廖勝斌 李力 陽志軍

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，由于在臨床上早期卵巢癌無明顯癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，就診時60%～70%已屬晚期，因晚期療效不佳，5年生存率僅為15%～20%，治療后仍有較高的復(fù)發(fā)率。因此，對治療后卵巢癌復(fù)發(fā)進(jìn)行病情監(jiān)測，對患者的再次治療及預(yù)后有重要意義。本研究擬通過循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法綜合評價影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、PET/CT）對復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌的診斷價值，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 數(shù)據(jù)庫 以計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、EBMR、CBM、CJFD、CSJD 和清華同方等數(shù)據(jù)庫。檢索期限自建庫至今。

1.1.2 檢索策略 在以上數(shù)據(jù)庫中輸入“復(fù)發(fā)卵巢癌”“B 超”“CT”“MRI”“PET/CT”等中文關(guān)鍵詞和“recurrent ovarian cancer”or“recurrent ovarian carcinoma”“B ultrasound”“CT”“MRI”“PET/CT”等英文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。對所檢索文獻(xiàn)提供的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究類型：有關(guān)B超、CT、MRI、PET/CT檢查診斷復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌的臨床隨機(jī)對照試驗、觀察性研究，不受發(fā)表類型的限制；⑵研究對象：所有病例均經(jīng)病理證實為復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌，不受患者年齡、種族限制；⑶研究結(jié)果中含有或通過計算可得四格表數(shù)據(jù)；⑷中文或英文文獻(xiàn)；⑸研究病例數(shù)≥10例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究對象中病理類型包含有非卵巢上皮性癌病例的文獻(xiàn)；⑵無法計算出四格表數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)前后明顯矛盾的文獻(xiàn)；⑶研究對象中手術(shù)與病理檢查結(jié)果不全；⑷非原始研究或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)評價由2名評價員獨立進(jìn)行，有異議時通過討論解決。用Whiting等［1］的診斷性試驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具（QUADAS）的14個條目對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，閱讀全文文獻(xiàn)前根據(jù)QUADAS制定針對本研究的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，分別對14個條目按“是”“否”“不清楚”3個判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，“是”為滿足條件，“否”為不滿足或未提及，部分滿足或從文獻(xiàn)中無法得到足夠信息為“不清楚”。滿足條件，評分為1分；“否”或“不清楚”評分為0分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

異質(zhì)性檢驗采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。繪制綜合受試者工作曲線（SROC）及森林圖觀察散點分布，采用Spearman相關(guān)分析檢查有無閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。敏感性和特異性的比較采用χ2檢驗。陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比采用Cochran-Q檢驗，如存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。I2評價異質(zhì)性大?。篒2＜25%為異質(zhì)性較小，25%＜I2＜50%為中等異質(zhì)性，I2＞50%為研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性。指標(biāo)匯總采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算納入研究的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比以及診斷比值比等指標(biāo)。繪制SROC，計算曲線下面積（AUC），檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。對SROC的分析用Q值表示，Q值越大，表示診斷試驗的準(zhǔn)確率越高，AUC越接近1，說明診斷效果越好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征

初檢文獻(xiàn)B超138篇，CT 273篇，MRI 88篇，PET/CT 77篇，排除綜述和重復(fù)數(shù)據(jù)，閱讀文題及摘要后初步納入B超5篇，CT 16篇，MRI 8篇，PET/CT 26篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其中B超5篇，CT 8篇，MRI 4篇，PET/CT 11篇。最終納入文獻(xiàn) CT 8 篇［2～9］，共 478 例患者；MRI 4篇［3，10～12］，共 231 例患者；PET/CT 15 篇［2，5，6，8，9，12～21］，共1 007例患者。文獻(xiàn)基本特征見表1～表3。

表1 CT檢查納入文獻(xiàn)基本特征

表2 MRI檢查納入文獻(xiàn)基本特征

表3 PET/CT檢查納入文獻(xiàn)基本特征

（續(xù)表）

2.2 質(zhì)量評價

CT檢查納入文獻(xiàn)中1個研究［4］對所有研究對象均未進(jìn)行詳細(xì)描述，4 個研究［5，6，8，9］對部分研究對象的結(jié)果未進(jìn)行詳細(xì)描述；MRI檢查納入文獻(xiàn)中對研究對象及結(jié)果都進(jìn)行詳細(xì)描述；PET/CT檢查納入文獻(xiàn)中 3 個研究［5，8，9］對部分研究結(jié)果未進(jìn)行詳細(xì)描述。見表 1～表 3。

2.3 異質(zhì)性檢驗

2.3.1 閾值效應(yīng) 通過Meta Disc軟件擬合SROC曲線，見各研究的精確估計量在曲線中的位置不呈“肩臂”樣分布，見圖1。計算靈敏性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的 Spearman 相關(guān)系數(shù) （CT）=-0.500，P=0.253；Spearman 相關(guān)系數(shù)（MRI）=0.949，P=0.051；Spearman相關(guān)系數(shù)（PET/CT）=0.296，P=0.283，表明 CT、MRI、PET/CT檢查納入的各研究均無閾值效應(yīng)。

2.3.2 非閾值效應(yīng) 通過繪制CT、MRI、PET/CT檢查的合并敏感性、特異性及診斷比值比森林圖（圖2），可見CT、MRI、PET/CT檢查的每個研究的精確估計值與合并值不呈同一直線分布，同時計算Chi-square或 Cochran-Q，CT、MRI、PET/CT 檢查的敏感性有異質(zhì)性（P＜0.05），特異性、診斷比值比同質(zhì)性好（P＞0.05）。表明納入研究存在非閾值效應(yīng)。

2.3.3 合并統(tǒng)計量 納入研究間存在非閾值效應(yīng)，故采用隨機(jī)模型合并統(tǒng)計量，CT、MRI、PET/CT檢查納入文獻(xiàn)的合并敏感性、特異性、陽性/陰性預(yù)測值、診斷比值比見圖3，除特異性、陽性預(yù)測值、診斷比值比同質(zhì)性好（P＞0.05），其余指標(biāo)均存在異質(zhì)性（P＜0.05）；同時，CT檢查的SROC曲線下面積為0.837，Q值為0.769；MRI檢查的SROC曲線下面積為 0.945，Q值為0.884；PET/CT檢查的SROC曲線下面積為0.952，Q值為0.893。見圖2。表明CT、MRI、PET/CT對卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)的診斷效果良好，其中 PET/CT診斷效果最佳，MRI次之，其次為CT。

圖1 CT、MRI、PET/CT檢查納入文獻(xiàn)的SROC曲線圖

圖2 CT、MRI、PET/CT檢查的敏感性、特異性及診斷比值比的森林圖

2.4亞組分析

由于QUADAS評分的高低可能對診斷的準(zhǔn)確性有一定影響，故根據(jù)臨床需要，進(jìn)一步將納入文獻(xiàn)按QUADAS評分值分為≤10和＞10兩個亞組。因MRI納入文獻(xiàn)太少，無法進(jìn)一步行亞組分析。CT檢查評分值＞10的亞組（n=2），文獻(xiàn)數(shù)目少，不計算閾值效應(yīng)；其合并敏感性為0.889（P=0.082），合并特異性為0.80（P=0.322），合并陽性預(yù)測值為 3.98（P=0.402），合并陰性預(yù)測值為0.17（P=0.312），合并診斷比值比為28.89（P=0.248），SROC曲線下面積由于文獻(xiàn)數(shù)量少，無法計算。CT檢查評分值≤10的亞組（n=6），計算閾值效應(yīng)，敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.143，P=0.787，同質(zhì)性好。其合并敏感性為 0.67（P=0.001），合并特異性為 0.81（P=0.075），合并陽性預(yù)測值為2.68（P=0.317），合并陰性預(yù)測值為0.42（P=0.016），合并診斷比值比為 7.91（P=0.119），SROC曲線下面積為0.817（P=0.751）。PET/CT檢查評分值＞10的亞組（n=3），文獻(xiàn)數(shù)目少，不計算閾值效應(yīng)；其合并敏感性為0.85（P=0.001），合并特異性為0.86（P=0.926），合并陽性預(yù)測值為 5.18（P=0.816），合并陰性預(yù)測值為0.10（P=0.001），合并診斷比值比為44.40（P=0.078），SROC 曲線下面積為 0.917（P=0.850）。PET/CT檢查評分值≤10的亞組（n=12），計算閾值效應(yīng)，敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)=0.210，P=0.513，同質(zhì)性好。其合并敏感性為0.89（P=0.001），合并特異性為 0.88（P=0.001），合并陽性預(yù)測值為8.58（P=0.001），合并陰性預(yù)測值為0.13（P=0.001），合并診斷比值比為 69.97（P=0.001），SROC曲線下面積為0.955（P=0.897）。

2.5 Meta分析結(jié)果

CT檢查對卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)的診斷比值比為 10.32（95%CI：4.93～21.62），敏感性和特異性分別為 70%（95%CI：64%～75%）和 81%（95%CI：75%～86%），陽性似然比和陰性似然比分別為3.11（95%CI：2.30～4.19）和 0.35（95%CI：0.23～0.55）。MRI檢查對卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)的診斷比值比為55.90（95%CI：19.37～161.36），敏感性和特異性分別為87%（95%CI：82%～92%）和 90%（95%CI：78%～97%），陽性似然比和陰性似然比分別為7.57（95%CI：3.31～17.33）和 0.15（95%CI：0.06～0.39）。PET/CT 檢查對卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)的診斷比值比為63.09（95%CI：26.29～151.43），敏感性和特異性分別為 88%（95%CI：85%～91%）和 88%（95%CI：84%～91%），陽性似然比和陰性似然比分別為 7.64（95%CI：2.56～22.86）和0.13（95%CI：0.08～0.22）。

3 討論

卵巢癌是婦科較常見的惡性腫瘤，即使經(jīng)過初始分期手術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、適當(dāng)?shù)幕熂爸С织煼ê蟑熜л^好的病例，5年內(nèi)仍有60%～70%復(fù)發(fā)及死亡［3］。Eisenkop 等［22］報道復(fù)發(fā)性卵巢癌早期無明顯癥狀，病灶多局限于腹腔內(nèi)或臟器表面，且難以用傳統(tǒng)方法進(jìn)行檢測，因此，選擇早期準(zhǔn)確監(jiān)測復(fù)發(fā)病灶方法是當(dāng)前婦科腫瘤研究的重點之一，對臨床醫(yī)療決策的制定、延長患者生命、提高生活質(zhì)量具有重要意義。傳統(tǒng)的檢查方法包括血清CA125檢測、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。CA125是檢測卵巢上皮性癌復(fù)發(fā)的一個敏感指標(biāo)。傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT檢查在早期診斷復(fù)發(fā)卵巢癌也起到重要的作用，但因敏感性和特異性相對較低，故診斷作用局限。MRI檢查診斷復(fù)發(fā)性卵巢癌敏感性及特異性均較高，在判斷腹膜種植轉(zhuǎn)移時CT檢查優(yōu)于MRI檢查，而MRI檢查在顯示子宮直腸窩病變以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于CT檢查，但兩者檢查對盆腔內(nèi)直徑小于1 cm復(fù)發(fā)灶的假陰性率較高。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）是目前在分子水平上進(jìn)行人體功能顯像最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，PET的基本原理是利用加速器生產(chǎn)的超短半衰期同位素，如18F、13N、15O、11C等做示蹤劑，與特定的分子結(jié)合后注入人體，參與體內(nèi)的生理、生化代謝過程。這些示蹤劑發(fā)射的正電子與體內(nèi)的負(fù)電子結(jié)合，可以釋放出一對伽瑪光子，被探頭的晶體探測即可得到高分辨率、高清晰度的活體斷層圖像。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)顯示的是疾病引起的解剖和結(jié)構(gòu)變化，而PET檢查除了能顯示組織器官的形態(tài)外，還能夠反映組織功能的變化。如對腫瘤顯像一般采用18FDG做示蹤劑，其分子結(jié)構(gòu)與葡萄糖類似，進(jìn)入體內(nèi)后被細(xì)胞通過葡萄糖轉(zhuǎn)運機(jī)制攝取，但不會被進(jìn)一步代謝，而是保留在細(xì)胞內(nèi)，因惡性腫瘤的葡萄糖代謝率較正常組織明顯增高，故PET有可能發(fā)現(xiàn)體積很小的腫瘤病灶，以及外觀大小正常的淋巴結(jié)等部位的轉(zhuǎn)移［23］。PET/CT技術(shù)為目前先進(jìn)的無創(chuàng)傷的分子影像學(xué)融合新技術(shù)，在復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷、療效評估及療效檢測方面均有明顯優(yōu)勢，在出現(xiàn)臨床癥狀前或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤功能及代謝改變的信息，對病灶精確定位有助于發(fā)現(xiàn)可疑或18FDG低代謝病灶及腹膜、腹腔、盆腔等不易定性的軟組織影，其診斷復(fù)發(fā)卵巢癌的敏感性和特異性優(yōu)于單獨PET或CT檢查［3，4，6，24］。

本研究通過對影像學(xué)檢查方法（CT、MRI、PET/CT）診斷復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CT、MRI、PET/CT檢查在診斷卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)有較高的敏感性和特異性，而PET/CT檢查的敏感性高于MRI及CT檢查，即對腫瘤復(fù)發(fā)的檢出率較高，尤其是對 CA125升高而CT和MRI檢查均為陰性的患者更有意義，不失為監(jiān)測卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)較好的檢查方法。

本次Meta分析尚存在以下不足，有待以后研究和完善。首先，PET、CT及MRI等檢查儀器的一些參數(shù)可能影響診斷的準(zhǔn)確性，例如CT的分辨率高低（64排或128排），MRI的場強(qiáng)以及PET的18F劑量等。此外，閱片文獻(xiàn)中有些報道有檢查儀器的相關(guān)參數(shù)，有些文獻(xiàn)未給出；部分文獻(xiàn)提出閱片醫(yī)生為有經(jīng)驗的醫(yī)生，而有些文獻(xiàn)則未報道，本次研究未能對此進(jìn)一步做相關(guān)分析。同時，考慮到QUADAS評分的高低可能對診斷的準(zhǔn)確性有一定影響，本研究進(jìn)一步對CT及PET/CT檢查進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示QUADAS評分對診斷的準(zhǔn)確性有一定影響，部分指標(biāo)的異質(zhì)性較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其次，不能排除潛在的發(fā)表偏倚。檢索范圍局限在已經(jīng)發(fā)表的研究，對于未公開發(fā)表的研究，如會議論文無法獲取，可能存在漏檢，導(dǎo)致閱讀方面的偏倚。檢索語種局限于中文和英文，可能漏檢其他語種的相關(guān)研究，導(dǎo)致語言方面的偏倚。再者，影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET/CT）作為診斷性試驗，采用盲法檢測和盲法判斷可盡量減少診斷的傾向性，而多數(shù)研究未報告是否采用盲法檢測，存在測量偏倚的可能性；本研究納入研究的樣本量較小，也可能影響診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CT、MRI、PET/CT檢查在診斷卵巢上皮性癌治療后復(fù)發(fā)有較高的敏感性和特異性，而PET/CT檢查的敏感性高于MRI及CT檢查，可作為臨床輔助診斷卵巢癌治療后復(fù)發(fā)的有效檢查方法，對復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌的診斷有指導(dǎo)意義，有助于臨床治療決策的制定。由于本次系統(tǒng)評價所納入的研究方法學(xué)質(zhì)量不均，各研究提供的數(shù)據(jù)資料有限，此結(jié)論尚待高質(zhì)量大樣本的臨床診斷試驗進(jìn)一步證實。

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