實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)對抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響

袁亞藍(lán),王桂梅,沈 蕾,謝紅芬

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實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)對抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響

袁亞藍(lán),王桂梅,沈 蕾,謝紅芬

[目的]評價(jià)實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)對抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響。[方法]將110例出院抑郁癥病人隨機(jī)分為研究組54例和對照組56例。對照組住院期間給予常規(guī)護(hù)理、康復(fù)和出院隨訪指導(dǎo),研究組在此基礎(chǔ)上接受醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式。在入組時(shí)、入組6個(gè)月末對兩組病人進(jìn)行自殺意念自評量表測評分析。[結(jié)果]干預(yù)6個(gè)月后研究組與對照組自殺意念自評量表中絕望、睡眠、樂觀因子得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組干預(yù)6個(gè)月末病人自殺意念自評量表中絕望、睡眠、樂觀因子得分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。[結(jié)論]醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服可模式能有效地降低抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn),保障病人安全。

抑郁癥；醫(yī)院-社區(qū)-家庭；自殺風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式是以病人健康需求為服務(wù)導(dǎo)向,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互合作,優(yōu)勢整合的創(chuàng)新型服務(wù)模式[1]。目前此種服務(wù)模式已在糖尿病、高血壓等慢性疾病管理廣泛開展,效果得到肯定[2]。抑郁癥病人容易受環(huán)境影響,常伴有嚴(yán)重的消極意念[2],導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化通過協(xié)作為病人提供跨醫(yī)院、社區(qū)和家庭的護(hù)理服務(wù),旨在保證病人接受不間斷的醫(yī)療服務(wù),以達(dá)到促進(jìn)健康、保障安全的目標(biāo)[3]。我院2013年4月成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)團(tuán)隊(duì),選擇112例出院回歸家庭的抑郁癥病人,進(jìn)行6個(gè)月的一體化模式管理,探討實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式對抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年3月—2015年3月某市精神衛(wèi)生中心出院回歸家庭的抑郁癥病人112例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組56例和對照組56例。研究組脫落2例,實(shí)際54例,其中男15例,女39例；年齡25歲～68歲(40.79歲±10.00歲)；病程1.6年～9.5年(2.88年±1.21年)。對照組：男18例,女38例；年齡23歲～66歲(41.59歲±10.63歲)；病程1.5年～9.0年(2.68年±1.15年)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng),HAMD)評分≥21分,自殺風(fēng)險(xiǎn)評分≥20分的病人；有一定溝通能力,至少有1名固定監(jiān)護(hù)人與其共同生活；居住地離我院較近,坐車30 min能到達(dá)我院；⑤對本研究內(nèi)容知情,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；同時(shí)患有其他精神疾病、嚴(yán)重的軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病；既往有精神分裂癥、雙相障礙、精神活性物質(zhì)濫用等；既往有顱腦外傷史。兩組年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、服藥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)的住院護(hù)理方法和隨訪指導(dǎo),住院期間每天接受疾病健康知識教育、用藥指導(dǎo)、常規(guī)康復(fù)活動,出院后每個(gè)月接受1次電話或其他形式服務(wù),主要內(nèi)容為病人情緒管理、服藥依從性及定期復(fù)診情況。研究組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)，具體如下：

1.2.1.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建 由2名5年及以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、4名10年及以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士(住院期間分管病人的責(zé)任護(hù)士)、2名5年及以上精神病管理工作經(jīng)驗(yàn)社區(qū)護(hù)士、1名三級資質(zhì)心理咨詢師組成團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)組成后,由精神科高級職稱的專家根據(jù)抑郁癥康復(fù)要點(diǎn)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo),包括病情評估、現(xiàn)場溝通、心理干預(yù)及康復(fù)護(hù)理技能等。各成員熟悉實(shí)施過程,明確各自的角色和職責(zé),團(tuán)隊(duì)活動及需求由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排。

1.2.1.2 住院階段的服務(wù)內(nèi)容 責(zé)任護(hù)士周一至周三10：00～11：00在科內(nèi)以集體講座、護(hù)患互動形式向病人講解抑郁癥病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等疾病相關(guān)知識,給予用藥、情緒壓力自我管理、放松訓(xùn)練、認(rèn)知矯正、心理健康教育的指導(dǎo),每周循環(huán)；每周四、周五14：00～15：30以小組活動形式進(jìn)行情緒管理、癥狀監(jiān)控、藥物處置的團(tuán)體訓(xùn)練,每周循環(huán)。出院前1 d～3 d由醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士全面評估病人的情緒、癥狀自我管理能力、服藥依從性及出院后面臨的問題和需求,建立病人服務(wù)信息檔案,包括病人姓名、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、家庭結(jié)構(gòu)類型、用藥、既往健康狀況、聯(lián)系方式、個(gè)體康復(fù)計(jì)劃等,并將此信息檔案一式三份,一份責(zé)任護(hù)士保留,一份交給病人或家屬,一份交給社區(qū)護(hù)士。留給病人和家屬服務(wù)聯(lián)系卡,注有研究團(tuán)隊(duì)成員姓名和聯(lián)系電話。

1.2.1.3 醫(yī)院-社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容 醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)收集到的病人的信息與團(tuán)隊(duì)成員共同制訂每位病人的醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務(wù)計(jì)劃,團(tuán)隊(duì)中醫(yī)院成員主要負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo),社區(qū)成員負(fù)責(zé)具體跟蹤實(shí)施。每個(gè)月第1周周五09：00～11：30精神科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師在社區(qū)為病人提供服務(wù),面對面為病人提供一對一的康復(fù)指導(dǎo),主要內(nèi)容為講解藥物的作用、副反應(yīng)及防范措施,堅(jiān)持服藥的重要性；癥狀的自我監(jiān)控,促使病人掌握病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀及防范方法,并知曉病情波動時(shí)能積極主動地尋求幫助；幫助病人了解自己的情緒,找出負(fù)面情緒背后的不合理信念,從而建立合理的信念,學(xué)會情緒宣泄方法,解惑答疑并根據(jù)病人現(xiàn)狀和社區(qū)成員修改個(gè)體康復(fù)計(jì)劃；同時(shí)運(yùn)用多媒體形式開展團(tuán)體健康課堂。

1.2.1.4 社區(qū)-家庭的服務(wù)內(nèi)容 社區(qū)護(hù)士每個(gè)月對病人上門隨訪1次或2次,具體包括：①評估病情、藥物服用及生活自理情況,針對問題給予指導(dǎo)；②職業(yè)技能訓(xùn)練，與病人及家屬共同分析自身的工作能力與自身優(yōu)勢,促使病人合理選擇工作,并能有效處理工作中帶來的壓力；③家屬的健康指導(dǎo)，評估家屬對疾病的認(rèn)識程度、對病人的態(tài)度和期望,幫助家屬理解、接納和包容病人,構(gòu)建和諧的家庭氛圍。同時(shí)為家屬提供居家護(hù)理訓(xùn)練,鼓勵(lì)家屬參與病人康復(fù)計(jì)劃的修改制訂。團(tuán)隊(duì)中醫(yī)院的責(zé)任護(hù)士每周周一上午對所負(fù)責(zé)的病人電話回訪進(jìn)行簡單問候，詢問最近的情況,給予心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì),下午通過QQ、微信群發(fā)溫馨提示、勵(lì)志鼓勵(lì)；每逢節(jié)日或成員生日送上祝福；平時(shí)及時(shí)解答病人在網(wǎng)絡(luò)上的提問,病情不穩(wěn)定者或自殺意念加重時(shí),及時(shí)請醫(yī)生介入。護(hù)理部每個(gè)月召開一次團(tuán)體會議,各負(fù)責(zé)成員詳細(xì)反饋病人服務(wù)狀況、特殊需求及過程中的問題,共同商討解決方法,制訂下階段的計(jì)劃。

1.2.1.5 記錄和反饋 詳細(xì)記錄一體化服務(wù)的全過程,將記錄保存在該檔案中,書寫督導(dǎo)報(bào)告,向社區(qū)服務(wù)中心、病人與家屬反饋意見,并提出可行的改進(jìn)措施。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 自制一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括職業(yè)、婚姻狀態(tài)、文化程度、月經(jīng)史、生育史,以及家庭經(jīng)濟(jì)情況、現(xiàn)患軀體其他疾病情況(如心臟病、高血壓、肝腎疾病、糖尿病等)、自我管理情況、首發(fā)還是復(fù)發(fā)、既往有無精神障礙病史、治療情況、隨訪計(jì)劃等。

1.2.2.2 自殺意念自評量表 由26個(gè)條目組成,包括絕望、樂觀、睡眠、掩飾4個(gè)因子,以絕望因子、樂觀因子和睡眠因子三者的總分≥12分作為篩選有自殺意念者的量表劃界點(diǎn),量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.85,Spearun-Brown分半信度為0.83,重測信度為0.86；篩檢的敏感性、特異性及Kappa系數(shù)分別為100.00%,97.09%及0.95[4]。

1.2.3 評定方法 由不參與團(tuán)隊(duì)研究的護(hù)士于入組時(shí)、入組后6個(gè)月進(jìn)行各量表調(diào)查評定。文化程度低或視力差的病人,由調(diào)查員詢問,病人作答,調(diào)查員注意保持解釋的一致性。填寫完成后立即逐項(xiàng)檢查,及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤。專人編碼、錄入并檢查核對。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組干預(yù)前后自殺意念自評量表得分比較±s) 分

3 討論

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式能減輕社區(qū)抑郁癥病人自殺意念,有效提高病人安全性。抑郁癥是自殺率最高的精神疾病且病程遷延,出院后仍有約3/4的病人存在終生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)6個(gè)月后研究組自殺意念自評量表絕望、睡眠、樂觀因子得分均優(yōu)于對照組(P<0.05),研究組病人自殺意念自評量表的絕望、睡眠、樂觀因子分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),表明實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式可減輕病人自殺意念。實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式讓社區(qū)護(hù)士、家屬參與病人的康復(fù)管理中,滿足了病人的情感支持需求,降低了自殺風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道：家庭情感、支持系統(tǒng)和知識缺乏會造成20%的抑郁癥病人選擇自殺[6]。在實(shí)施過程中,團(tuán)隊(duì)成員通過用藥指導(dǎo)、癥狀監(jiān)控、情緒管理及職業(yè)技能團(tuán)體講座或一對一咨詢講解,讓社區(qū)護(hù)士、家屬了解抑郁癥知識、治療護(hù)理方案、康復(fù)訓(xùn)練及對病人監(jiān)護(hù)過程中的要點(diǎn)。因此,家屬能在第一時(shí)間掌握病人的情緒、自殺意念變化,并及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員給予一對一的自殺意念干預(yù)和認(rèn)知行為矯正,降低了自殺風(fēng)險(xiǎn)幾率。張桂茹等[7]也提出重視抑郁癥狀的評估、對其實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可降低自殺風(fēng)險(xiǎn)幾率。抑郁癥病人大多存在不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知,在家屬的監(jiān)管、督促、正確的情感表達(dá)和親情關(guān)系維護(hù)下,共同商討發(fā)生自殺風(fēng)險(xiǎn)的原因與對策,改變病人的不恰當(dāng)信念,促使病人對應(yīng)激事件采取積極的應(yīng)對方式,從而降低了自殺風(fēng)險(xiǎn)。

對抑郁癥病人實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式,為病人提供全面、全程、連續(xù)管理與干預(yù)指導(dǎo),提高病人、家屬、社會對疾病的認(rèn)知,從單純的藥物治療、癥狀監(jiān)控轉(zhuǎn)向全面的功能恢復(fù),從而最大限度地降低病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)。由于研究人員對醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式知識結(jié)構(gòu)和體系尚不能深入理解,因此,在服務(wù)水平和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有一定的局限性,下一步將擴(kuò)大樣本量的研究。

[1] 譚慧,湛永毅,胡興,等.腫瘤病人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體照護(hù)模式的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2015,15(2)：175-178.

[2] 李桂林,陳炯華,張玉琦,等.認(rèn)知行為干預(yù)對于抑郁癥病人自殺意念的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(10)：1202-1206.

[3] 吳茜,毛雅芬,施雁.對構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病延續(xù)性護(hù)理模式的思考[J].中國護(hù)理管理,2013,13(8)：96-99.

[4] 夏朝云,王東波.自殺意念自評量表(SIOSS)的初步制定[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(2)：100-102.

[5] 魏愛榮,汪磊萍,周艾英.個(gè)案管理優(yōu)勢模式對抑郁癥病人抑郁情緒的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(14)：1681-1683.

[6] 王永香,顧康瑩,錢一平.家屬參與健康教育模式對抑郁癥病人康復(fù)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(19)：2290-2292.

[7] 張桂茹,梁學(xué)麗,宋長惠.預(yù)見性護(hù)理對伴有抑郁癥狀的精神障礙病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(23):2962-2963.

(本文編輯蘇琳)

Influence of hospital-community-family integration service on suicide risk of patients with depression

Yuan Yalan,Wang Guimei,Shen Lei,et al

(Zhenjiang Fourth People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 212001 China)

鎮(zhèn)江市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目,編號：SH2015086。

袁亞藍(lán),護(hù)師,單位：212001,江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院；王桂梅(通訊作者)、沈蕾、謝紅芬單位：212005,江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.025

1009-6493(2016)11C-4174-03

2016-04-01;

2016-11-31)

引用信息 袁亞藍(lán),王桂梅,沈蕾，等.實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)對抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4174-4176.