嚴(yán)寶湖+季文君+吳欣

摘要：目的：綜述當(dāng)前北京市、廣州市兩地社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療實(shí)施效果的滿意度，提出完善兩地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的建議。結(jié)果：兩地社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療了解程度均偏低，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量滿意度處于中上等水平。在醫(yī)療費(fèi)用方面，兩地致力于推行合理的醫(yī)保政策，但目前還在探索階段。建議：提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)、人員力量、資源配置等要素，在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)分級(jí)診療的宣傳力度，從而提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平的滿意度，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的快速穩(wěn)健發(fā)展。

Abstract： Objectives： To review research literatures on degree of satisfaction among patients in communities tiered health care system of Beijing and Guangzhou cities， and to put forward recommendations on improving community health service. Results： The awareness rate of tiered health care system was low， the satisfaction degree in community health service were in a medium to high level. Although both of Beijing and Guangzhou were focusing on carrying out reasonable health insurance， the cities were still in exploring. Recommendations： Based on these findings， several policy suggestions on promoting the rapidly development of District Medical Association and improving patients satisfaction degree are raised in the article， which include improving the technical level， medical personnel quality and medical resources allocation， and enhancing the level of publicity in communities.

關(guān)鍵詞：社區(qū)患者；滿意度；北京；廣州；分級(jí)診療

Key words： community patients；satisfaction degree；Beijing；Guangzhou；tiered health care system

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2016）31-0255-03

0 引言

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院和原衛(wèi)生部等部委先后提出并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）體制機(jī)制[1-4]，隨后黨的十八屆三中全會(huì)決定明確提出，要“加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”[4-5]。醫(yī)聯(lián)體作為合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式的有效舉措，國(guó)家衛(wèi)生行政部門在不同場(chǎng)合予以強(qiáng)調(diào)和推廣[28]，與此同時(shí)，北京、廣州兩地都進(jìn)行了不同程度的探索和實(shí)施，雖取得一些經(jīng)驗(yàn)積累，但總體而言效果并不理想。

對(duì)于分級(jí)診療的實(shí)施效果，通常以患者的滿意度進(jìn)行衡量。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療的首診選擇地和康復(fù)中心，在分級(jí)診療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用。評(píng)價(jià)分級(jí)診療實(shí)施效果可以從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)患者滿意度為基礎(chǔ)。

從衛(wèi)生服務(wù)的角度講，滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對(duì)醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，然后對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反映[6]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)患者滿意度的評(píng)價(jià)維度主要包括：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體滿意度（醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平、就診方便性、候診時(shí)間和就診時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性、服務(wù)環(huán)境）；社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用總體滿意度（藥品種類和數(shù)量、診療費(fèi)用），同時(shí)還受人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（性別，年齡，醫(yī)療保障類型，文化程度，家庭月收入，工作狀況）的影響[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是廣大患者基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低以及患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，直接影響到分級(jí)診療政策的實(shí)施效果[8]。

1 研究方法和對(duì)象

主要為文獻(xiàn)檢索法。由兩位研究者通過CNKI、維普、萬芳，分別以“社區(qū)患者/滿意度/北京/廣州/分級(jí)診療”的不同組合為關(guān)鍵詞進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索。本研究共檢索出已發(fā)表文獻(xiàn)353篇，通過檢查標(biāo)題和摘要，進(jìn)入全文分析的文獻(xiàn)有58篇，共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)30篇。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療的了解程度

由文獻(xiàn)可知，患者主要通過社區(qū)醫(yī)院、報(bào)紙雜志電視、親朋好友等途徑知曉分級(jí)診療[14]，其中通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受分級(jí)診療信息是患者認(rèn)知的主要渠道。分析患者對(duì)分級(jí)診療的了解程度可以了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的宣傳力度。

到目前為止，北京、廣州市通過推行分級(jí)診療工作，在患者基層首診、合理引導(dǎo)就醫(yī)方面取得了一定成果。但是，分級(jí)診療體系建設(shè)還存在障礙，兩地區(qū)患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療了解程度較低。

其中北京地區(qū)，據(jù)2013-2014年調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療的了解程度為30.4%，其中4.5%的被調(diào)查患者表示非常了解分級(jí)診療以及有關(guān)醫(yī)療聯(lián)合體的相關(guān)政策，25.9%的患者表示比較了解，15.7%的患者表示完全不了解，甚至沒聽說過任何有關(guān)醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)政策或活動(dòng)[27]。與此同時(shí)，廣州地區(qū)，據(jù)2013年調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療模式知曉率僅32.1%[24]。黃曉霞、程澤韜[26]的調(diào)查顯示，對(duì)于分級(jí)診療制度僅2.9%的患者表示非常了解，大部分不很了解或僅僅是聽說過，甚至還有25.1%的患者從來沒有聽說過分級(jí)診療。

以上數(shù)據(jù)可得，北京、廣州兩地區(qū)社區(qū)患者對(duì)于分級(jí)診療了解程度均在30.0%左右，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有承擔(dān)積極宣傳分級(jí)診療相關(guān)政策的責(zé)任。

2.2 患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量滿意度

由文獻(xiàn)可知，北京、廣州市的患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度處于中上等水平，仍有較大改進(jìn)空間[16-17]。其中北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在就診方便性、即時(shí)性、人性化服務(wù)方面具有較大優(yōu)勢(shì)[17]，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備配備與藥品種類受限，特別是一些慢性病、常見病的用藥方式與大醫(yī)院不一致，使得患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[27]；廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在方便性、診療費(fèi)用方面具有較大優(yōu)勢(shì)，但由于醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療資源不充足等原因，患者拒絕在社區(qū)就診[16]。

北京、廣州兩地區(qū)患者對(duì)社區(qū)服務(wù)總的滿意度均達(dá)到90.0%以上。其中北京地區(qū)患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)性，看病等待時(shí)間，藥物價(jià)格，服務(wù)態(tài)度等方面的滿意度也都達(dá)到85.0%以上[25]；廣州患者在醫(yī)生專業(yè)性和服務(wù)態(tài)度滿意度為63.6%[25]。

患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量滿意度直接影響了患者就診意向。研究發(fā)現(xiàn)，北京、廣州兩地患者就診意向大體相同，與患者對(duì)社區(qū)服務(wù)質(zhì)量滿意度趨勢(shì)一致。當(dāng)自感病情輕微時(shí)，患者愿意選擇的就診機(jī)構(gòu)依次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上公立醫(yī)院、私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及自購(gòu)藥物[26]。其中選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所占比例為84.9%[7]。由此可得，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量滿意度越高，社區(qū)首診人數(shù)越多，越利于分級(jí)診療政策的實(shí)施。

2.3 分級(jí)診療內(nèi)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用滿意度

目前北京市各區(qū)的醫(yī)保支付方式為總額預(yù)付，其實(shí)施效果反映良好[19-21]，但也有文獻(xiàn)表明其實(shí)施效果并不顯著[22]，而且認(rèn)為總額預(yù)付作為費(fèi)用控制的一種較為宏觀的方式，存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)[12]。廣州地區(qū)醫(yī)保推行分級(jí)診療已有13年時(shí)間，其主要引導(dǎo)政策為：參保人必須在選定定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)方可享受門診統(tǒng)籌待遇，且首先是選定基層首診[13]。

2010年-2013年，北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)患者次均費(fèi)用占比下降了0.44%、藥品費(fèi)用占比下降了4.57%[10]以及住院費(fèi)用中患者自付比例有所下降，為參保病人提供經(jīng)濟(jì)保障，平均住院日不斷縮短，有效提高了醫(yī)院的效率，實(shí)現(xiàn)了合理有效地控制醫(yī)藥費(fèi)[12，30]。但現(xiàn)行醫(yī)保政策中，大醫(yī)院與基層醫(yī)院的住院服務(wù)報(bào)銷差距只有6%，部分地區(qū)甚至更低，三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)與基層社區(qū)也僅差10%，這種差額不足以在醫(yī)保政策上引導(dǎo)患者分級(jí)診療[15]。根據(jù)廣州市人社局、財(cái)政局以及衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā) 《關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》，參保人由基層醫(yī)院 “轉(zhuǎn)診”到大醫(yī)院，其報(bào)銷比例較直接到大醫(yī)院高 10%[23]。研究顯示，在廣州醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，社區(qū)患者醫(yī)保報(bào)銷待遇、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷都不斷提高，在門診慢性病、住院待遇上拉開醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)的報(bào)銷差距[13]。

可以看出，北京、廣州兩地的醫(yī)保政策在不斷完善中，以遏制不合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。北京醫(yī)?？傤~預(yù)付效果初步明顯，次均費(fèi)用總體呈下降趨勢(shì)，但在引導(dǎo)患者分級(jí)就診方面較欠缺；與此不同的是，廣州醫(yī)保在推動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)上不遺余力，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)架構(gòu)健全，覆蓋面廣，戶籍人口醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)88.4%[9]，在制度上引導(dǎo)門診社區(qū)首診，而且在門診慢性病和住院待遇上拉開醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)的報(bào)銷差距，建立了相對(duì)完整的分級(jí)診療體系[13]。

3 討論與建議

3.1 加大分級(jí)診療的知曉率應(yīng)該從社區(qū)宣傳著手

研究顯示，社區(qū)居民分級(jí)診療的知曉率直接影響著居民的社區(qū)就診率，社區(qū)居民的分級(jí)診療知曉率越高，社區(qū)就診率也就越高[27]。而社區(qū)居民的分級(jí)診療知曉率主要通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是社區(qū)）宣傳。因此，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)首要任務(wù)便是提高分級(jí)診療的知曉率。

通過采取有效方式，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高和保障社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用有利于提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知水平。在提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上，加大分級(jí)診療的宣傳力度，增加其宣傳方式，進(jìn)一步增加分級(jí)診療知曉率。

3.2 分級(jí)診療內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是吸引患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的關(guān)鍵影響因素

高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是吸引患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的主要因素，醫(yī)療費(fèi)用其次。因此，引導(dǎo)患者流向社區(qū)的關(guān)鍵就是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。對(duì)就診意向單因素分析表明，就醫(yī)的方便可及和良好的醫(yī)患溝通是吸引患者流向社區(qū)的主要原因[26]。根據(jù)北京、廣州兩地情況分析，兩地社區(qū)就診方便性較好，建議加大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通培訓(xùn)力度，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

在醫(yī)療費(fèi)用方面，北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療的醫(yī)保政策缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一指標(biāo)，因此建議有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)政策予以正確引導(dǎo)，規(guī)范管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償制度、社區(qū)衛(wèi)生首診制度等相關(guān)配套政策進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整和補(bǔ)充，使之能為分級(jí)診療順利進(jìn)行提供政策保障[14]。廣州醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雖然實(shí)現(xiàn)了社區(qū)首診醫(yī)療報(bào)銷的分級(jí)，但并不是所有患者都能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，而且醫(yī)保報(bào)銷藥類和病種較窄，報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)，尤其對(duì)外來非戶籍人口缺乏有效的醫(yī)療保障，基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能有待提高[9]，因此，建議廣州地區(qū)借鑒北京醫(yī)保政策，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍。

3.3 北京、廣州兩地相互借鑒經(jīng)驗(yàn)，提高患者對(duì)社區(qū)服務(wù)滿意度能夠促進(jìn)分級(jí)診療健康快速發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體成立后，通過內(nèi)部資源重組，北京、廣州社區(qū)逐漸形成自身服務(wù)模式特色，其中北京主要是在慢性病和康復(fù)方面，逐漸形成了急慢分治的醫(yī)療服務(wù)模式，這種模式對(duì)于疾病的分期管理、合理分流患者、提高資源利用率有重要作用，并且很大程度上緩解了三級(jí)醫(yī)院的就診壓力；廣州則通過社區(qū)家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)開展與上級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化服務(wù)，以家庭醫(yī)生為紐帶，由對(duì)口支援的三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生與家庭醫(yī)生依據(jù)臨床指南共同制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)并具體實(shí)施，從而簡(jiǎn)化了分級(jí)診療的程序，提高了患者對(duì)分級(jí)診療的總體滿意度[29]。

兩地相比，廣州地區(qū)的不足點(diǎn)主要體現(xiàn)在：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)條件同患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾?？梢越梃b北京，對(duì)于基層醫(yī)療建設(shè)不能一味揚(yáng)長(zhǎng)避短，利用其便利性、低價(jià)性進(jìn)行推廣，需要補(bǔ)充短板，增加技術(shù)設(shè)施的資金支持，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平，在患者接受社區(qū)醫(yī)院治療后愿意再次接受其服務(wù)。北京地區(qū)的不足點(diǎn)主要體現(xiàn)在：總額預(yù)付制醫(yī)保政策存在區(qū)域限制性。可以學(xué)習(xí)廣州，簡(jiǎn)化分級(jí)診療程序，拉大社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)同其他級(jí)別醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用的自付比例，促進(jìn)患者合理就醫(yī)流動(dòng)。

結(jié)合患者對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療政策的滿意度情況，相關(guān)部門應(yīng)充分考慮地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件，緊密結(jié)合北京、廣州兩地的不同發(fā)展階段和當(dāng)?shù)鼗颊咝枨?，因地制宜、循序漸進(jìn)地確定分級(jí)診療政策的階段性目標(biāo)，避免忽略客觀條件盲目追求跨越式發(fā)展[11]。

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