區(qū)別兩個(gè)“補(bǔ)償”

■ 專欄 ■

王保真

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授

當(dāng)下，“補(bǔ)償機(jī)制”是公立醫(yī)院改革繞不過(guò)的難題，也是業(yè)界與媒體使用最為頻繁的詞匯。其核心內(nèi)容就是取消藥品加成，將原來(lái)三個(gè)補(bǔ)償渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)?；鹬Ц兜木揞~費(fèi)用不屬于財(cái)政撥款，但它卻與服務(wù)收費(fèi)息息相關(guān)，已成為醫(yī)院消耗補(bǔ)償?shù)闹髑篮椭匾獊?lái)源，自然也成為健全新補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵舉措。醫(yī)保支付與結(jié)算能否促進(jìn)補(bǔ)償?shù)目茖W(xué)合理？能否規(guī)避政策實(shí)施與具體操作帶來(lái)的負(fù)面影響？區(qū)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償很有必要，兩者不可混淆與誤讀。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的涵義與形態(tài)有嚴(yán)格區(qū)別。前者是提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，具有物質(zhì)產(chǎn)品形態(tài)，如門診與住院樓房、醫(yī)療設(shè)備器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料、藥品以及醫(yī)技與管理人員等。后者則是診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、治療等服務(wù)“軟產(chǎn)品”，是“看之無(wú)形、聽之無(wú)聲”的。醫(yī)?；鹳?gòu)買與支付的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各類“軟產(chǎn)品”，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)臉?gòu)成有異。一是對(duì)象不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行須補(bǔ)償物質(zhì)產(chǎn)品與人力等消耗；而服務(wù)的補(bǔ)償則是對(duì)診斷檢驗(yàn)、治療手術(shù)等服務(wù)“軟產(chǎn)品”的補(bǔ)償。二是途徑不同。醫(yī)院的補(bǔ)償現(xiàn)有三個(gè)渠道，而服務(wù)補(bǔ)償僅指醫(yī)療收費(fèi)，是患者與企事業(yè)單位通過(guò)醫(yī)保制度支付的費(fèi)用。三是性質(zhì)與體現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系不同。對(duì)醫(yī)院消耗的補(bǔ)償屬于補(bǔ)供方，涉及補(bǔ)償?shù)姆秶?、?duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、期限和管理責(zé)任承擔(dān)等，體現(xiàn)了政府與公立醫(yī)院間公益性項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。而參?；颊呖床【歪t(yī)的補(bǔ)償，是第三方付費(fèi)對(duì)服務(wù)消耗的需方補(bǔ)償，即花錢購(gòu)買服務(wù)，依據(jù)醫(yī)保協(xié)議向醫(yī)院支付合同補(bǔ)償款，是醫(yī)、患、保三方以合同形式建立的契約關(guān)系與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。

機(jī)構(gòu)補(bǔ)償與財(cái)政投入緊密相連，服務(wù)的補(bǔ)償與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)直接相關(guān)。公立醫(yī)院包括縣級(jí)和城市醫(yī)院，是各級(jí)政府出資興辦的，勢(shì)必承擔(dān)對(duì)其人財(cái)物等寬口徑的補(bǔ)償，須細(xì)化到補(bǔ)償?shù)姆秶?、?biāo)準(zhǔn)與管理責(zé)任等。但醫(yī)保第三方購(gòu)買服務(wù)付費(fèi)，僅對(duì)分?jǐn)傇谠\斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、治療等，服務(wù)“軟產(chǎn)品”上各類消耗的窄口徑補(bǔ)償。衛(wèi)計(jì)委成天價(jià)呼喊的財(cái)政補(bǔ)助僅占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的7%—9%，就是指這個(gè)寬口徑的補(bǔ)償嚴(yán)重不足。為此醫(yī)院“被逼”走向了市場(chǎng)，喪失了“公益性”，飽受社會(huì)各界的斥責(zé)與非議。

醫(yī)保支付既然與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)密切相關(guān)，就與醫(yī)療價(jià)格改革相關(guān)。發(fā)改委會(huì)同相關(guān)部門已出臺(tái)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見》，從中略知端倪：醫(yī)保既可以購(gòu)買公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也可購(gòu)買民營(yíng)醫(yī)院的；購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格必須實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，即現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。

醫(yī)?；疬\(yùn)行中，保方購(gòu)買的服務(wù)價(jià)格是以現(xiàn)行“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”為基礎(chǔ)，與公立或民營(yíng)醫(yī)院平等協(xié)商，雙方談判達(dá)成一致形成的實(shí)際執(zhí)行價(jià)格，即協(xié)議價(jià)格。它與政府的指導(dǎo)價(jià)不同，但也不隨行就市。醫(yī)保方之所以能與公立或民營(yíng)醫(yī)院達(dá)成協(xié)議價(jià)格，一是政府授權(quán)，具備代表廣大參?；颊叩馁Y格；二是掌控?cái)?shù)額可觀的基金；三是基于前兩者，與之談判才有實(shí)力“砍價(jià)”，并形成“團(tuán)購(gòu)”架勢(shì)。協(xié)議價(jià)格有按單病種、平均定額、床日、天數(shù)與人頭以及按服務(wù)單元等。需要強(qiáng)調(diào)的是，多種支付方式補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，理論上是醫(yī)療服務(wù)的消耗，不是醫(yī)院的全部消耗。按政府指導(dǎo)價(jià)形成的協(xié)議價(jià)格，其成本應(yīng)是“醫(yī)療服務(wù)成本”，而不是“醫(yī)院全成本”。

據(jù)此，建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在價(jià)格談判時(shí)，有必要關(guān)注兩種“補(bǔ)償”的區(qū)別，慎重考慮：對(duì)供方事先提出的醫(yī)保費(fèi)用額，經(jīng)測(cè)算后首先確認(rèn)是服務(wù)還是機(jī)構(gòu)的消耗費(fèi)用，若是后者需做一定的“扣除”；二要對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”費(fèi)用，經(jīng)測(cè)算可考慮做一定的“扣除”。這是對(duì)保方精細(xì)化管控能力的考量，也是提升其“好管家”與“貼心人”水平的考量！■