王覓高立敏 楊群培

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.皮膚科;2.病理科, 四川 成都 610041)

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·論著·

種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征分析

王覓1高立敏2楊群培2

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.皮膚科;2.病理科, 四川 成都 610041)

目的 觀察種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤(HVLL)的臨床病理特征，并探討論該腫瘤的病理診斷。 方法 對(duì)5例HVLL病例進(jìn)行了回顧性研究，包括臨床病理表現(xiàn)、免疫組織化學(xué)染色、T細(xì)胞受體基因重排分析，以及采用原位雜交技術(shù)檢測(cè)EB病毒感染情況等。結(jié)果 病理學(xué)上，4個(gè)樣本見(jiàn)表皮下水皰，3個(gè)樣本有潰瘍。所有病例均見(jiàn)中等大小的淋巴細(xì)胞在真皮層內(nèi)膠原纖維之間，以及皮膚附件和血管周?chē)?rùn)， 3個(gè)有皮下組織浸潤(rùn)。免疫表型上，6個(gè)樣本有CD4和CD8染色，其中CD8表型、CD4表型，以及CD4/CD8部分陽(yáng)性各有2例。1/5個(gè)樣本(16.13%)的瘤細(xì)胞表達(dá)CD56抗原。Ki-67陽(yáng)性率為20%～60%。5個(gè)樣本EBER1/2原位雜交檢測(cè)均為陽(yáng)性。5個(gè)樣本均檢出TCR 克隆性重排。3例有EBV檢查資料，均進(jìn)行了EBV血清學(xué)和EBV載量檢測(cè)，其中2例為EBV-EAD-IgG陽(yáng)性，1例有EBV載量增加。5例皮膚種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤病例中2例有隨訪資料，其中一例死亡，生存時(shí)間分別為36和60個(gè)月。 結(jié)論 HVLL的臨床病理表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合免疫表型及基因重排檢測(cè)可明確診斷。該腫瘤需與一些皮膚良、惡性淋巴增生性疾病相鑒別。

種痘水皰??； T細(xì)胞； 淋巴瘤； Epstein-Barr病毒； 臨床病理

種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme-like lymphoma, HVLL)是一種惰性、EB病毒陽(yáng)性的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤[1-2]。第四版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類(lèi)(2008)中首次列出了“兒童EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增生性疾病”(EBV positive T-cell lymphoproliferative disorders of the childhood, EBV+T-LPD)，它包括了兒童的系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增生性疾病和種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤[1]。該腫瘤較少見(jiàn)，發(fā)病有一定的地域分布特征，多數(shù)報(bào)道來(lái)自亞洲的國(guó)家和地區(qū)，而歐州和北美地區(qū)則較少。該腫瘤主要發(fā)生于兒童和青年人[1-2]。本文對(duì)5例HVLL進(jìn)行了系統(tǒng)性的臨床病理回顧性分析，根據(jù)其臨床病理特征，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討該腫瘤的病理診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 資料 查閱2009年1月至2013年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科檔案資料，原始病理診斷為種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤共有5例，其中男性2例，女3例，年齡12～58歲，中位年齡13歲。復(fù)習(xí)所有病例的形態(tài)學(xué)并查閱其臨床資料，病理診斷參照第四版WHO關(guān)于淋巴造血腫瘤的分類(lèi)(2008)進(jìn)行[1]。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 收集所有病例的臨床資料，包括患者的年齡、臨床癥狀和體征，皮損的形態(tài)、數(shù)量及其分布情況，主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血象、骨髓象、EB病毒血清學(xué)、EB病毒DNA載量、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平，肝、腎功能檢查，影像學(xué)檢查資料以及治療情況等。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪以電話訪問(wèn)的方式進(jìn)行，以病理確診之日起計(jì)算開(kāi)始隨訪的時(shí)點(diǎn)，并記錄。

1.2.2 組織病理學(xué) 重點(diǎn)觀察皮損的分布與大體形態(tài)，組織學(xué)觀察水皰的位置，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的模式及其分布；觀察瘤細(xì)胞的形態(tài)與大小，細(xì)胞核形態(tài)，核分裂及其數(shù)量，細(xì)胞凋亡，壞死，血管增生及血管浸潤(rùn)，非腫瘤細(xì)胞成分及其構(gòu)成，以及組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象等。

1.2.3 免疫表型檢測(cè) 對(duì)所有病例的石蠟包埋組織樣本進(jìn)行多種抗原的免疫組織化學(xué)染色。采用EnVision(DAKO)方法檢測(cè)下列抗原表達(dá)： CD3(DAKO)、CD3 (DAKO)、CD5(Neomarkers)、CD8(DAKO)、CD20(DAKO)、CD56(Zymed)、CD99(DAKO)、Granzyme B(Neomarkers)、TIA-1(Zymed)和Ki-67(Neomarkers)。采用Elivision(DAKO)方法檢測(cè)下列抗原表達(dá)：CD2、CD4 (Novocastra)、CD30(Neomarkers)、βF1(Endogen)和TdT。3, 3-二氨基聯(lián)苯胺(DAB，SIGMA)顯色。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、CD10、CD20、CD56、CD99和βF1，以細(xì)胞膜棕黃色線性為陽(yáng)性；CD3ε、granzyme B和TIA-1為細(xì)胞質(zhì)棕黃色細(xì)顆粒狀為陽(yáng)性； Ki-67和TdT以細(xì)胞核呈棕黃色為陽(yáng)性。Ki-67陽(yáng)性率采用高倍鏡下估算進(jìn)行。

1.2.4 EBER1/2原位雜交 用FITC標(biāo)記的針對(duì)EBV編碼的小分子mRNA(Epstein-Barr virus encode RNA, EBER1/2)的肽核酸探針(pepted nucleic acid probe, PNA探針, DAKO-Y520001)進(jìn)行原位雜交。顯色系統(tǒng)1：橋接堿性磷酸酶標(biāo)記的兔抗FITC/AP F(ab′)片段，BCIP/NBT顯色。顯色系統(tǒng)2：橋接辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的鼠抗地高辛抗體，DAB顯色。所用實(shí)驗(yàn)物品均用0.1%的焦碳酸二乙酯(DEPC)水滅活RNA酶處理。原位雜交儀(Statspin, ThermoBrite)。以EBER陽(yáng)性的鼻咽癌組織為陽(yáng)性對(duì)照，以0.01M，PBS(pH 7.4)代替探針為空白對(duì)照。以細(xì)胞核呈深藍(lán)色(NBT/BCIP顯色系統(tǒng))或呈棕黃色(DAB顯色系統(tǒng))為陽(yáng)性。

1.2.5 T細(xì)胞受體基因重排檢測(cè) 采用BIOMED-2系統(tǒng)引物[8]進(jìn)行T細(xì)胞受體 (TCR )基因重排分析。引物序列由上海英駿(Invitrogen)公司合成。常規(guī)進(jìn)行樣本DNA粗提，PCR擴(kuò)增，聚丙烯酰胺凝膠電泳。按照我院病理科分子擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室常規(guī)進(jìn)行，對(duì)TCR重排檢測(cè)陽(yáng)性的PCR產(chǎn)物均進(jìn)行異源雙鏈分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤患者病程3+～13+年，中位病程5+年。5例在病程中均有皮膚水皰，主要分布在面部(圖1)；3例患者在四肢及軀干皮膚也有皮損散在分布；3例患者有皮膚紅斑。2例患者有發(fā)熱。1例患者可捫及肝臟，但無(wú)肝功能損害；3例患者在病程中有輕度脾臟腫大，1例可捫及淺表淋巴結(jié)。有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的3例患者均無(wú)B癥狀；貧血及白細(xì)胞降低各2例(2/3，66.67%)；2例患者的血清LDH升高(2/3，66.67%)。5例均未見(jiàn)肝功能異常。3例有相關(guān)資料，均進(jìn)行了EBV血清學(xué)和EBV載量檢測(cè)，其中2例為EBV-EAD-IgG陽(yáng)性；1例有EBV-DNA載量升高(1.22×106copies/mL)。3例行骨髓檢查，均未見(jiàn)異常。

2.2 組織病理學(xué)表現(xiàn) 5例皮膚活檢樣本中3例見(jiàn)表皮下水皰，1例見(jiàn)表皮淺潰瘍，余1例表皮未見(jiàn)明顯異常。有所病例均見(jiàn)中等大小的淋巴細(xì)胞在真皮層內(nèi)膠原纖維之間，以及皮膚附件和小血管周?chē)?rùn)，其中2例可見(jiàn)類(lèi)似形態(tài)的淋巴細(xì)胞在皮下組織中浸潤(rùn)。3例可見(jiàn)核分裂，1例見(jiàn)小血管浸潤(rùn)。所有病變組織中均見(jiàn)不等量的非腫瘤細(xì)胞成分，有小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，均未見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。2例在真皮及皮下組織交界處有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，1例見(jiàn)灶性壞死，均未見(jiàn)明顯脂膜炎病變，見(jiàn)圖1。

圖1 種痘水腫樣T細(xì)胞淋巴瘤組織病理學(xué)表現(xiàn)

Figure 1 Pathological features of hydroa vacciniforme-like cymphoma

注：A.面部皮膚水皰；B.表皮下水皰(HE，低倍放大); C.真皮層內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，中倍放大)。

2.3 免疫表型、基因型及EBER1/2原位雜交檢測(cè)結(jié)果 5例皮膚活檢樣本的免疫組織化學(xué)染色、EBER-ISH和TCR /PCR檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。HVLL免疫表型、原位雜交及TCR基因重排結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4 治療與隨訪 5例患者均以“反復(fù)皮膚水皰”或“反復(fù)皮膚紅斑”而就診。3例獲得治療資料，均為本院住院病人，其中1例采用干擾素及糖皮質(zhì)激素治療，以及對(duì)癥治療；1例采用糖皮質(zhì)激素治療、抗感染和對(duì)癥治療；余1例采用干擾素及對(duì)癥治療，干擾素劑量均為300 IU隔日皮下注射。以上各種治療多可使皮損不同程度好轉(zhuǎn)或緩解，但多在數(shù)月或數(shù)周后有反復(fù)，3例患者均經(jīng)多次復(fù)治。2例隨訪患者均存活。

表1 種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤IHC, ISH和TCR 重排檢測(cè)結(jié)果(n=5)

Table 1 IHC, ISH and TCR gene rearrangement analysis of HVLL

抗體/探針/引物陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)比值(%)CD200/50.00CD21/1100.00CD35/5100.00CD35/5100.00CD42/540.00CD51/1100.00CD81/425.00CD303/3100.00CD561/520.00CD991/1100.00GranzymB/TIA-12/540.00βF10/10.00Ki-67(n=4)20%～60%EBER-ISH5/5100.00TCRγ重排5/5100.00

圖2 HVLL免疫表型、原位雜交及TCR基因重排結(jié)果

Figure 2 Immunopheotype,situhybridization and gene rearrangment

注：A.真皮層內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3 (高倍放大)；B.EBER1/2-ISH(中倍放大)；C.TCR 基因重排分析。

3 討論

1986年報(bào)告了第一例種痘水皰病(Hydroa vacciniforme，HV)；1995年，Tabata等[3]報(bào)告了一例種痘水皰病樣淋巴瘤樣丘疹，既是后來(lái)的種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤 (HVLL)。2008年，渠濤等[4]報(bào)告了中國(guó)的第一例HVLL。2013年，Sangucza等[5]報(bào)告了來(lái)自玻利維亞的12例HVLL，患者的年齡在7～58歲；同年，Quintanilla-Martinez等[6]報(bào)告了20例發(fā)生于墨西哥兒童的HVLL，是病例數(shù)量最大的報(bào)道。迄今為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的該腫瘤有100多例[3-19]，仍以病例報(bào)告為主，其中有10多例是來(lái)自中國(guó)的報(bào)道[4,8-10,12-13]。

HVLL為EBV相關(guān)淋巴組織增生性疾病，具有寬的臨床譜系，病程多較長(zhǎng)，且存在演進(jìn)為系統(tǒng)性淋巴瘤之可能[6]。HVLL的診斷僅基于其存在T細(xì)胞的克隆性增生，長(zhǎng)病程及其對(duì)免疫調(diào)節(jié)劑治療的良好反應(yīng)。系統(tǒng)性癥狀、T細(xì)胞的克隆性、一定數(shù)量的EBV+細(xì)胞，以及淋巴細(xì)胞的密集浸潤(rùn)等均非預(yù)測(cè)患者發(fā)生系統(tǒng)性病變或演進(jìn)的條件。該研究資料支持這樣一個(gè)概念，即是EBV+HV樣病變代表了在EBV相關(guān)皮膚LPD疾病譜系中同一疾病的不同臨床過(guò)程，為避免不必要的過(guò)度治療及對(duì)淋巴瘤診斷術(shù)語(yǔ)的不恰當(dāng)使用，建議使用“HV樣EBV+LPD”，后者包括了呈不同臨床表現(xiàn)的T細(xì)胞和NK細(xì)胞來(lái)源的EBV相關(guān)HV樣皮膚病變，依然存在的挑戰(zhàn)是如何識(shí)別預(yù)測(cè)形態(tài)學(xué)和臨床上提示其向系統(tǒng)性淋巴瘤演進(jìn)的危險(xiǎn)因素。2016年修訂的WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類(lèi)中接受了這一觀點(diǎn)，將HVLL更名為HV樣淋巴組織增生性疾病，包括了具T細(xì)胞和NK細(xì)胞表型的HV、蚊蟲(chóng)叮咬的超敏反應(yīng)及HVLL[20]。之前就有一些學(xué)者認(rèn)為這是一個(gè)疾病譜系，其一端是HV，而另一端則為HVLL，而二者的主要界定為是否存在TCR克隆性重排。HVLL最終都會(huì)進(jìn)展為系統(tǒng)性疾病，亦或與系統(tǒng)性疾病伴隨存在，預(yù)后不良[5]。因此，對(duì)于該類(lèi)疾病還需要積累更多的病例來(lái)闡明其生物學(xué)行為及其病變性質(zhì)，并探討其發(fā)病的分子機(jī)制。

根據(jù)2016修訂的WHO關(guān)于淋巴組織腫瘤的分類(lèi)中提出的對(duì)于這類(lèi)疾病建議使用的診斷術(shù)語(yǔ)及其含義，需要HV樣EBV+LPD相鑒別的疾病或腫瘤有結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤，以及皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。最重要的鑒別診斷是結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤，該腫瘤常發(fā)生于軀干和四肢，表現(xiàn)為侵襲性臨床過(guò)程，病情進(jìn)展迅速，病理特征為皮膚全層受累，常有壞死，瘤細(xì)胞具有多形性，并可見(jiàn)血管浸潤(rùn)現(xiàn)象，免疫表型檢測(cè)，90%以上的病例為NK細(xì)胞表型，既表達(dá)CD3，CD56，細(xì)胞毒顆粒血管蛋白，不表達(dá)CD5，T細(xì)胞受體(TCR)檢測(cè)為為胚系構(gòu)型等可區(qū)別。皮下脂膜炎樣T細(xì)胞瘤常發(fā)生于四肢或軀干，常表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)，無(wú)水皰等，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為皮下組織中小葉性脂膜炎構(gòu)象，為 σ型細(xì)胞毒性T細(xì)胞腫瘤，缺乏EB病毒感染征象等可區(qū)別。覃樣肉芽腫病程多較長(zhǎng)，多發(fā)生于四肢，為紅斑結(jié)節(jié)性病損，病理形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為特征性的親表皮性浸潤(rùn)及表皮內(nèi)Pautrier微膿腫形成，瘤細(xì)胞表達(dá)CD4抗原，缺乏EB病毒感染等可以區(qū)別。皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，多發(fā)生于四肢，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性皮膚結(jié)節(jié)，瘤細(xì)胞為具有特征性的形態(tài)的間變性細(xì)胞，細(xì)胞核為圓形、卵圓形或不規(guī)則形，有明顯的嗜酸性核仁，胞質(zhì)豐富。瘤細(xì)胞呈粘附性排列，非親上皮性浸潤(rùn)。免疫表型檢測(cè)，瘤細(xì)胞表達(dá)CD30抗原及細(xì)胞毒性顆粒蛋白，缺乏EB病毒感染等可區(qū)別[1-2,20]。

4 結(jié)論

種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤是一種較為少見(jiàn)的發(fā)生于皮膚的EB病毒相關(guān)淋巴組織增生性疾病，至今中外文獻(xiàn)報(bào)道100多例，仍以小宗病例或個(gè)案報(bào)告為主。本文報(bào)告了5例該腫瘤，其中2例為成人患者，4人有脾臟腫大，1例進(jìn)展為系統(tǒng)性淋巴瘤。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論了該腫瘤的臨床病理特征、病理診斷與鑒別診斷。

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Hydroa vacciniforme-like lymphoma: a clinicopathologic analysis with a review of literatures

WANG Mi1, GAO Limin2,YANG Qunpei2

(1.DepartmentofDermatology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.DepartmentofPathology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To observe the clinicopathologic feature of hydroa vacciniforme-like lymphoma (HVLL) and discuss the diagnosis of the tumor. Methods 5 patients of HVLL was retrospectively studied, with clinical and morphological review, immunohischemistry, T-cell receptor gene rearrangement analysis and in situ hybridization for Epstein-Barr virus (EBV) infection. Results The median age was 14 years (range 12～58). 3 patients were children or adolescences, and the other two were adults. The patients included 2 males and 3 females. The medium course of disease was 60 months. 3 patients have vesicles and/or erythemas distributed on face, extremities and trunks. 2 patients had a fever, general condition was not bed. Three patients had the documents of EBV testing, Two of them were positive for EBV-EAD-IgG, and one had an increased EBV-DNA loading. Pathologically, subepidermal blisters and ulcerative lesion were observed in four and three samples, respectively. Small to medium-sized atypical lymphocyte infiltrated in epidermis, mainly perivascular and periadnexal distribution. In the 6 samples examined, CD8 phenotype, CD4 phenotype and CD4/CD8 phenotype were 2, respectively. CD56 expression was found in one case. Ki-67 index was 20%～60%. EBER-ISH signals and TCR gene rearrangement were observed in all 7 samples. Follow-up data was available in 2 patients, one patient was dead, and the survival time was 36 and 60 months respectively. Conclusion There is a certain degree of specific in clinicopatological manifestation of HVLL, The diagnosis of the tumor is established based on the combination among clinocopathology, immunophenotype and genotype analysis, as well as the detection of EBV status. HVLL must be distinguished from a group of benign and malignant lymphoproliferative disorders of the skin.

Hydroa vacciniforme; T-cell; Epstein- Barr virus; lymphoma; clinicopathology;

R 739.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.019

2016-08-05； 編輯： 張文秀)