朱明丹+于志強(qiáng)
糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”之范疇,根據(jù)本病三多癥狀的孰輕孰重分為上、中、下三消。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo),主張上消治肺,中消治胃,下消治腎,從肺、胃、腎三消論治。導(dǎo)師通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),許多糖尿病的早期患者及2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)無典型的三多一少癥狀。而追溯其病史,多數(shù)患者有情志內(nèi)傷的病史,因此,于志強(qiáng)教授遵經(jīng)立旨,在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上,提倡辨病與辨證相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合,提出糖尿病“從肝論治”新思路,用之于臨床,并分為四法辨證治療,收到滿意的療效。
于志強(qiáng)教授認(rèn)為,消渴之病,責(zé)之于肝。郁怒傷肝是消渴病發(fā)生的重要因素,其病機(jī)關(guān)鍵應(yīng)責(zé)之于肝。正如清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源·消渴》中所云:“消渴者,足厥陰之病也……”?!端仂`微蘊(yùn)·消渴解》亦云:“消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木,而不肺金”。因此,于志強(qiáng)教授認(rèn)為消渴之病,治之于肝。歷史醫(yī)家治療消渴多遵上消治肺,中消治胃,下消治腎之原則。于師根據(jù)消渴之病責(zé)之于肝的理論,以《素問·藏氣法時(shí)論》所云:“肝欲散,急食辛以散之,以辛補(bǔ)之,以酸瀉之”為明訓(xùn),匠心創(chuàng)立了從肝論治糖尿病的理論,并分型治之。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將于主任“從肝論治糖尿病”的臨床常見分型證治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1肝郁化火,灼傷陰液
于老師認(rèn)為,若肝氣郁結(jié),易從火化,肝火熾盛,上灼肺金,以致津液不得敷布,則口渴多飲;肝與胃關(guān)系密切,肝之經(jīng)脈挾于胃,若肝失條達(dá),郁而化火,肝火移于中宮,胃陰被灼,食入即化,則消谷善饑。主證可見煩渴多飲或多食,口苦易怒,面赤眩暈,溲黃便秘,或胸悶脅痛,或噯氣返酸,舌苔薄黃少津,脈象多弦滑或滑數(shù)。治則以酸瀉肝木,清熱生津,方用消渴煎I號(hào):柴胡10 g,木瓜15 g,白芍15 g,烏梅15 g,天花粉30 g,黃連10 g,梔子10 g,生甘草6 g,麥冬12 g,黃芩10 g。加減:若消谷善饑明顯者,加生石膏,以清瀉胃火;若肝陽上亢眩暈明顯者,加天麻、鉤藤、玳瑁,以平肝熄風(fēng);若大便秘結(jié)者,加番瀉葉或生大黃,以通腑瀉熱;若胸脅痛明顯者,加川楝子、郁金,以疏肝理氣止痛。
2肝郁土壅,濕熱內(nèi)生
于老師認(rèn)為,肝失疏泄,條達(dá)之情,郁久化火,乘脾(胃)土,溫?zé)醿?nèi)生而致消渴。主證可見形體肥胖,口渴多飲,易怒口苦,胸悶納呆,頭沉身重,四肢乏力,舌體胖大,苔黃膩,脈象弦滑。治則以疏肝清熱,燥濕健脾。方用消渴煎II號(hào):蒼術(shù)12 g,黃連12 g,柴胡10 g,荷葉10 g,枳殼10 g,葛根10 g,蠶砂(包)10 g,雞內(nèi)金10 g,梔子10 g。加減:若見雙下肢水腫明顯者,加澤瀉、冬瓜皮、車前草,以利水消腫;若兼舌暗瘀血者,加三棱、莪術(shù),以活血化瘀;若見濕熱瘀血積于脅下(脂肪肝)者,加決明子、鱉甲、茵陳,以增清熱化濕、軟堅(jiān)散結(jié)之力;若見嘔惡厭油膩明顯者,加竹茹、生山楂,以消食化積、降逆止嘔。
3肝郁脾虛,脾津不攝
于老師認(rèn)為,肝失疏泄,郁久乘脾,脾津不攝而致消渴。主證可見情志抑郁,面色萎黃,神疲乏力,尿頻尿甜,口渴多飲,形體消瘦,少氣懶言,腹脹便溏,舌淡暗有齒痕,舌苔薄白,脈弱或虛弦。治則以疏肝解郁,健脾升清。方用消渴煎III號(hào):柴胡6 g,枳殼6 g,黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,茯苓15 g,葛根12 g,陳皮10 g,山藥10 g,炙甘草10 g。加減:若腹脹明顯者,可加厚樸,以理氣除脹;若腹瀉便溏明顯者,加蓮子肉、白扁豆,以健脾淡滲止瀉;若兼四肢麻木者,酌加桑枝、姜黃、蜈蚣、牛膝,以活血通絡(luò);若兼尿如浮脂者,乃腎不約制,加服金匱腎氣丸。
4肝腎陰虧,燥熱津傷
于老師認(rèn)為,肝失疏泄,郁久化火,下灼腎水,津傷液涸而致消渴,主證可見煩渴多飲,尿頻量多,濁如脂膏,形體消瘦,腰膝酸軟,五心煩熱,或視物模糊,或耳聾耳鳴,舌質(zhì)紅,舌體瘦而少苔,脈象弦細(xì)而數(shù)。治則以滋補(bǔ)肝腎,清熱生津。方用消渴煎IV號(hào):熟地黃24 g,制龜版(先)15 g,山萸肉12 g,知母10 g,白芍15 g,沙苑蒺藜10 g,菟蕬子10 g,玉竹15 g,天花粉15 g,枸杞子15 g加減:若視物模糊明顯者,加夜明砂、蜜蒙花,以養(yǎng)肝明目;若夜尿頻多者,加桑螵蛸、補(bǔ)骨脂,以補(bǔ)腎縮泉;若耳聾耳鳴者,加磁朱丸,以治元;若心煩不寐明顯者,加酸棗仁、夜交藤,以養(yǎng)血安神。
5病案舉例
劉某某,女性,60歲。初診時(shí)間:2011年1月14日。主因糖尿病史1年,口干口渴,乏力兩周就診,患者素體肥胖,一年前無明顯原因及癥狀,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖略高,經(jīng)多次復(fù)查血糖及胰島素分泌試驗(yàn),診斷為糖尿病,但并未系統(tǒng)治療,血糖控制不理想。近兩周來自覺口干,口渴,飲水較多,身重乏力,而到門診就診,癥見:口干口苦,飲水較多,嘔惡納呆,煩躁易怒,頭沉身重,四肢乏力,形體肥胖,雙下肢水腫,舌體胖大,苔黃膩,脈象弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖:79 mmol/L、尿常規(guī):尿糖+。西醫(yī)診斷為2型糖尿病;中醫(yī)診斷為消渴,證屬:肝郁土壅,濕熱內(nèi)生。治以:疏肝清熱,燥濕健脾。主方以消渴煎II號(hào)加減治療。處方:蒼術(shù)12 g,黃連12 g,柴胡10 g,荷葉10 g,枳殼10 g,葛根10 g,蠶砂(包)10 g,雞內(nèi)金10 g,梔子10 g,澤瀉10 g,冬瓜皮15 g,車前草10 g,竹茹6 g,生山楂10 g。水煎服:7付。二診(2011年1月21日):服用前方后,患者病情好轉(zhuǎn),口渴減輕,納呆減輕,雙下肢水腫減輕,無口苦,無胸悶,仍有頭身沉重,嘔惡,四肢乏力,舌體胖大,質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,脈弦滑。得之治療辨證準(zhǔn)確,治法得當(dāng),仍守原方去澤瀉、冬瓜皮、車前草,再服7劑鞏固療效。三診(2011年1月28日):服用前方后,患者病情好轉(zhuǎn),無口渴,飲水量可,無嘔惡,飲食量可,感覺頭身沉重四肢乏力略有好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦滑。復(fù)查空腹血糖:63 mmol/L。得之治療辨證準(zhǔn)確,治法得當(dāng),前方去竹茹、山楂繼服7付,鞏固療效。四診(2011年2月4日):服用前方后,患者病情好轉(zhuǎn),飲水量可,無口渴,體力可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦滑。得之治療辨證準(zhǔn)確,治法得當(dāng),仍繼服前方鞏固療效,將上方制成水丸,每次10 g,每天3次。病情好轉(zhuǎn),未再就診。
按語:消渴煎II號(hào)是在朱丹溪“越鞠丸”的基礎(chǔ)上加減化裁而得,方中以柴胡、枳殼疏肝解郁,升降氣機(jī);以蒼術(shù)、蠶砂、梔子、黃連清熱燥濕;以葛根、荷葉升胃中清氣,生津止渴;以雞內(nèi)金消食健胃。澤瀉、冬瓜皮、車前草,以利水消腫。