史衛(wèi)軍 田眾一

(上海市浦東醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普外科，上海 201399)

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·論著·

泡沫硬化療法與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床研究

史衛(wèi)軍 田眾一

(上海市浦東醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院普外科，上海 201399)

目的 比較泡沫硬化療法聯(lián)合大隱靜脈主干髙位結(jié)扎和(或)腔內(nèi)激光閉塞術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床效果。方法 收集2008年1月至2015年12月在上海市浦東醫(yī)院普外科住院手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者共990例，根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組517例和硬化治療組473例。傳統(tǒng)手術(shù)組行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)，硬化治療組行泡沫硬化療法聯(lián)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)和(或)腔內(nèi)激光閉塞。觀察患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、手術(shù)切口數(shù)量、手術(shù)前后主觀感受改善程度以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 硬化治療組在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、手術(shù)切口數(shù)量、手術(shù)前后主觀感受改善程度以及術(shù)后并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，泡沫硬化療法聯(lián)合大隱靜脈主干髙位結(jié)扎和(或)腔內(nèi)激光閉塞治療具有安全、可靠、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的特點(diǎn)，將成為一項(xiàng)具有明顯特色的微創(chuàng)治療技術(shù)。

下肢靜脈曲張； 腔內(nèi)激光； 泡沬； 硬化療法； 傳統(tǒng)手術(shù)治療

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病以及多發(fā)病[1]，目前我國(guó)發(fā)病率為10%[2]。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)加剝脫術(shù)，俗稱“剝皮抽筋”，是治療下肢靜脈曲張的常用方法，雖然其治療效果可靠，但具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作繁瑣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕多而欠美觀等不足。自從激光技術(shù)開始應(yīng)用于大隱靜脈曲張治療以后，目前大有取代傳統(tǒng)手術(shù)方式傳統(tǒng)手術(shù)之勢(shì)[3]；但是單純使用激光治療會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，因此高位結(jié)扎術(shù)仍然是必須采用的手術(shù)[4]。本文通過回顧性研究對(duì)我院于2008年1月～2014年12月收治的990例下肢靜脈曲張患者，比較泡沫硬化療法聯(lián)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)和(或)腔內(nèi)激光閉塞與傳統(tǒng)外科手術(shù)方式治療下肢靜脈曲張的臨床效果，探討泡沬硬化療法在下肢靜脈曲張的治療作用以及發(fā)展前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2015年12月在上海市浦東醫(yī)院普外科住院手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者共990例，所有病例均符合《黃家駟外科學(xué)(第七版)》中下肢靜脈曲張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者都予下肢彩色多普勒超聲檢查，了解大隱靜脈以及深靜脈的情況，檢測(cè)深靜脈瓣膜的返流程度同時(shí)根據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟制定的CEAP分級(jí)方法中的臨床分級(jí)法予以分級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢深靜脈血栓形成的患者。②由于先天性因素引起的下肢靜脈曲張(例如K-T綜合征、動(dòng)靜脈瘺等)。③下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥的患者。④患者以及患者家屬不配合治療或者中途中斷治療的患者。所有病例均進(jìn)行了告知義務(wù)并簽署了知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組(517例)和硬化治療組(473例)。

1.2 治療方法 兩組均完成術(shù)前準(zhǔn)備，外科手術(shù)的常規(guī)檢查，沒有手術(shù)禁忌癥，術(shù)前禁食、禁飲、備皮。囑患者雙腿站立后，用手術(shù)標(biāo)記筆劃出曲張靜脈線；麻醉方式采用硬膜外麻醉。

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 患者仰臥位，予常規(guī)消毒鋪巾，在患肢的大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方約2 cm處做平行切口，將大隱靜脈股隱部顯露，分別結(jié)扎、切斷大隱靜脈的5個(gè)分支。距離股靜脈約0.5 cm處切斷，縫扎、結(jié)扎大隱靜脈的近心端，隨后在遠(yuǎn)心端插入一次性剝脫導(dǎo)管到內(nèi)踝上方，作一小切口引出導(dǎo)管。將患肢抬高，在大腿中部用充氣止血帶進(jìn)行加壓，維持壓力在400 mmHg，全程剝脫大隱靜脈的主干。根據(jù)小腿分支靜脈的曲張分布情況做相應(yīng)的小切口進(jìn)行點(diǎn)式抽剝曲張的分支靜脈，切口縫合。

1.2.2 硬化治療組 患者仰臥位，予常規(guī)消毒鋪巾，在患肢的大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方約2 cm處做平行切口，將大隱靜脈股隱部顯露后，大隱靜脈主干以及分支進(jìn)行結(jié)扎，大腿如果有明顯曲張的靜脈進(jìn)行抽剝術(shù)，曲張不明顯的不予抽剝。對(duì)小腿有明顯曲張的靜脈進(jìn)行激光內(nèi)閉合術(shù)處理，即通過穿刺將電凝針置入曲張的靜脈壁內(nèi)，一邊退出一邊連續(xù)電凝(電凝功率設(shè)定為12 W)，對(duì)于較大的曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行扇形穿刺電凝。同時(shí)進(jìn)行泡沫硬化治療(主干)：在常規(guī)手術(shù)中將隱靜脈的屬支切斷、結(jié)扎，近心端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)心端導(dǎo)管插入約10 cm后注入泡沫硬化劑5 ml。(分支)：根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，在曲張的分支靜脈注射點(diǎn)處用4.5號(hào)蝶形針進(jìn)行穿刺，進(jìn)入靜脈后注入泡沫硬化劑1 ml。

1.2.3 術(shù)后處理 去枕平臥6小時(shí)后可緩慢下地行走，術(shù)后第7天拆除彈力繃帶，改穿戴醫(yī)用彈力襪。術(shù)后囑咐患者需要穿戴醫(yī)用彈力襪時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①手術(shù)時(shí)間：將完成單側(cè)肢體所需要的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②住院費(fèi)用。③術(shù)后住院時(shí)間：從手術(shù)后當(dāng)天作為第一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。④術(shù)后疼痛：詢問患者是否存在局部壓痛，是否需要使用止痛藥物進(jìn)行止痛。⑤手術(shù)切口數(shù)量：根據(jù)所做的手術(shù)切口分為0個(gè)、1個(gè)和2個(gè)以上手術(shù)切口。⑥手術(shù)前后主觀感受：根據(jù)患者術(shù)后一個(gè)月內(nèi)的個(gè)人主觀感覺變化(如下肢酸脹沉重感、皮膚瘙癢等)分為改善明顯和改善不明顯兩個(gè)等級(jí)。⑦手術(shù)后并發(fā)癥：主要包括深靜脈血栓形成、皮下瘀斑硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、隱神經(jīng)損傷、曲張靜脈殘留、血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 傳統(tǒng)手術(shù)組患者517例，男257例，女260例，年齡21～69歲，病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)40年，共694條患肢。硬化治療組患者473例，年齡23～71歲，病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)40年，共637條患肢。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、患肢左右側(cè)和臨床分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較 硬化治療組在手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。兩組硬化治療組在住院費(fèi)用上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。硬化治療組在術(shù)后住院時(shí)間上提示優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of operation time, postoperative time and costs between the groups

組別n手術(shù)時(shí)間(min)住院費(fèi)用(元)術(shù)后住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)手術(shù)組51775.8±13.68987.6±2312.96.8±2.9硬化治療組47343.2±8.38113.8±1265.13.8±2.3t24.5423.04513.211P<0.010.041<0.01

2.3 兩組術(shù)后疼痛比較 硬化治療組患者中，61例有局部壓痛(12.9%)，其中13例 (2.7%)需服用止痛藥物鎮(zhèn)痛，1～3天后疼痛逐漸緩解。傳統(tǒng)手術(shù)組患者中，116例患者(22.4%)有局部壓痛，其中40例 (7.7%)需服用止痛藥物鎮(zhèn)痛，1～3天后疼痛逐漸緩解。硬化治療組在術(shù)后疼痛上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛比較

2.4 兩組手術(shù)切口數(shù)量比較 硬化治療組患者中，需要做1個(gè)皮膚切口尋找導(dǎo)管置入點(diǎn)的有402個(gè)(85.0%)，因采用高位結(jié)扎術(shù)處理大隱靜脈需做2個(gè)以上切口完成操作的有33個(gè)(7.0%)。傳統(tǒng)手術(shù)組患者切口均為2個(gè)或2個(gè)以上。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，硬化治療組基本不留手術(shù)泡痕，有較好的美容效果。

2.5 兩組手術(shù)前后主觀感受改善程度比較 硬化治療組患者一個(gè)月后隨訪，412例患者(87.1%)主觀感受改善明顯，術(shù)后曲張靜脈全部消失，皮膚瘙癢感消失，下肢酸脹沉重感覺也改善明顯。傳統(tǒng)手術(shù)組患者一個(gè)月后隨訪，401例患者(77.6%)主觀感受也改善明顯。兩組手術(shù)前后主觀感受改善程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示硬化治療組在手術(shù)前后主觀感受改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 在硬化治療組中，有5例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后的一過性咳嗽；有1例有一過性胸痛癥狀，胸部CT檢查后排除肺栓塞；患肢出現(xiàn)曲張靜脈殘留，需行第二次泡沫硬化劑注射；未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷、血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)手術(shù)組中，則少數(shù)患者有上述并發(fā)癥發(fā)生，兩組均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

下肢靜脈曲張是以大隱靜脈的血液回流為主的疾病，癥狀主要為下肢不同程度的腫脹、疼痛及酸脹感，伴有色素沉著出現(xiàn)、皮膚瘙癢等癥候群，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)靜脈性潰瘍[6]。其病因比較復(fù)雜，最常見的原因主要包括靜脈壁薄弱、淺靜脈壓力升高、先天性瓣膜缺如、基因遺傳、K-T綜合征等。另外還有一些其他特定的誘因，如長(zhǎng)久站立、妊娠、重體力勞動(dòng)、便秘等[7]。

目前，下肢靜脈曲張的治療方法主要有保守治療、傳統(tǒng)的外科手術(shù)和微創(chuàng)治療三種[8]。保守治療適合用于病變輕微、極度體弱及妊娠期的患者，主要是將患肢抬高休息或者穿戴醫(yī)用型彈力襪。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方式是大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)或/和靜脈剝脫術(shù)，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥較多，同時(shí)也影響美觀[4]。近年來微創(chuàng)治療倍受關(guān)注，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、有效、安全，同時(shí)也美觀，其中泡沫硬化治療是其代表的治療方式之一[9]。

泡沫硬化劑治療靜脈曲張的機(jī)制是指通過將化學(xué)性硬化劑定向注入曲張靜脈，祛除皮內(nèi)、皮下和/或筋膜內(nèi)的曲張靜脈，使血管內(nèi)膜受損并伴有部分血栓形成，一段時(shí)間后形成肉芽組織，隨后纖維化，最終形成纖維條索，從而達(dá)到治療曲張靜脈的目的[8]。普通硬化劑可引起血管內(nèi)皮損傷，而且有可能損傷血管全層[10]。而泡沫硬化劑是由具有表面活性的氣體與液體硬化劑混合組成，其注射入病變靜脈血管后，可將與本身容量相當(dāng)?shù)难簭撵o脈血管腔內(nèi)排擠出去，同時(shí)不易被血液所稀釋，不易被血流沖走，從而增大與血管內(nèi)皮的接觸面積，延長(zhǎng)接觸時(shí)間，提高了治療效果，由于減少了硬化劑的用量，降低了不良反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，泡沫硬化治療法手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)泡沫硬化治療法無切口，不留瘢痕，有很好的美容效果，可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中及術(shù)后患者疼痛輕微，主觀感受較好，不影響日常工作及生活，可以提高患者的滿意度。

當(dāng)然隨著泡沫硬化劑使用劑量的增加，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，因此治療過程中需要嚴(yán)格控制泡沫硬化劑的使用劑量。目前文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)泡沫硬化劑的用量在8～52 ml時(shí)尚未出現(xiàn)深靜脈血栓等嚴(yán)重事件[11]。根據(jù)大會(huì)共識(shí)[12]，單次治療單側(cè)下肢時(shí)，泡沫硬化劑的使用劑量在6～8 ml是安全的。本研究中泡沫硬化劑的使用劑量為5～12 ml，手術(shù)后并發(fā)癥僅出現(xiàn)少量的皮下瘀斑硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎、皮膚色素沉著以及曲張靜脈殘留，未出現(xiàn)肺栓塞以及下肢深靜脈血栓等血栓栓塞事件，因此是安全的。

泡沫硬化劑最常見的制備方法有Tessari法和Cabrera法[13]。本研究使用的為Tessari法，利用“禍流技術(shù)”，通過醫(yī)療器械的配合反復(fù)進(jìn)行抽吸動(dòng)作而產(chǎn)生泡沬[14]。我們前期制備泡沬硬化劑的氣體主要是空氣，有患者出現(xiàn)一過性干咳和胸痛現(xiàn)象， 后來改為二氧化碳?xì)怏w制備泡沬硬化劑后未出現(xiàn)上述現(xiàn)象。Morrison等[15]通過對(duì)比研究二者制備的泡沫硬化劑的副作用發(fā)生情況，認(rèn)為相比較空氣，應(yīng)用二氧化碳制作成的泡沫硬化劑治療下肢淺靜脈曲張的副作用發(fā)生率明顯降低。而術(shù)中仍然有需要特別注意的事項(xiàng)：①通過三通管技術(shù)相互快速推注注射器獲得優(yōu)質(zhì)泡沫，在完成前10次推注后盡可能關(guān)小通道口，這樣能夠迅速產(chǎn)生高質(zhì)量的泡沫[16]。②每次注射泡沫量不超過1 ml。如果注射的阻力增大，則停止注射并使用超聲檢查泡沫的擴(kuò)展范圍，使用超聲監(jiān)控泡沫的分布。③每次注射后按摩使泡沫注射點(diǎn)周圍的曲張靜脈。④每條腿每次最大泡沫用量為12 ml[10]。

4 結(jié)論

泡沫硬化治療法聯(lián)合大隱靜脈主干髙位結(jié)扎和(或)腔內(nèi)激光閉塞的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少；手術(shù)無切口或只有很小的切口，術(shù)后不留瘢痕或留很小瘢痕，有很好的美容效果；術(shù)中及術(shù)后患者疼痛輕微，不影響正常的工作及生活；術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全，效果良好。泡沬硬化療法具有以上優(yōu)點(diǎn)，對(duì)各種靜脈曲張都有治療作用，具有簡(jiǎn)單、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的特點(diǎn)，將成為一項(xiàng)具有明顯特色的微創(chuàng)治療技術(shù)。

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Retrospective clinical study of the foam sclerotherapy and traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity

SHI Weijun, TIAN Zhongyi

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiPudongHospital,FudanAffiliatedPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China)

Objective To compare the clinical effect between foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion and the traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity. Methods This study was a retrospective study. The patients with varicose veins of lower extremity underwent surgery in Putong Hospital from January 2008 to December 2014 were divided into traditional group (517 patients) and sclerotherapy (473 patients). The traditional group performed saphenous vein ligation exfoliation and point stripping surgery. The sclerotherapy group performed foam sclerotherapy combined with saphenous vein high ligation and/or endovenous laser occlusion. The operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, improvement before and after surgery subjective feelings and postoperative complications were analyzed. Results The outcomes of the sclerotherapy group were significantly better than that of the traditional group in operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, subjective feelings before and after surgery, postoperative complications(P<0.05). Conclusion Compared with the traditional surgery, foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion is an effective and safe treatment method.

Varicose veins of lower extremity; Endovenous laser; Foam, Sclerotherapy; Traditional surgery

田眾一，E-mail:tianzhongyi999@163.com

R 654.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.025

2016-03-15；

2016-08-05； 編輯： 張文秀)