostic C-ROSE resulted in further bronchoscopic sampling，including transbronchial lung biopsy and/or sampling from different locations. Blind biopsy was performed with biopsy forceps through pathways of the ultrasonic probe after brushing in every checked part. Results Malignant diagnosis was 43 out of 59 patients， the sensitivity of transbronchial lung biopsy and bronchial brushing were 55.8 % （24/43）， and 81.4 % （35/43）. The combining bronchial brushing and biopsy improved diagnostic sensitivity. The false-positive the sensitivity of C-ROSE was 0.0 % and 74.4 % （32/43）， C-ROSE has good concordance with bronchial brushing cytology in the diagnosis of pulmonary peripheral lesions （Kappa value was 0.902， P ＜0.001）. The diagnostic yields of bronchial brushing and brush combining with biopsy in peripheral lung cancer were 68.8%（11/16） and 75.0 % （12/16） on lesions with ＜30 mm diameter and were 88.9 % （11/16） and 92.6 % （12/16） on lesions with ≥30 mm diameter， no statistically signifi cant differences were found （P ＞ 0.05）. The diagnostic yields between bronchial brushing and bronchial brushing combining with biopsy is also no statistically significant differences in anyone lobes （P ＞0.05）. Procedure times and brushing times were significantly shorter （lesser） for procedures when rapid on-site examinations demonstrated malignancy compared to those where rapid on-site examination was non-diagnostic （20.80 ± 7.93） min versus （26.60 ± 7.22） min， respectively； （P ＜0.05）， （1.61 ± 0.90） times versus（2.35±0.69） times； （P ＜0.05）. 5.1 % （3/59） of the tumor patients were found with redirection of sampling by result of C-ROSE. Conclusion Endobronchial ultrasound combine with rapid on-site evaluation of bronchial brushing is effective for pulmonary peripheral lesions. It can reduce procedure times， brushing times and complications， when rapid on-site examinations demonstrated malignancy.

endobronchial ultrasound； rapid on-site evaluation of cytology； pulmonary peripheral lesions； lung cancer

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.013

1007-1989（2016）10-0054-06

2016-03-25