劉廣（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110847）

基于電子病歷的醫(yī)療信息共享方案研究

劉廣
（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110847）

我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進行改革的核心內容是推動醫(yī)療的信息化建設，而電子病歷信息共享就是醫(yī)療信息化程度的集中體現，它能促進醫(yī)療方式的快速發(fā)展、提高醫(yī)護人員的工作效率、緩解醫(yī)療資源的地區(qū)不均、降低醫(yī)療成本的過高趨勢、緩解患者就醫(yī)的艱難局面等一系列醫(yī)療衛(wèi)生難題。電子病歷信息共享，可以使醫(yī)療服務水平有一個大幅度的提升，同時也可以提高醫(yī)院的管理水平，實現不同地區(qū)不同醫(yī)院患者信息的共享。本文從實現電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙和對策兩個角度分析了適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)信息化發(fā)展的道路模式，通過電子病歷醫(yī)療信息的共享，實現醫(yī)療服務的宏觀管理。

電子病歷 信息共享 障礙 對策

信息技術為當今社會發(fā)展做出了卓越貢獻，人們的生活也得到了相當大的改變。為了跟上時代的步伐，國內外醫(yī)療機構積極參與這一變化，近年來，英國、美國、加拿大、澳大利亞等一些國家先后投入巨資開展了國家和地方級以電子健康檔案和電子病歷數據共享為焦點的區(qū)域性衛(wèi)生信息化建設。當前我國許多醫(yī)院都陸續(xù)建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，正逐步向全國化發(fā)展，電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重中之重，也是其不可或缺的內容［1］。醫(yī)院現在的工作處理方式是依靠病歷來記錄就醫(yī)情況，它不僅是醫(yī)療、教學、科研的主要依據，也是考核醫(yī)療質量、技術水平、管理水平的標準。隨著電子病歷應用的逐漸普及，如何有效地共享使用電子處方、病案首頁、出院小結和社區(qū)健康檔案等資源，已成為專家學者主要研究的問題。電子病歷的應用方便了醫(yī)生與患者，它規(guī)定了病歷書寫的重要意義，提高了病歷的質量，促進了標準化就醫(yī)記錄的形成。病人信息的共享，醫(yī)療人員可以通過計算機遠程訪問病人的醫(yī)療記錄，可以方便的存儲、檢索和瀏覽。電子病歷信息共享不僅加快了醫(yī)療速度、提升了診療的質量、減少了就醫(yī)費用，而且有效避免醫(yī)療風險的優(yōu)勢已經得到認可，也成為了未來信息化建設的主導方向。

1　電子病歷的概念

電子病歷EMR（Electronic Medical Record），也叫計算機化的病案系統(tǒng)，或稱基于計算機的病人記錄，它是使用計算機等電子設備保存、管理、傳輸，在患者需要時重現其醫(yī)療記錄，在功能上淘汰了紙質的病歷，它對患者的診療情況和相關操作過程進行了統(tǒng)一化處理。它是紙質病歷跟隨時代潮流向信息化發(fā)展的產物，含有手工書寫病歷的一系列內容，還加入了醫(yī)學影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數據加工速度更加快捷。美國國立醫(yī)學研究所將其定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對完整的就醫(yī)記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實現臨床決策支持系統(tǒng)的功能［2］。

2　實現電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙

電子病歷共享中會牽涉多人的利益，其中包括社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政、科研機構患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者等。這些利益對象對于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過程中所期望的功能和標準也不大相同。

2.1驅動力不足

當前我國醫(yī)院衛(wèi)生信息化建設主要有兩個方面的驅動力：一是命令驅動，由政府帶領，各級醫(yī)院實現信息化以完成自身的達標；二是技術驅動，在市場的各種紛爭中，IT公司用盡一切辦法使其技術產品逐漸被各醫(yī)院接受。但是對于建設完成電子病歷信息共享這個工程來說，僅僅依靠這兩個驅動力是不足的，電子病歷信息共享的實現還存在醫(yī)院間的利益紛爭和患者的隱私問題兩方面的阻礙。

2.1.1醫(yī)院間的利益紛爭

電子病歷共享的主要目標是能夠實現雙向轉診并能夠提供最大的方便，避免重復檢查造成醫(yī)療成本增加，這也就對醫(yī)院的管理流程產生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫(yī)院就會因此而擔心自己不是這個信息共享過程中的最大受益方，而且信息共享帶來的經濟效益并不可能預估出來，也不能短時間出現，因此對信息共享的興趣并不是很高。

2.1.2患者的隱私問題

電子病歷共享中可能會造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的標準、醫(yī)務人員對于保護患者隱私權的法律意識相對淡薄這三個方面的障礙［3］。

2.2技術問題

當前，醫(yī)院與醫(yī)院之間實現信息共享，從技術的角度來說是可行的。在技術層面上，中國和外國的醫(yī)院信息系統(tǒng)是沒有大的落差，但是信息系統(tǒng)內部的整體性建設上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術和病歷結構化存儲是主要的技術問題。

2.2.1電子病歷編輯器技術

電子病歷系統(tǒng)研發(fā)過程中要著重研究編輯器技術，它是電子病歷系統(tǒng)的中心技術，只有它的功能足夠強大，電子病歷系統(tǒng)才能完美的運行。強大的系統(tǒng)不僅僅能夠識別出結構化的錄入語言，更能夠識別非結構化的描述性語言，同時也要支持圖文表格的操作。國內醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡化醫(yī)生工作支持醫(yī)生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過單一，這不能算是真正的電子病歷。

2.2.2病歷結構化存儲

結構化電子病歷從醫(yī)學的角度來看就是講自然語言轉換成結構化的文本格式，按照需求結構化分析，將結構化的文本形式保存到數據庫關系結構。真正意義的電子病歷必須要實現結構化，而現在實現的電子病歷不是真的電子病歷，因為它只具有非結構化文本記錄。而且現行的電子病歷不能實現它的衍生功能，也不能進行醫(yī)療記錄的醫(yī)學信息檢索、統(tǒng)計和分析。

3　實現電子病歷醫(yī)療信息共享的對策

3.1加強驅動力

3.1.1平衡醫(yī)院各方利益，制定嚴格的獎懲制度

電子病歷系統(tǒng)完善后對于信息共享會產生積極的意義，對醫(yī)院尤其是大中型醫(yī)院，實現電子病歷信息共享后，有可能會對局部利益產生影響，但是政府逐年快速增長的醫(yī)療衛(wèi)生經費的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開銷，政府可以從收益中取出一部分對醫(yī)院進行政策性的補償。

3.1.2采取多種措施保護患者隱私

通過制定統(tǒng)一的電子病歷共享標準、加大患者隱私權的法律宣傳與學習、增加對系統(tǒng)建設的資金投入，避免安全隱患、提高醫(yī)務人員自身的法律意識，保障患者的隱私權不受侵害、增強患者自身的隱私保護意識等措施來保護患者的隱私［4］。

3.2提高電子病歷軟件開發(fā)技術

3.2.1完善電子病歷編輯器

國外醫(yī)院信息系統(tǒng)構建上多采用以問題為中心的病歷描述格式，即SOAP形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗報告，還能夠進行圖像掃描與錄音，使得內容更加充實。同時，專家智能系統(tǒng)還處于研發(fā)的初步階段，但是它對臨床系統(tǒng)提供了決策支持的功能。

3.2.2加強電子病歷結構化存儲

XML技術由國際互聯網聯盟（W3C）開發(fā)，它使得電子病歷結構化面臨的問題能夠得到緩解，它的功能十分強大，只需要依靠互聯網就能進行數據交換、數據管理和網頁設計。由于XML應用開發(fā)簡單、有強大的可擴充性，不僅僅方便電子病歷長期保存、支持信息的檢索與交換，其網絡特性使得它成為解決電子病歷結構化相關問題的最佳選擇［5］。

4　結語

在醫(yī)療信息化的建設過程中，特別是以電子病歷為核心內容的醫(yī)院信息化建設，是我國醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢。電子病歷醫(yī)療信息的共享是建立在數據互通性強、安全與便捷的基礎上，充分展現電子病歷信息共享平臺的優(yōu)勢，使患者享受到更高質量的醫(yī)療服務。醫(yī)護人員、政府工作人員以及信息技術人員應該協(xié)同努力推進醫(yī)療信息化的建設。我們必須了解電子病歷醫(yī)療信息共享道路上遇到的主要問題，并抓住有利時機——國家積極推動醫(yī)療信息化建設，爭取在較短的時間，實現電子病歷信息共享。

［1］滿育紅.電子病歷的現狀及應用［J］.吉林醫(yī)學，2007，（28）：139-141.

［2］陳麗欣，張榮霞等.電子病歷的現狀及發(fā)展［J］.中國誤診學雜志，2009，（10）：2285-2286.

［3］顧泰來.區(qū)域衛(wèi)生平臺方案研究［J］.醫(yī)學信息，2010，（6）：32-34.

［4］李湘平，張春曉等.區(qū)域性醫(yī)療信息共享平臺構建［J］.醫(yī)學信息學雜志，2012，（5）：16-19.

［5］吳巧敏，谷衛(wèi).淺談電子病歷的發(fā)展［J］.國外醫(yī)學，2005，（2）：43-46.

劉廣（1977—），男，遼寧葫蘆島人，副教授，碩士，研究方向：中醫(yī)藥數據挖掘技術與信息系統(tǒng)開發(fā)技術。