田薇 杜杏利 李天丹 楊懿

康復(fù)治療對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響

田薇 杜杏利 李天丹 楊懿

目的 觀察康復(fù)訓(xùn)練對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。方法選取2010年5月至2014年6月于我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且同意配合調(diào)查的120例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，常規(guī)護(hù)理組（60例）給予常規(guī)護(hù)理治療，康復(fù)治療組（60例）在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行有計(jì)劃、分階段的系統(tǒng)康復(fù)治療。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后1周、3個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)化版（WHOQOL?BREF）評(píng)估患者術(shù)后的生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、WHOQOL?BREF評(píng)分均逐步改善；康復(fù)治療組患者術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的WHOQOL?BREF評(píng)分均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（均P＜0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后輔以分階段系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及心理治療，有助于患者肢體功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高，具有重要的臨床及社會(huì)意義。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；康復(fù)護(hù)理；功能恢復(fù)；生活質(zhì)量

自20世紀(jì)60年代人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于臨床以來(lái)，該技術(shù)在全球迅速推廣和發(fā)展，目前已成為重建髖關(guān)節(jié)功能的重要手段［1］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者更加重視術(shù)后的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法，使眾多髖關(guān)節(jié)疾病患者得以康復(fù)，但術(shù)后可能發(fā)生的一系列并發(fā)癥（如疼痛、深靜脈栓塞和肺栓塞、肺炎、骨化性肌炎等）會(huì)影響患者的正常生活，加之患者術(shù)后的生理機(jī)能減退，以及可能存在的心理功能障礙，隨之帶來(lái)的社會(huì)接觸減少、工作學(xué)習(xí)能力下降、業(yè)余活動(dòng)減少等因素，將直接導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降［1］。因此，術(shù)后對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者運(yùn)用科學(xué)、健康、有計(jì)劃的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，是提高患者關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量的重要手段。

本研究通過(guò)比較術(shù)后行康復(fù)訓(xùn)練和未行康復(fù)訓(xùn)練的兩組全髖關(guān)節(jié)置換患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，探討康復(fù)訓(xùn)練對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者肢體功能恢

復(fù)及生活質(zhì)量改善的意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2010年5月至2014年6月于我科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且同意配合調(diào)查的120例患者納入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；③患者本人及家屬自愿參與本研究，同意出院后接受連續(xù)3個(gè)月的延伸護(hù)理干預(yù)，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙的患者；②合并嚴(yán)重的心、腦血管疾?。虎鄞嬖诟?、肺、腎等重要臟器功能障礙者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入本研究的120例患者分為康復(fù)治療組（60例）及常規(guī)治療組（60例），比較兩組患者的性別、年齡等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。該項(xiàng)目獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、研究方法

常規(guī)治療組術(shù)后僅采用常規(guī)護(hù)理方法：包括術(shù)后禁食6 h，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，注意觀察切口情況，及時(shí)更換引流袋；飲食方面應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)食物，低鹽低脂，多吃新鮮水果蔬菜，適當(dāng)飲水，保持大便通暢，選用高蛋白、高熱量、易消化的食物，忌辛辣、油膩食物，防止用力排便時(shí)腹壓增高影響下肢靜脈回流，不進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)康復(fù)治療。

康復(fù)治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，實(shí)施系統(tǒng)性、階段性的康復(fù)治療。

（一）術(shù)前功能鍛煉

術(shù)前應(yīng)注重患者的心理健康，責(zé)任護(hù)士應(yīng)盡量消除患者的緊張焦慮和恐懼心理，鼓勵(lì)患者積極配合術(shù)前功能鍛煉。術(shù)前3 d的練習(xí)內(nèi)容具體包括股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)、抬臀練習(xí)、夾臀練習(xí)、股四頭肌等張練習(xí)［2?4］。

1.股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí) 背屈踝關(guān)節(jié)，使大腿肌肉繃緊，保持10 s，放松5 s，循環(huán)重復(fù)以上動(dòng)作。

2.抬臀練習(xí) 健側(cè)下肢呈屈曲位，用健足及雙肘關(guān)節(jié)用力支撐，腰部稍稍用力，抬起臀部。

3.夾臀練習(xí) 兩邊臀部收縮在一起，保持2～5 s，循環(huán)重復(fù)以上動(dòng)作。

4.股四頭肌等張練習(xí) 膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，使足跟離地約20 cm，保持10 s后再放松10 s，循環(huán)重復(fù)以上動(dòng)作。

鼓勵(lì)患者多做上述動(dòng)作，訓(xùn)練次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的能力來(lái)安排。

（二）術(shù)后功能鍛煉

建立康復(fù)醫(yī)護(hù)小組，組織具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的骨科及康復(fù)科主任醫(yī)師各1名，主治醫(yī)師2名，主任、副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1名，護(hù)士5名，共12人組成康復(fù)醫(yī)護(hù)小組。醫(yī)院定期對(duì)小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化及系統(tǒng)化培訓(xùn)，使之熟練掌握人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理技巧。

康復(fù)醫(yī)護(hù)小組結(jié)合患者自身恢復(fù)情況，為患者制定不同階段的鍛煉，建立患者健康檔案。通常早期的康復(fù)目標(biāo)是基本消除腫脹，患者大小腿能夠協(xié)調(diào)用力做出肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者行簡(jiǎn)單的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括深呼吸、下肢肌肉收縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌靜止性等長(zhǎng)收縮等；被動(dòng)活動(dòng)包括按摩小腿、膝部、大腿及臀部等。

1.第一階段 術(shù)后1～3 d，為康復(fù)訓(xùn)練的第一階段，需指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

（1）股四頭肌運(yùn)動(dòng)：患者平躺位，將手術(shù)一側(cè)的肢體放平。肢體伸直，在膝下墊毛巾，膝蓋向下壓，指導(dǎo)患者用力收縮患肢的大腿肌肉，使膝窩緊貼毛巾，5 s后松開(kāi)，放松5 s［5］。該動(dòng)作每天至少練習(xí)4組，每組20～30次。

（2）直抬腿運(yùn)動(dòng)：患者平躺位，健側(cè)肢體伸直，患側(cè)伸直抬高，保持5 s后將腿放下，放松5 s。該動(dòng)作每天練習(xí)3～5組，每組30～50次［6］。

（3）臀收縮運(yùn)動(dòng)：患者平躺位，兩腿伸直，上肢舒適地放于身體兩側(cè)，收縮臀部肌肉并保持10 s，放松，雙手用力支撐，作抬臀動(dòng)作并保持10 s。重復(fù)以上步驟，每天練習(xí)2～3組，每組20次。

（4）髕骨推移運(yùn)動(dòng)：患者平躺位，推動(dòng)患側(cè)髕骨

上、下、左、右，旋轉(zhuǎn)，每天練習(xí)2～3組，每組20次。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.第二階段 術(shù)后4～6 d，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的第二階段。

（1）仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙腿抬高30°以內(nèi)，保持時(shí)間由15 s開(kāi)始，而后根據(jù)自身情況逐漸增加。每天練習(xí)2～3組，每組10次。

（2）仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)：康復(fù)師一手托著患者的膝下，一手托其足跟，在不引起患者異常疼痛的情況下使其屈髖。應(yīng)保持角度＜90°，禁止內(nèi)收內(nèi)旋。每天練習(xí)2～3組，每組10次。

（3）仰臥位患肢外展運(yùn)動(dòng)：患者兩腿間夾一軟枕，主動(dòng)夾腿內(nèi)收，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，重復(fù)以上步驟，每天練習(xí)2～3組，每組20次。

（4）由臥位到半臥位：根據(jù)患者的適應(yīng)情況，逐漸抬高床頭，搖高床頭，角度＜90°，每天1～3次，每次30min。

3.第三階段 術(shù)后7～14 d，為康復(fù)訓(xùn)練的第三階段。

（1）仰臥位外展：患者翻身時(shí)需要家屬協(xié)助，家屬一手托患者的臀部，一手托其膝部，將患者身體各部分同時(shí)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，并在兩腿間墊上軟枕，禁內(nèi)收內(nèi)旋。每天2～3次，每次30min。

（2）從臥位到坐位：患者憑借雙手支撐坐起，屈健腿而伸患腿，使小腿能自然垂于床邊，注意坐位時(shí)，屈髖＜90°。

（3）點(diǎn)地訓(xùn)練：先以健腿著地，患腿在其前觸地；患者拄拐，利用健腿和雙手的支撐力挺髖站立。

（4）從拄拐到平地行走：拄拐，先邁健腿，再邁患腿，患腿由不負(fù)重到部分負(fù)重。適時(shí)逐漸增加患腿負(fù)重，過(guò)度到完全負(fù)重。

4.第四階段 術(shù)后4周后為康復(fù)訓(xùn)練的第四階段。

（1）下蹲：患者在輔助器下練習(xí)下蹲，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈髖膝下蹲，屈髖＜90°。指導(dǎo)患者扶拐下地，部分負(fù)重步行每天2～3次，每次20～30min。

（2）上下樓梯訓(xùn)練：上樓健腿先上，患腿后上，拐杖隨后或同時(shí)；下樓拐杖先下，患腿隨后，健腿最后，以減少患髖負(fù)重屈曲。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能評(píng)價(jià)

于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)分別采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表［7］進(jìn)行評(píng)定，該量表評(píng)分內(nèi)容包括疼痛（44分）、功能（51分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（5分）3部分，滿分為100分，分值越高表明受試者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能越好。

（二）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)化版（WHOQOL?BREF）［8］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括總體評(píng)價(jià)（2個(gè)條目）和生理領(lǐng)域（7個(gè)條目）、心理領(lǐng)域（6個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（3個(gè)條目）、環(huán)境領(lǐng)域（8個(gè)條目）4個(gè)維度，共26個(gè)條目。量表由方積乾教授主持修訂，用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生活質(zhì)量，該量表具有較好的內(nèi)部一致性，良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度，已經(jīng)被我國(guó)政府列為衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。每一條目都采用5級(jí)評(píng)分，最低1分，最高5分，各領(lǐng)域得分換算成0～100分（百分制），均為正向得分，即得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，本研究中計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間同一時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分等數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，性別、原始疾病情況等采用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α值取0.05。

結(jié)果

術(shù)后1周時(shí)，兩組患者患側(cè)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能均較術(shù)后1周時(shí)明顯改善，以關(guān)節(jié)疼痛、功能方面的改善幅度較顯著，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療組患者在關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍方面均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（均P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分進(jìn)一步提升，且康復(fù)治療組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)Har?ris評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（均P＜0.05，表2）。

術(shù)后1周時(shí)，兩組患者WHOQOL?BREF量表各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，康復(fù)治療組患者各維度得分及總得分均優(yōu)于常規(guī)治療組（均P＜0.05），提示接受康復(fù)治療的患者生活質(zhì)量較未接受康復(fù)治療的患者高（表3）。

討論

1991年，WHO對(duì)生活質(zhì)量的定義為個(gè)人或群體所感受到的軀體、心理、社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個(gè)綜合測(cè)量，是多維的、主觀的。隨著醫(yī)療水平的逐步提高，患者對(duì)手術(shù)效果的評(píng)估更加側(cè)重于對(duì)生活質(zhì)量的提升，髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，對(duì)人們?nèi)粘Ｉ罟δ芷鹬匾淖饔茫?］，髖關(guān)節(jié)術(shù)后的功能情況直接影響到患者的生活質(zhì)量，受到患者的格外重視。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

注：與組內(nèi)術(shù)后1周時(shí)比較，aP＜0.05；與常規(guī)治療組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別康復(fù)治療組術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月常規(guī)治療組術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月例數(shù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分疼痛 功能 活動(dòng)范圍 總分60 60 60 10.53±2.22 31.02±2.35ab42.45±1.47ab3.28±1.61 28.25±2.24ab42.56±3.18ab2.21±0.15 4.22±0.56ab4.48±0.52ab14.53±3.22 62.02±3.85ab89.45±3.47ab60 60 60 2.53±0.12 20.02±1.35a32.45±1.46a2.28±0.14 15.25±2.14a25.56±2.18a2.19±0.22 2.22±0.55 2.65±0.48a5.53±1.22 38.02±3.65a72.45±5.47a

表3 術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表3 術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

注：與常規(guī)治療組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05

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髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分強(qiáng)調(diào)了“疼痛”與“功能”的重要性，反映了患者髖關(guān)節(jié)的功能情況［1］，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法［10］。在本研究中，進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者在髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的關(guān)節(jié)疼痛、功能方面均顯著優(yōu)于未進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練較大程度地提高了患者術(shù)后的肢體功能及生活質(zhì)量。在對(duì)患者生活質(zhì)量的進(jìn)一步比較中，兩組患者的WHOQOL?BREF量表評(píng)分差異進(jìn)一步證實(shí)了康復(fù)治療對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要性［11］。

一般性的護(hù)理對(duì)改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的效果欠佳，但系統(tǒng)性、階段性的康復(fù)治療在很大程度上彌補(bǔ)了這一不足。胡超燕等［12］報(bào)道了社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)的重要性。早期進(jìn)行簡(jiǎn)單的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練能有效提高患者的肌力，隨著時(shí)間推移，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容隨著患者術(shù)后不同階段的實(shí)際恢復(fù)情況作出調(diào)整，不僅促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，同時(shí)也降低了手術(shù)并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量也顯著提升。本研究得出，系統(tǒng)性、階段性的康復(fù)鍛煉有利于患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。這一結(jié)果與夏振蘭等［13］提出的全髖關(guān)節(jié)置換患者從醫(yī)院到社區(qū)連續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式能顯著提高關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的觀點(diǎn)一致。這說(shuō)明系統(tǒng)化康復(fù)治療有利于全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)隨著關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量也有明顯改善，具有重要的臨床及社會(huì)意義。

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Effect of rehabilitation treatment on quality of life of patients w ith hip arthrop lasty.

TIANWei,DU Xingli,LITiandan,YANG Yi.Department ofOrthopaedics,Tongji Hospital,TongjiMedical College,Huazhong University ofScienceand Technology,Wuhan 430030,China

DUXingli,E?mail:490086227@qq.com

Objective To observe the effect of rehabilitation therapy on functional recovery and the quality of life of patients after total hip arthroplasty(THA).M ethods Cases of 120 patients after THA were divided into two groups random ly.The control group(60 cases)was treated with the conventional nurs?ing,and the rehabilitation group(60 cases)wasgiven planned and phased system rehabilitation.The Harriship joint function Scalewas used to evaluate the function of hip jointat 1stweek,1stmonth and 3rd month after THA,and theWHOQOL?BREFwas used to evaluate the quality of life at1stweek and 3rdmonth after THA. Results The Harris score andWHOQOL?BREFscorewere improved gradually after THA.The Harrisscoreat 1stmonth and 3rd month after THA,and theWHOQOL?BREF score at 3rdmonth in the rehabilitation group were significantly higher than those in the controlgroup(P＜0.05 for all).Conclusion Rehabilitation therapy and psychological therapy after THA could further improve the function ofhip jointand the living quality of the patients,and had importantclinicaland socialsignificance.

Arthroplasty,replacement,hip;Rehabilitation nursing;Recovery of function;Quality of life

2016?03?07）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.016

湖北省自然科學(xué)基金（2012FFB02428）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科

杜杏利，E?mail：490086227@qq.com