譚萍 何炎鴻 張凌云 李宏達

目前手術仍是老年肺癌治療的重要手段之一，手術應激、全身麻醉等對患者術后免疫功能及認知功能有重要影響。選擇合適的麻醉方式，減少術后認知功能障礙和免疫抑制，最大程度地保護腫瘤患者的免疫功能備受麻醉醫(yī)師重視。2014年10月至2015年9月我科對20例肺癌根治術患者行硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，觀察其對患者術后認知功能及細胞免疫功能的影響，以期為臨床選擇適當?shù)穆樽矸绞教峁﹨⒖肌?/p>

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月至2015年9月于本院行肺癌根治術的患者，所有患者均經(jīng)組織病理學檢查確診為肺癌。納入標準：⑴年齡≥60歲；⑵術前簡易智力狀態(tài)檢查表［1］（MMES）評分≥23分，能配合完成認知功能測定；⑶未長期服用免疫抑制劑藥物，無激素代替治療；⑷無重要臟器感染性疾病。排除標準：⑴凝血功能異常；⑵合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)性疾病、心血管疾病、精神類疾病以及肝腎功能受損；⑶對麻醉藥物過敏；⑷不愿參加本研究者。最終40例患者納入研究。采用查隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組20例，其中男性8例，女性12例，平均年齡（66.14±5.21）歲，受教育年限（6.52±1.24）年；一側(cè)全肺切除4例，肺葉切除3例，部分肺葉切除13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例。對照組20例，其中男性10例，女性10例，平均年齡（66.12±4.67）歲，受教育年限（6.46±1.36）年；一側(cè)全肺切除4例，肺葉切除2例，部分肺葉切除14例；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例。兩組患者性別、年齡、受教育年限、手術方式、ASA分級等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)禁飲食8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 mg。觀察組選取T8～9為硬膜外穿刺點，完成置管后予2%利多卡因3 mL，10 min后檢測無全脊麻征，隨后全麻誘導。兩組患者靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、芬太尼 3.5～4 μg/kg以及順式阿曲庫胺 1.5～2 mg/kg；完成氣管插管后行機械通氣，設置潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，氧流量為1 L/min，呼氣末二氧化碳分壓控制在4.67～5.33 kpa。觀察組麻醉維持：持續(xù)泵注順式阿曲庫胺10 mg/kg，靜脈輸注異丙酚150 μg/kg·min-1和瑞芬太尼 150 μg/kg，硬膜外麻醉用藥為0.75%羅哌卡因0.12 mg/kg。術后鎮(zhèn)痛采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），主要成分為羅哌卡因150 mg以及0.9%氯化鈉注射液100 mL，2 mL/h。對照組麻醉維持：持續(xù)泵注順式阿曲庫胺10 mg/h，靜脈輸注異丙酚150 μg/kg·min-1和瑞芬太尼 150 μg/kg，術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），主要成分為曲馬多600 mg、芬太尼 0.5 mg、托烷司瓊5 mg和0.9%氯化鈉注射液100 mL，2 mL/h。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后一般觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術后恢復自主呼吸時間、蘇醒時間以及拔管時間。術后6 h、12 h采用VAS評分法［2］評價兩組患者疼痛情況，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，分值越高表明疼痛程度越強，10分為最高值。Ramsay鎮(zhèn)靜評分法［3］評價患者鎮(zhèn)靜情況，其中1分為焦躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但可聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡不醒。

1.3.2 認知功能評定 采用簡易智力狀態(tài)檢查表（MMES）分別于術前1 d和術后1 d評定患者認知功能，評價內(nèi)容包括識記、定向、計算、記憶、注意、空間結構和言語，總分30分。根據(jù)受教育程度進行評定，其中中學或以上文化程度＜24分、小學文化程度＜20分、文盲＜17分者判定為認知功能缺損；術后MMES評分低于術前基礎值2分則視為存在認知功能障礙。

1.3.3 細胞免疫功能測定 于術前1 d、術后1 d、術后7 d抽取外周靜脈血液5 mL，置EDTA抗凝管中，在室溫條件下，3 000 r/min離心5 min，將血清、血漿分別裝入EP管后立即送流式細胞室檢測患者T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細胞和 NK細胞水平。采用美國Becton Dickinson公司 FACS Calibur流式細胞儀及其配套的淋巴細胞亞群檢測試劑盒，其中CD3用甲藻葉綠素蛋白標記，CD4用異硫氰酸熒光素標記，CD8用藻紅蛋白標記，每個試劑盒為50 t。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料先實施正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合方差齊性及正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后一般情況比較

觀察組患者手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間及恢復自主呼吸時間均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。術后 6 h、12 h兩組患者VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后一般情況比較［（±s）min］

表1 兩組患者術后一般情況比較［（±s）min］

組別 n 手術時間 蘇醒時間 拔管時間 恢復自主呼吸時間觀察組 20 180.4±10.6 20.5±6.9 25.8±6.6 10.7±2.6對照組 20 196.7±11.1 25.6±6.8 32.6±6.7 13.8±2.4 t 4.749 2.354 3.234 3.918 P＜0.001 0.019 0.001 0.001

表2 兩組患者VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較［（±s）分］

表2 兩組患者VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較［（±s）分］

VAS疼痛評分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分術后6 h 術后12 h 術后6 h 術后12 h觀察組 20 3.6±0.3 2.1±0.4 3.6±0.4 3.0±0.7組別 n對照組 20 3.7±0.4 2.3±0.5 3.7±0.5 3.3±0.6 0.894 1.397 0.698 1.455 P 0.371 0.163 0.485 0.146 t

2.2 兩組患者細胞免疫功能比較

兩組患者術后 1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞水平均低于術前（P＜0.05），CD8+細胞水平高于術前（P＜0.05）；觀察組術后 1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均顯著高于對照組（P＜0.05），但CD8+細胞水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后 7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞水平明顯高于術后 1 d（P＜0.05），CD8+明顯低于術后 1 d（P＜0.05）；觀察組術后 7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞水平明顯高于對照組（P＜0.05），CD8+細胞水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者細胞免疫功能比較［（±s）%］

表3 兩組患者細胞免疫功能比較［（±s）%］

組別 時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+NK細胞觀察組 術前術后1d術后7d 52.7±6.4 38.1±5.7 53.1±6.0 37.1±4.1 24.8±5.6 39.0±4.6 20.4±2.3 21.6±3.2 19.1±2.9 1.6±0.4 1.2±0.2 1.7±0.2 23.7±8.6 12.5±5.5 18.6±6.4對照組 術前 53.3±6.1 36.7±4.4 20.5±2.6 1.7±0.3 24.2±9.0術后1d 34.7±5.4 17.0±4.7 22.1±3.0 0.8±0.4 10.1±6.2術后7d 51.8±5.5 37.0±5.0 21.4±2.7 1.5±0.4 14.4±5.7

2.3 兩組患者MMES評分和術后認知功能障礙發(fā)生率比較

觀察組和對照組術前1 d MMES評分分別為（27.4±0.4）分和（27.7±0.3）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組和對照組術后1 d MMES評分分別為（22.7±0.7）分和（19.0±0.5）分，兩組患者評分均低于術前（P＜0.05），其中觀察組評分顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組術后1 d認知功能障礙發(fā)生率為15%（3/20），對照組為 45%（9/20），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.286，P=0.038）。

3 討論

手術是肺癌患者主要的治療手段，但因老年患者臟器功能存在不同程度的退行性病變，且常合并高血壓病、糖尿病等慢性疾病，手術耐受力和麻醉的承受力較低［4］，免疫抑制是其全身麻醉手術后常見的并發(fā)癥。有報道術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移與患者自身免疫功能關系密切［5，6］。因此，選擇合理的麻醉方法最大限度緩解手術或麻醉帶來的免疫抑制，對改善預后尤為重要。T淋巴細胞是機體重要的免疫細胞，在機體功能正常時，CD8+與CD4+保持動態(tài)平衡，而CD4+/CD8+的比值是反映機體細胞免疫狀態(tài)的重要指標［7］。吳姍姍等［8］報道，老年肺癌患者外周血液中T淋巴細胞亞群數(shù)值異常，其中 CD3+、CD4+數(shù)量顯著減少，而 CD8+的數(shù)量明顯增多，CD4+/CD8+的比值大幅下降。NK細胞主要存在于淋巴器官以及外周組織中，在自然免疫以及免疫監(jiān)視中發(fā)揮重要作用。全身麻醉復合硬膜外麻醉是臨床常用的一種麻醉方式，華琪［9］報道在麻醉和術后鎮(zhèn)痛中輔以硬膜外阻滯能有效降低應激反應，減輕肺癌患者圍術期免疫功能的抑制，促進免疫功能恢復。本研究結果顯示術后1 d兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均低于術前；CD8+細胞水平高于術前，說明術后患者細胞免疫功能處于抑制狀態(tài)。但觀察組術后1 d和術后7 d T淋巴細胞亞群和NK細胞恢復效果優(yōu)于對照組，說明硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉的細胞免疫功能較靜脈全身麻醉恢復更快，與上述研究結果一致。推測可能由于全麻復合硬膜外阻滯麻醉減少了麻醉藥物的用量，部分抵消了術后拔管時交感神經(jīng)興奮引起的心率增加、血壓上升等情況。另外，硬膜外阻滯可阻斷損傷部位的傳入刺激，對交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，進而減輕圍手術期應激反應程度。

隨著對麻醉機制的深入研究，多數(shù)學者認為，全身麻醉會引起腦部長期甚至出現(xiàn)永久性的神經(jīng)生物學改變，對患者的認知功能可能造成永久性損害［10］。加之老年肺癌患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、代謝緩慢以及麻醉和手術應激等多種因素，全身麻醉手術后常出現(xiàn)認知功能障礙。有研究［11］報道，約25.8%的老年患者全身麻醉術后可出現(xiàn)認知功能障礙，而2.0%的患者術后1年仍持續(xù)存在認知功能障礙。趙峰等［12］觀察不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者術后認知功能障礙的影響，結果發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯復合麻醉可降低術中應激反應及術后認知功能障礙發(fā)生率，更適合作為老年肺癌根治術的麻醉方式。本研究MMES檢測結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后MMES評分明顯高于對照組，認知功能障礙發(fā)生率顯著降低。此外，觀察組患者術后恢復自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間亦顯著優(yōu)于對照組，兩組疼痛和鎮(zhèn)靜狀況相當，與龔小芳［13］報道結果一致。說明硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉術后恢復效果較好，蘇醒較快，且有效降低認知功能障礙發(fā)生率。分析原因可能由于硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉減少了麻醉藥物用量，縮短麻醉藥物在體內(nèi)代謝時間，從而降低殘留藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減輕對循環(huán)、呼吸功能的抑制。

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年肺癌根治術患者術后細胞免疫功能和認知功能障礙影響較小，患者術后恢復較快，麻醉效果較理想，較靜脈全身麻醉更適合老年肺癌根治術患者，具有一定的臨床應用價值。

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