張婷婷，李 湘

(暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院，河源市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 河源 517000)

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2 467例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

張婷婷*，李 湘

(暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院，河源市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 河源 517000)

目的：了解Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，探討抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，為臨床合理用藥提供參考。方法：選取2015年河源市人民醫(yī)院2 467例Ⅰ類切口手術(shù)患者，對(duì)其圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2 467例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，567例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為22.98%；預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為五水頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢硫脒；術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥率為95.24%(540/567)；預(yù)防性用藥療程<24 h者76例(占13.40%)，>48 h者392例(占69.14%)；骨科與神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率高、用藥時(shí)間長。結(jié)論：Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理取得了一定的成效，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)力度，特別是對(duì)問題突出的科室，以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

Ⅰ類切口； 圍術(shù)期； 抗菌藥物； 預(yù)防性應(yīng)用

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，正確、合理地預(yù)防性用藥是提高療效、降低不良反應(yīng)和減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵[1-2]。2011—2013年為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3](國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)原則》)均對(duì)圍術(shù)期特別是Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有著嚴(yán)格的規(guī)定。為了解河源市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，現(xiàn)對(duì)其Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性分析，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2015年出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者，填寫調(diào)查表，排除使用抗菌藥物治療感染的患者，共選取Ⅰ類切口手術(shù)患者2 467例，Ⅰ類切口手術(shù)的科室分布見表1。

表1 2 467例Ⅰ類切口手術(shù)的科室分布

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查、分析方法，將患者住院號(hào)、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物名稱、給藥時(shí)間、用法與用量、用藥療程等制成表格，按表格內(nèi)容進(jìn)行填寫。根據(jù)《指導(dǎo)原則》[3]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)文件，評(píng)價(jià)用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率

2 467例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，567例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為22.98%。不同科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況見表2。

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇

567例Ⅰ類切口手術(shù)患者患者預(yù)防性使用的抗菌藥物共涉及5大類10個(gè)品種，使用病例數(shù)排序前3位的分別為五水頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢硫脒，見表3。

表2 不同科室 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

表3 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇分布

2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)間及療程

567例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)患者中，術(shù)前0.5～1.0 h給藥540例(占95.24%)。不同科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的療程見表4。

3 討論

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率

《指導(dǎo)原則》明確指出，Ⅰ類切口手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷患者時(shí)才考慮預(yù)防性用藥。2015年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為22.98%，達(dá)到了衛(wèi)計(jì)委的規(guī)定(≤30%)，低于國內(nèi)有關(guān)報(bào)道[4-5]。普外科Ⅰ類切口手術(shù)以甲狀腺、腹股溝疝手術(shù)為主，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為1.99%(其中12例均存在感染的高危因素，為年齡>70歲或糖尿病患者，有預(yù)防性用藥指征)，遠(yuǎn)低于其他報(bào)道40%[6]。臨床藥師通過加強(qiáng)對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)病例的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、及時(shí)與當(dāng)事醫(yī)師溝通不合理用藥行為、并將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示等一系列干預(yù)措施，取得了一定的成效。2015年我院眼科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為0.39%，低于2013年的21.3%、2014年的10.26%，且呈逐年下降趨勢；泌尿外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率近3年均保持在10%以下，這些均與科室主任的管理意識(shí)及醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。神經(jīng)外科患者病情重、侵入性操作較多，圍術(shù)期使用抗菌藥物，對(duì)減少耐藥菌株、降低醫(yī)院感染率至關(guān)重要[7-8]。2015年我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為81.94%。骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者所占比例大，且抗菌藥物預(yù)防性使用率高，骨一科為60.82%，骨二科為49.61%，與文獻(xiàn)報(bào)道有較大差距[9-10]。骨科手術(shù)以植入物手術(shù)居多，有預(yù)防性用藥指征，但仍需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。在臨床診療實(shí)踐中，良好的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無菌控制、規(guī)范的手術(shù)操作和優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理均比使用抗菌藥物更為重要[11]。

表4 不同科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的療程分布

3.2 圍術(shù)期抗菌藥物的品種選擇

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，需綜合考慮手術(shù)部位常見病原菌、手術(shù)種類、患者基本情況和藥物特性選擇藥品，最好使用殺菌劑及不良反應(yīng)較少、價(jià)格低的藥品[12]?！吨笇?dǎo)原則》指出，對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，推薦選擇第1、2代頭孢菌素；手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的第1代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為五水頭孢唑林(占50.09%)、頭孢呋辛(占21.34%)，仍有約30%未完全按照《指導(dǎo)原則》的推薦用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者使用第3代頭孢菌素及氟喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防切口感染，選用起點(diǎn)過高，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。特別是細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性逐年上升，國家嚴(yán)格限制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥[13]。

3.3 預(yù)防性給藥時(shí)間及療程

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)若需使用抗菌藥物，應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h給藥，或者麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。另外，手術(shù)患者一般處于應(yīng)激狀態(tài)，特別是切口及周圍組織的小血管處于關(guān)閉狀態(tài)，若術(shù)中或術(shù)后給藥，很難達(dá)到有效血藥濃度，感染概率大大增加[14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給藥率(合理率)為95.24%，不合理給藥率為4.76%。Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防性用藥療程應(yīng)≤24 h，個(gè)別情況可以延長至48 h。用藥療程過長是本調(diào)查中不合理用藥的突出表現(xiàn)，預(yù)防性用藥療程控制在24 h內(nèi)者僅占13.40%，仍有69.14%的患者用藥療程>48 h，預(yù)防性用藥時(shí)間過長，尤其是骨科及神經(jīng)外科。術(shù)后48 h無切口感染征象，再繼續(xù)使用抗菌藥物其實(shí)并無必需，術(shù)后長時(shí)間使用抗菌藥物非但不能降低傷口感染的發(fā)生率，反而會(huì)使患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)增加，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

綜上所述，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，提高了Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的水平，但仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，突出表現(xiàn)為用藥療程偏長、品種選擇不合理，并且存在一些無指征預(yù)防性用藥和給藥時(shí)間不合理的問題。臨床藥師可通過查房、專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、開展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)等多種途徑，尤其對(duì)重點(diǎn)科室(Ⅰ類切口病例數(shù)多、抗菌藥物預(yù)防性使用率高且用藥療程長的科室)加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)臨床醫(yī)師自覺合理應(yīng)用抗菌藥物。同時(shí)，建議多學(xué)科協(xié)作，共同干預(yù)，保證合理應(yīng)用抗菌藥物落到實(shí)處。

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Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in 2 467 Patients with Type Ⅰ Incision Surgery During Perioperative Period

ZHANG Tingting, LI Xiang

(Dept.of Pharmacy, Heyuan Hospital Affiliated to Ji’nan University, Heyuan People’s Hospital, Guangdong Heyuan 517000, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period, and to probe into the efficacy of antibiotics rectifications, so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: 2 467 patients with type Ⅰ incision surgery in Heyuan People’s Hospital in 2015 were extracted, and retrospectively statistical analysis was conducted on the application status of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery during perioperative period. RESULTS: Of the 2 467 patients, 567 cases had prophylactic application of antibiotics, and the rate was 22.98%; the prophylactic antibiotics were mainly cefazolin pentahydrate, cefuroxime and cefathiamidine; the prophylactic application rate before surgery of 0.5-1.0 h was 95.24%(540/567). Patients with prophylactic treatment course <24 h was 76 cases(13.40%), >48 h was 392 cases(69.14%). The rate of prophylactic application of antibiotics was high and the treatment course was long in orthopedics and neurosurgery department. CONCLUSIONS: The prophylactic application of antibiotics for the type Ⅰ incision surgery has achieved some success, yet there were still some irrational phenomenon. It is necessary to further strengthen the interventions, especially for the departments with many problems, so as to promote the rational application of antibiotics.

Type Ⅰ incision; Perioperative period; Antibiotics; Prophylactic application

R978.1

A

1672-2124(2016)10-1406-04

2016-08-07)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：349345310@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.039