李曉梅 李玉潔

(寶雞市中心醫(yī)院整形燒傷科, 陜西 寶雞 721008)

?

·論著·

老年燒傷患者醫(yī)院感染情況及其相關因素分析

李曉梅 李玉潔

(寶雞市中心醫(yī)院整形燒傷科, 陜西 寶雞 721008)

目的 通過對老年燒傷患者醫(yī)院感染狀況及其相關因素分析，為開展老年燒傷患者創(chuàng)口感染防控提供理論支持。方法 采用細菌分離鑒定技術和藥敏試驗方法，對137例老年燒傷患者創(chuàng)面分泌物的病原菌進行菌株分離培養(yǎng)+藥敏實驗，并分析結(jié)果。結(jié)果 137例老年燒傷患者創(chuàng)面感染者67例(48.91%)；培養(yǎng)出病原菌53 株，其中革蘭陽性菌12株(22.64%)，革蘭陰性菌40株(75.47%)，真菌1株(1.89%)。前3位致病菌分別為銅綠假單胞菌(24.53%)、金黃色葡萄球菌(18.87%)和大腸埃希菌(15.09%)；金黃色葡萄菌對萬古霉素、對慶大霉素和利福平敏感性高。銅綠假單胞菌對多粘菌素 B和頭孢西丁敏感，大腸埃希菌對多粘菌素 B敏感；就醫(yī)時間>12小時，創(chuàng)口感染率顯著高于12內(nèi)就醫(yī)者(P<0.05)；之前偶爾使用抗生素者感染率為24.32%，低于經(jīng)常使用抗生素者(59.79%)，兩者間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 老年燒傷患者創(chuàng)口感染的致病菌種類復雜，以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為主，病原菌對常用抗菌藥物的敏感性較低。臨床治療中應認真做好細菌藥敏試驗，加強耐藥性監(jiān)測，合理選擇抗菌藥物，提高燒傷患者創(chuàng)口感染防控質(zhì)量。

老年燒傷； 病原菌； 敏感性； 抗菌藥物

燒傷科是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，感染是造成患者死亡的主要原因之一, 預防控制感染是燒傷治療過程中的重要環(huán)節(jié)[1-3]。燒傷患者由于燒傷本身的因素以及治療、手術過程中的眾多因素影響，極易引發(fā)感染，不僅增加患者痛苦和治療難度，而且延長住院時間[4]。老年燒傷患者由于其本身機體抵抗力較低，對燒傷的自我修復能力較差，燒傷后更易引發(fā)感染，進而導致多臟器損傷，甚至死亡[5]。為有效降低老年燒傷患者創(chuàng)口感染率，我們對老年燒傷住院患者的感染狀況進行了調(diào)查，以期為臨床防控提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年 1月～2014年5月期間，在我院住院治療的137例老年燒傷患者為研究對象，其中男83例，女54例，年齡60～73歲，平均(65.2±4.31)歲；燒傷面積10%～65%，其中Ⅲ度燒傷27例，其余均為淺Ⅱ度～深Ⅱ度燒傷。

1.2 方法 創(chuàng)面表層污物用無菌生理鹽水清洗 1～2次后，用無菌棉拭子采集患者的創(chuàng)面分泌物，立即送實驗室進行細菌培養(yǎng)，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌菌種鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散法，按2006年美國臨床實驗室標準化研究所制定的標準判定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用2檢驗方法, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體感染情況 137例老年燒傷患者中創(chuàng)面感染者67例，占老年燒傷住院患者的48.91%。

2.2 病原菌分布情況 67例老年燒傷創(chuàng)面分泌物中，有47例檢出了病原菌，檢出率為70.15%。共培養(yǎng)出病原菌53 株，其中革蘭陽性菌12株(22.64%)，革蘭陰性菌40株(75.47%)，真菌1株(1.89%)。革蘭陰性菌中前3位分別為銅綠假單胞菌(24.53%)、大腸埃希菌(15.09%)和肺炎克雷伯菌(13.20%)； 革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占18.87%，見表1。

表1 67例老年燒傷創(chuàng)面感染者創(chuàng)面分泌物檢出病原菌分布

2.3 燒傷后就醫(yī)時間與創(chuàng)面感染情況 老年燒傷患者燒傷后分別于0～12 h、12～24 h、24～72 h、>72 h就醫(yī)者，其創(chuàng)面感染率依次為39.81%、61.11%、92.86%、100.0%，就醫(yī)時間越長，其創(chuàng)面發(fā)生感染的幾率越大。12 h以內(nèi)就醫(yī)者其創(chuàng)面感染率低于12 h以后就醫(yī)者，兩者之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 燒傷后不同就醫(yī)時間與感染情況

2.4 抗菌藥物既往使用情況與創(chuàng)面感染 3例無抗菌素使用史者無感染，偶爾使用抗生素者感染率明顯低于經(jīng)常使用抗生素者，兩者之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 抗菌素使用與創(chuàng)面感染

2.5 革蘭陽性菌藥敏試驗情況 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌對萬古霉素、慶大霉素和利福平敏感性高，對其他種類抗菌藥物均具有較高的耐藥率，見表4。

表4 燒傷創(chuàng)面主要革蘭陽性菌藥敏試驗情況[n(×10-2)]

2.6 革蘭陰性菌藥敏試驗情況 革蘭陰性菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對多粘菌素 B敏感，對阿米卡星、哌拉西林低耐藥，同時，銅綠假單胞菌頭孢西丁敏感，見表5。

表5 燒傷創(chuàng)面主要革蘭陰性菌藥敏試驗情況

3 討論

隨著工業(yè)發(fā)展中電器的廣泛使用，日常生活中可能觸發(fā)電源引起燒傷的事愈來愈多，燒傷患者的數(shù)量也在顯著增加[6-7]。燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死和變性組織，患者皮膚免疫屏障遭到破壞，抵抗力低下，極易感染。當細菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，如果侵入到鄰近活組織且達到一定數(shù)量時，就會出現(xiàn)全身癥狀，引發(fā)“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”或“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。燒傷創(chuàng)面感染不僅造成創(chuàng)面延期愈合，嚴重者可影響到患者預后[8-10]。積極預防與治療創(chuàng)面感染，對于提升燒傷患者的治愈率以及存活率具有非常重要的意義[11-12]。

正常皮膚組織具有免疫屏障和機械屏障功能，能夠有效防止病原體入侵。當燒傷引起皮膚損害時，其屏障功能喪失，同時，創(chuàng)面壞死組織溶解也為細菌生長和繁殖提供了極為合適的微環(huán)境[13-15]，使得燒傷患者創(chuàng)面感染的幾率大為增加。創(chuàng)面延遲愈合，瘢痕增生，將會嚴重影響患者康復和生活質(zhì)量[16]。統(tǒng)計結(jié)果顯示，137例老年燒傷住院患者中，48.91%的患者出現(xiàn)了創(chuàng)口感染，此結(jié)果明顯高于燒傷患者整體人群創(chuàng)口感染率[13]。本研究結(jié)果提示，老年燒傷患者創(chuàng)口感染處于相對高發(fā)的態(tài)勢，應該引起臨床醫(yī)師的高度重視。院內(nèi)各種感染已是當今醫(yī)學界面臨的一大難題，成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，引起了大眾的普遍關注[17]。潘小蕓[18]研究調(diào)查顯示，燒傷科護理人員對燒傷患者創(chuàng)口感染正確認知不足，導致操作不規(guī)范的情況時有發(fā)生，對創(chuàng)口感染的防控有著潛在的影響。我們認為，在臨床實踐中需要不斷提高臨床醫(yī)護人員對燒傷創(chuàng)口感染的正確認知，嚴格醫(yī)護操作，加強創(chuàng)口感染防控措施，提高燒傷患者的治療質(zhì)量。

本組資料顯示，老年燒傷住院患者隨著就醫(yī)時間的延長，其創(chuàng)口感染的幾率在相應增加，傷后12 h內(nèi)就醫(yī)，其創(chuàng)口感染率最低；超過72 h就醫(yī)者，其創(chuàng)口感染率為100%。同時，經(jīng)常使用抗生素者，其創(chuàng)口感染率高達59.79%，明顯高于偶爾使用抗生素者的24.32%，兩者之間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，老年燒傷患者就醫(yī)的時間和抗生素的使用史與其創(chuàng)口感染有著直接的關系。在今后的臨床實踐中應做好大眾的科普知識宣教，通過科普知識的普及，使患者的燒傷后能夠及早就醫(yī)。特別要加強對節(jié)儉意識較強的老年人的宣教，避免其在燒傷后自認為不嚴重而延誤就醫(yī)，人為增加創(chuàng)口感染的幾率。同時，在臨床治療中，要詳細詢問患者既往抗生素使用情況，對經(jīng)常使用抗生素的老年燒傷患者不僅要高度重視和預防創(chuàng)口感染，而且要科學評估其既往使用抗生素使用情況，對耐藥情況作出科學評估，做好抗生素的合理選擇，以確保創(chuàng)口感染的預防效果。

國內(nèi)文獻報道[19-21]，燒傷患者人群創(chuàng)口感染的革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌及鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及糞腸球菌為主。李延倉[5]研究報道，老年燒傷創(chuàng)口感染的革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及糞鏈球菌為主。本組老年燒傷患者創(chuàng)口感染的革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌為主。本組主要致病菌與上述報道略有不同，此結(jié)果可能受地區(qū)環(huán)境與用藥習慣影響，導致不同地區(qū)、不同醫(yī)院與不同時期細菌的耐藥情況均有所差異。在臨床實踐中，要做好老年燒傷患者傷口感染菌群的動態(tài)監(jiān)測，在臨床預防或治療性使用抗生素時，當致病菌分離鑒定結(jié)果和藥敏情況不明時，可經(jīng)驗性根據(jù)本地區(qū)、本病房或相鄰地區(qū)、病區(qū)，較近時間內(nèi)監(jiān)測的常見菌與藥敏情況作為參考，科學選擇使用抗生素，以提高抗生素的療效。

許穎等[22]報道，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢西丁敏感率達70%以上。本組資料統(tǒng)計結(jié)果顯示，金黃色葡萄菌對萬古霉素敏感、對慶大霉素和利福平高敏感；凝固酶陰性的葡萄球菌對慶大霉素、利福平、萬古霉素高敏感外；革蘭陰性菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均對多粘菌素 B敏感，同時，銅綠假單胞菌對頭孢西丁敏感。以上結(jié)果可能與以下因素有關：慶大霉素和阿米卡星屬氨基糖甙類抗生素，雖在臨床使用廣泛，但其有很強的耳毒性和腎毒性等副反應。因此，在年齡較大人群治療中，醫(yī)生使用較為審慎；利福平在臨床除了抗結(jié)核用藥外，其他感染性疾病一般很少使用；隨著新藥的不斷出現(xiàn)，萬古霉素、多粘菌素 B及頭孢西丁的臨床應用頻率相對較低。在燒傷創(chuàng)口感染的預防與治療中，選擇有效抗菌藥物是盡快控制創(chuàng)口感染的關鍵[23]。隨著廣譜抗生素特別是頭孢菌素的大量應用, 臨床耐藥菌株的產(chǎn)生日益嚴重，給臨床抗感染治療帶來極大的困難[24]。有效地預防和控制耐藥細菌的出現(xiàn)和傳播，最重要的方法是對細菌進行耐藥性監(jiān)測，不斷監(jiān)測流行的菌株和其耐藥方式。在燒傷創(chuàng)口感染治療中，應根據(jù)本醫(yī)院近期細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感情況，選擇敏感率在50% 以內(nèi)的抗生素，并交替使用，以提高療效，減少藥物耐藥性。

4 結(jié)論

在老年燒傷患者創(chuàng)面細菌譜中，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最主要的優(yōu)勢菌種，且對多種臨床常用抗生素的敏感性較低。臨床實踐中，應認真做好本地區(qū)、本醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)口感染的細菌藥敏試驗，加強耐藥性監(jiān)測，合理選擇抗菌藥物，提高燒傷患者創(chuàng)口感染防控質(zhì)量。

[1]鄭啟兵, 張東軍,李緒玲,等.燒傷感染患者的菌群分布及耐藥性分析[J].中國熱帶醫(yī)學,2013,13(2):217-219.

[2]劉珠鳳， 劉玲，翟永麗,等. 燒傷科患者感染病原菌調(diào)查及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(19):4835-4837.

[3]楊慧芳. 大面積燒傷患者預防 感染的臨床護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2015,19(18):2583-2584.

[4]劉芳, 曹晉桂,何曉峰,等.燒傷整形科患者感染病原菌分布及耐藥性分析[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2013,29(3):408-411.

[5]李延倉. 老年燒傷合并感染患者 感染菌群分布及相關炎癥因子變化[J].河南醫(yī)學高等?？茖W校學報,2015,27(4):455-456.

[6]Lin EJ,Ziesche R,Happak W,etal.rning HOT:reviting guidelines associated with home oxygen therapy[J].Int J Burns Trauma,2012,2(3):167-170.

[7]Kopelman TR,Berardoni NE,Manriquez M,etal.The ability of computed tomography to diagnose placental abruption in the trauma patient[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(1):236-241.

[8]孫安民, 王偉.燒傷創(chuàng)面感染病原菌分布及其耐藥性研究[J].中國消毒學雜志,2015,32(12):1180-1182.

[9]陳粹, 范友芬,鄔薇薇,等.燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(4):841-843.

[10] 魏偉, 張姝,邵洪波,等.燒傷整形術后感染現(xiàn)狀及病原菌分析[J].中國病原生物學雜志，2015,10(6):551-554.

[11] Donald HM,Scaife W,Amyes SG,etal,Sequence analysis of AEI-1,a novel OXA betalactamase,responsible for imipenem resistancein Acinetobacter baumannii 6B92[J].Antimicrob Agents Chemother,2000,44(1):196-199.

[12] 王毅, 鄭德義,程代微,等.燒傷創(chuàng)面感染的病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(24):5663-5665.

[13] 廖米榮, 曾鳳,張玲燕,等.老年燒傷患者繼發(fā)感染的特征及炎癥因子的變化[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(2):47-49.

[14] 李濤, 顏保松,楊小麗,等.燒傷科患者醫(yī)院感染病原菌 的變遷及原因分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(7):1709-1711.

[15] 覃秋海. 燒傷創(chuàng)面病原菌分布及耐藥菌分析[J].臨床醫(yī)學,2013,33(12):75-76.

[16] 張楠熊, 愛兵.燒傷創(chuàng)面感染的病原學與危險因素臨床分析[J].大家健康,2015,9(5):275-276.

[17] 殷瑾， 張群，陸燕. 護理管理與防控醫(yī)院感染的思路與探討[J].成都醫(yī)學院學報,2012,7(2):315-317.

[18] 潘小蕓. 燒傷科護生醫(yī)院感染知識認知情況及對策[J].臨床合理用藥,2012,5(12B):154-155.

[19] 方小敏， 宮娜娜，郭兆旺. 2012～2014年某院燒傷患者易感病原菌及耐藥性分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志,2015,36(18):2628-2632.

[20] 張紅升. 燒傷創(chuàng)面感染病原菌調(diào)查及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2012,33(15):1832-1833.

[21] 李斌, 王茜.燒傷整形外科醫(yī)院感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(8):29-30.

[22] 許穎, 王丹,王加強,等.2010～2013年成都醫(yī)學院附院細菌耐藥性監(jiān)測[J].成都醫(yī)學院學報,2013,8(5):506-511.

[23] 李明華, 劉進輝,劉冬梅.燒傷患者創(chuàng)面細菌學研究和藥敏分析[J].中國實驗診斷學,2015,19(10):1796-1799.

[24] 朱巧玲. 奇異變形桿菌對常用抗生素的耐藥分析[J].成都醫(yī)學院學報,2009,4(4):277-280.

Nosocomial infection and its related factors in elderly burn patients

LI Xiaomei, LI Yujie

(DepartmentofPlasticandBurn,BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shanxi,China)

Objective To provide theoretical support for the development elderly burn patients wound infection prevention and control by infection and related factors in elderly patients in hospital burn analysis,. Methods 137 elderly patients with burn wound were enrolled in the present study. The pathogens were isolated from the wound secretions and detected their drug sensitivity. Results There were 67 patients (48.91%) with infection of 137 elderly burn patients and 53 pathogens were isolated. 12 (22.64%) pathogens were Gram-positive bacteria, 40 (75.47%) pathogens were Gram-negative bacteria and 1 (1.89% ) pathogen were fungi. The top three pathogens were Pseudomonas aeruginosa (24.53%), Staphylococcus aureus (18.87%) and Escherichia coli (15.09%). Staphylococcus aureus was sensitive to vancomycin, gentamicin and rifampicin. Pseudomonas aeruginosa was sensitive to polymyxin B and cefoxitin. Escherichia coli was sensitive to polymyxin B.The wound infection rate was significantly higher than in the 12 medical treatment (P<0.05) . The occasional use of antibiotics infection rate was 24.32%, significantly lower than the commonly used antibiotics (59.79%) (P<0.05). Conclusion The pathogens of elderly patients with burn wound infection are complicated. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus and Escherichia coli were common pathogens. The pathogens are not sensitive to common drugs. The antimicrobial susceptibility test, monitoring of drug resistance and reasonable choice of antibiotics can improve patient burn wound infection prevention and control quality.

Elderly burns; Pathogen; Susceptibility; Antimicrobial agents

R 644

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.026

2016-01-02；編輯： 張文秀)