■文／黃國武　劉青

制度可持續(xù)才是支付改革的目標

■文／黃國武劉青

醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)保制度的核心內(nèi)容之一，它作為“貨幣選票”具有資源配置、利益調(diào)節(jié)、行為引導、主體激勵等多項功能，是關系各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。近年來國家發(fā)布的與醫(yī)改相關的文件幾乎都會提到醫(yī)保支付制度的改革，支付制度改革已經(jīng)成為新醫(yī)改進入深水區(qū)后亟待解決的關鍵問題。隨著我國人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、健康需求增長、先進醫(yī)療技術廣泛運用、醫(yī)療費用持續(xù)快速上漲，我國醫(yī)保支付制度改革面臨更加復雜、嚴峻的外部環(huán)境；同時醫(yī)保制度的內(nèi)在發(fā)展又賦予其新的任務。醫(yī)生是醫(yī)保支付方式改革中關鍵利益相關體，因為醫(yī)生既是醫(yī)療服務供給方，又是需求方的委托者，是決定患者滿意和新醫(yī)改走出深水區(qū)的關鍵因素。

各地對支付方式改革的探索

隨著國企改革的推進，原有支付方式難以適應新的發(fā)展需要，因此上個世紀90年代開始，我國便開始了關于支付方式改革的探索。

“兩江試點”先行。江西省九江市1996年采用按住院日付費，2001年選擇按人頭付費的方式。江蘇省鎮(zhèn)江市從1995年開始建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度，采取總量控制和定額結算相結合的醫(yī)療費用支付方式。定額結算改變了傳統(tǒng)的按服務項目付費的方式，采取按每門急診平均人次費用、住院平均床日費用、平均住院天數(shù)標準定額結算。1997年使用了總額控制，在2001年開始試用診斷相關組（DRGs）付費方式?！皟山圏c”開醫(yī)改的先河，證實了控制醫(yī)療保險基金平衡的關鍵是供方的支付方式。在“兩江試點”取得初步經(jīng)驗后，1996年開始在40多個城市擴大試點。

各地探索紛呈。海南1997年引入預付費制，基本上是總額預算制加上與質(zhì)量和服務量相關的小額獎勵。1998年上海對公費醫(yī)療支付方式進行改革，對門診項目實行按人頭付費。此后，部分醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，積極探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。如：江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”等，這些探索都取得了較好的效果。城市醫(yī)保的支付方式改革也為新農(nóng)合的支付方式改革提供了經(jīng)驗支持。如：陜西眉縣和鎮(zhèn)安、云南祿豐、江蘇連云港等在新農(nóng)合制度建立初期即著手探索新農(nóng)合單病種付費、按床日付費及混合使用多種支付方式。

對比各地的探索經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)以控費為主的支付方式，是醫(yī)生和患者滿意度最低的。新醫(yī)改2009年—2015年全國各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出達5.6萬億，但是看病難、看病貴的問題沒有得到根本解決，醫(yī)生和患者的獲得感不明顯。

支付方式理念本末倒置。把控費、基金收支平衡作為目標，忽視了醫(yī)保真正目標是化解國民疾病風險和提高國民健康，而基金平衡只是制度可持續(xù)和實現(xiàn)醫(yī)保目標的手段。長期以來地方實踐往往把手段當作目標，造成制度價值的偏離，從而導致供給和需求雙方的不滿意。

支付標準缺乏多元性。醫(yī)療服務價格由各地發(fā)改委確定，醫(yī)療機構和醫(yī)師沒有充分參與，導致醫(yī)療服務價格低于醫(yī)師的勞務價值。另一方面缺乏有效的動態(tài)調(diào)節(jié)機制，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療服務價格反應較滯后，有些甚至參照10多年前的標準，從而導致醫(yī)保支付對醫(yī)生的有效傳導機制受阻，弱化支付制度對資源配置的作用及對主體的激勵功能。

支付過程和結果監(jiān)督不足。不管是按服務項目或病種付費，還是總額預算，在基金支付的過程和結果方面缺乏監(jiān)督，使支付效果即支付對行為的引導長期斷裂。醫(yī)、患、保三方的互動較少，各方的利益需求沒有得到合理平衡，從而造成各方面滿意度不高。目前的各種支付方式都存在缺陷，如按服務項目付費導致過度醫(yī)療；總額預算導致推諉病人，按人頭付費帶來服務質(zhì)量下降等。單一的付費方式難以滿足控費與質(zhì)量提升的多重要求。

支付制度改革對醫(yī)生的影響

從整體上看，醫(yī)療費用支付方式改革呈現(xiàn)出以下三大發(fā)展趨勢：第一，由后付制向預付制，由單一的支付方式向混合型支付方式轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨勢 。其中DRGs越來越受到各地的重視；第二，保持基本醫(yī)療保險費用支付方式與標準相對穩(wěn)定的前提下,不斷地進行動態(tài)調(diào)整；第三，把費用控制與有關各方的經(jīng)濟利益結合起來,使被控客體變成了自我控制的控制主體,逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，達到三方共贏的局面。

影響的維度和內(nèi)容。大部分學者認為支付制度改革將影響醫(yī)生行為，達到控制醫(yī)藥費用的目的。也有一小部分學者認為醫(yī)生行為并不受支付方式影響。從誘導需求理論、委托代理理論和預期收入理論等方面，如果支付制度不能充分實現(xiàn)醫(yī)生勞動價值與收入的匹配，醫(yī)生會主動或者被動采取行動，轉(zhuǎn)嫁成本，彌補收入損失。實證研究顯示我國目前存在的“過度醫(yī)療”導致的衛(wèi)生費用激增與傳統(tǒng)的“按項目收費”有著密不可分的關系。當然也有一些學者，如哈欽森（Hutchinson）等發(fā)現(xiàn)從按人次收費到按人頭支付轉(zhuǎn)變后對醫(yī)院的使用率并沒有影響；格里騰（Grytten）研究發(fā)現(xiàn)當控制了醫(yī)生和病人的一般特征后，支付系統(tǒng)對醫(yī)生的影響很小。因此需要分析支付制度對醫(yī)生的影響方向及其傳導機制。

影響醫(yī)生的主要方面：收入、個人發(fā)展、安全、社交。首先，從目前來看對支付制度呼聲最高莫過于強調(diào)要實現(xiàn)醫(yī)生勞動價值與收入的匹配。因此，從支付制度改革的出發(fā)點來看，提高醫(yī)生合理收入成為支付標準確立的重要內(nèi)容。其次，支付制度改革對作為醫(yī)療服務供給基本要素的醫(yī)生群體的影響，表現(xiàn)為減少對醫(yī)生行政約束、充分發(fā)揮市場在資源配置中決定性作用的前提下，在支付制度改革需側重支持醫(yī)生在遵守基本法律法規(guī)的條件下多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。支付制度對促進分級診療和醫(yī)療資源下沉具有經(jīng)濟激勵的效果。第三，建立更加和諧醫(yī)患關系。醫(yī)生從事后被動接受，到事前利益訴求的主動表達，并且在支付標準中體現(xiàn)醫(yī)生利益，使醫(yī)患雙方形成契約合作關系，營造更加安全的工作環(huán)境。第四，社交方面，支付制度改革與醫(yī)院的法人治理同步，醫(yī)生的參與增強，醫(yī)院與醫(yī)生的關系從管理為主向服務為主發(fā)展，醫(yī)院氛圍更加融洽。

影響的傳導機制。支付制度對醫(yī)生影響的傳導機制主要有兩種，一種是直接影響,另一種是間接影響。直接影響是指醫(yī)生作為獨立個體直接與醫(yī)保支付發(fā)生聯(lián)系,例如家庭醫(yī)生；間接影響是指醫(yī)生作為單位人依附于醫(yī)療機構，醫(yī)保支付通過醫(yī)療機構影響醫(yī)生。從目前來看我國絕大部分的醫(yī)生都是通過間接的關系和醫(yī)?；鹬Ц斗绞浇⒙?lián)系。因為我國醫(yī)生身份具有較大的從屬性，即在傳統(tǒng)人事編制管理方式下，醫(yī)生的單位人屬性遠遠超越個體屬性，依附性較強，外界對個體的評價也往往建立在個體所屬的單位信譽基礎上。其次，醫(yī)院科層管理也決定了醫(yī)生群體在組織內(nèi)的被動角色。因此從目前的體系來看，我國支付制度改革的影響主要通過醫(yī)療機構內(nèi)部的運行機制傳導到醫(yī)生個體，而醫(yī)生在這個過程中是被動和消極的接受者。但是并不意味著醫(yī)生處于絕對弱勢，相反醫(yī)生會從自身利益出發(fā)根據(jù)內(nèi)部的薪酬制度調(diào)整其服務供給數(shù)量和質(zhì)量，從而迎合外部環(huán)境醫(yī)保支付制度對醫(yī)院的要求。

支付制度改革的理念與途徑。支付方式改革不僅僅是醫(yī)療費用、補償標準和方式的確定，更重要是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生職業(yè)特點，適應社會未來發(fā)展要求的醫(yī)保支付新機制。即體現(xiàn)公平、公正、多元參與、決策、協(xié)商的社會治理模式，從事后的“潛規(guī)則”，變成事前“明規(guī)則”，改善整個醫(yī)療衛(wèi)生體系，推進新醫(yī)改進程。首先，使醫(yī)生與支付制度建立直接聯(lián)系，如鼓勵職稱較高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生開辦診所，就近提供醫(yī)療服務，促使醫(yī)師的單位屬性向社會屬性、行業(yè)屬性轉(zhuǎn)變。其次，明確成本分擔和界限?？茖W核算醫(yī)療機構的成本，明確區(qū)分服務成本和社會責任成本，政府財政應該承擔公立醫(yī)院的社會成本，推進公立醫(yī)療機構公益性回歸；而醫(yī)療服務的正常成本由醫(yī)保支付制度補償，實現(xiàn)醫(yī)生收入的保障與基金收支平衡。再次，多元參與，協(xié)同治理。醫(yī)生群體代表應該參與支付制度改革的整個過程，費用支付標準、支付方式、評估和監(jiān)督應該建立在多方參與、協(xié)商的基礎上，并形成社會治理新機制。醫(yī)生、醫(yī)保需從被動接受角色變?yōu)橹鲃訁⑴c主體，進而為建立合理、高效的費用支付方式奠定基礎?！?/p>

作者單位：四川大學公共管理學院