周義兵 陶躍進(jìn)南京市江寧醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 211100

復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療及分析

周義兵 陶躍進(jìn)
南京市江寧醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 211100

目的 探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)原因及減少?gòu)?fù)發(fā)的方法。方法 選取本院2010年1月～2012年12月手術(shù)且術(shù)后診斷為復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者31例實(shí)施鼻側(cè)切術(shù)，觀察組患者31例實(shí)施鼻內(nèi)鏡術(shù)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者復(fù)發(fā)率（19.4%）明顯低于對(duì)照組（45.2%），觀察組患者術(shù)中出血量（127.5±10.9）mL明顯少于對(duì)照組（198.6±24.7）mL，觀察組患者（6.5%）并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（35.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 病灶切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的根本因素，大多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)實(shí)際上是術(shù)后腫瘤的殘留。術(shù)前進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估，明確腫瘤病變部位及侵犯范圍，制定合適手術(shù)方案，術(shù)后定期換藥及隨訪是減少腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤；復(fù)發(fā)性；鼻內(nèi)鏡

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤[1]，發(fā)病原因不明，近年來研究認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。SNIP來自鼻腔及鼻竇黏膜的上皮組織，病理特點(diǎn)是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，增生的上皮可呈指狀、舌狀和乳頭狀等而得名。其主要臨床特征有：術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]，復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～47%；可破壞周圍解剖結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)重塑；可發(fā)生惡變，惡變率2%～20%，多見于反復(fù)手術(shù)后[3]。其中尤以復(fù)發(fā)最為重要，臨床常以之作為手術(shù)療效的重要指標(biāo)，復(fù)發(fā)常見于上次手術(shù)部位。本研究以2010年1月～2012年12月在我科手術(shù)且術(shù)后診斷為SNIP，術(shù)后復(fù)發(fā)且反復(fù)手術(shù)者為研究對(duì)象，討論SNIP復(fù)發(fā)的原因及減少?gòu)?fù)發(fā)的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2010年1月～2012年12月首診“鼻息肉或鼻腔鼻竇新生物”且在我院住院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療患者62例，已取得患者同意，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。男39例，女23例，年齡20～68歲，平均45歲，病程3個(gè)月～8年不等。主要癥狀有鼻塞、流膿鼻涕、頭痛、鼻出血或涕中帶血等，2例無主觀癥狀，正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅1例病變?yōu)殡p側(cè)，余均為單側(cè)。2例患者術(shù)前行新生

物活檢，病理診斷為“鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤”，余患者均按鼻息肉或鼻腔鼻竇新生物行手術(shù)治療，術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，部分患者行MRI檢查，了解病變侵及范圍，行術(shù)前相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為“鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤”。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組與觀察組患者的基礎(chǔ)資料比較，如表1所示，具有可比性。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素抗感染及其他相關(guān)治療，術(shù)后第2天抽出鼻腔填塞物，部分患者分次抽取，一般2～4d抽完。出院后按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查，清理術(shù)腔，一般第1個(gè)月為每周一次，如發(fā)現(xiàn)新生物復(fù)發(fā)或可疑病變，活檢病理檢查。至術(shù)腔完全上皮化后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)且準(zhǔn)備二次手術(shù)患者，我們術(shù)前均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、CT、MRI及其他相關(guān)檢查，了解病變侵及范圍，評(píng)估后決定再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施鼻側(cè)切術(shù)，內(nèi)容如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于內(nèi)眥內(nèi)側(cè)稍上方處，約5mm開始沿鼻旁切開皮膚，繞過鼻翼至鼻小柱，切達(dá)骨質(zhì)，暴露鼻腔，沿骨膜下剝離，暴露鼻骨，上頜骨額突及梨狀孔周圍的骨質(zhì)。用剝離器剝離鼻骨下緣，沿梨狀孔邊緣使鼻腔外側(cè)壁的軟組織與骨質(zhì)分開，用咬骨鉗咬去鼻骨至內(nèi)眥水平線，擴(kuò)大梨狀孔邊緣，切開鼻腔外側(cè)壁黏膜暴露鼻腔和腫瘤，探查上頜竇鑿開上頜竇前壁，探查上頜竇內(nèi)病變。將上頜骨額突處鑿斷。在鼻底水平鑿斷梨狀孔外緣骨質(zhì)，然后，將腫瘤連同鼻腔外側(cè)壁一半切除。切除鼻腔外側(cè)壁上部及中鼻甲，進(jìn)入篩竇，若有腫瘤，切除腫瘤并將前、后組篩竇開放。必要時(shí)，開放蝶竇。清理術(shù)腔時(shí)，術(shù)腔內(nèi)的病變徹底清除后將創(chuàng)面予以電灼，隨后覆蓋凡士林紗布，堵塞碘仿紗條后縫合切口并加壓包扎。

觀察組患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡術(shù)，內(nèi)容如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔黏膜以腎上腺素棉片收縮，5min后取出棉片，鼻內(nèi)鏡下觀察新生物范圍，以息肉鉗或者刨削器切除新生物，新生物邊緣至少行0.5cm以上安全切緣。病例1見右側(cè)中鼻道大量乳頭狀新生物來源于上頜竇，其蒂部附著于上頜竇前壁，以息肉鉗及刨削器切除中鼻道及上頜竇內(nèi)新生物，擴(kuò)大上頜竇口，仔細(xì)清楚參與組織，將上頜竇輪廓化，刮匙刮除及電凝燒灼基底部；病例2見新生物來源于左側(cè)上頜竇，新生物蒂部附著于上頜竇內(nèi)下壁，擴(kuò)大竇口，新生物予完全切除，肉眼無殘留，并予單極電凝燒灼基底部；病例3右側(cè)中鼻道及篩竇區(qū)乳頭狀新生物，液氮燒灼基底部，上頜竇及額隱窩未見異常。對(duì)腫瘤“安全”切除后的創(chuàng)面用電鉆磨去、刮匙搔刮或液氮燒灼基底部骨質(zhì)，雙極電凝處理組織切緣及生理鹽水沖洗術(shù)腔，這是不可缺少的步驟，因其可以清除手術(shù)創(chuàng)面的殘留組織和游離的腫瘤組織，有減少種植的可能。以納吸棉填塞中鼻道，膨脹海綿填塞鼻腔，術(shù)畢，將切除物送家屬過目后送病檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的復(fù)發(fā)情況、手術(shù)指征、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組患者術(shù)后隨訪24～68個(gè)月，平均35個(gè)月，有14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率45.2%。復(fù)發(fā)后自行至其他醫(yī)院進(jìn)一步就診。觀察組患者第一次手術(shù)后隨訪24～68個(gè)月，平均36個(gè)月，有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率19.4%。兩組患者復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.724，P＜0.05）。其中一例術(shù)前診斷為“鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤”，術(shù)后診斷為“鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤伴局部癌變”，11個(gè)月后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診，2例復(fù)發(fā)后自行至其他醫(yī)院進(jìn)一步就診，3例在我院行二次手術(shù)。第二次術(shù)后患者按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)行抗感染及相關(guān)對(duì)癥處理。出院后第一個(gè)月每周鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥一次，清除鼻腔鼻竇分泌物并觀察是否有新生物復(fù)發(fā)，2個(gè)月至半年每個(gè)月?lián)Q藥一次，以后每3 ～ 6個(gè)月復(fù)診一次。

2.2 兩組患者手術(shù)指征與并發(fā)癥比較

對(duì)照組患者術(shù)中出血量為153～256mL，平均出血量為（198.6±24.7）mL。觀察組患者術(shù)中出血量為108～174mL，平均出血量為（127.5±10.9）mL。對(duì)照組患者有11例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生

率為35.5%。觀察組患者有2例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指征與并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)的原因

根據(jù)乳頭狀瘤的組織學(xué)特性及既往研究報(bào)道綜合研究，認(rèn)為復(fù)發(fā)可能與下列因素有關(guān)[2，4-6]：（1）誤認(rèn)為息肉，沒有采用相對(duì)徹底的切除方式，或者病變侵犯上頜竇前壁、外側(cè)壁，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)暴露比較困難導(dǎo)致手術(shù)切除腫瘤不徹底；（2）內(nèi)翻性乳頭狀瘤的多中心起源，術(shù)中肉眼難以判斷原發(fā)部位和侵犯范圍；（3）因既往手術(shù)造成的腫瘤種植；（4）腫瘤邊緣有組織轉(zhuǎn)化改變，術(shù)中未切除這些病變部位；（5）內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為細(xì)胞不典型增生。病灶切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的根本因素，大多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)實(shí)際上是術(shù)后腫瘤的殘留。本研究第一次術(shù)前僅有2例活檢行病理檢查，術(shù)前診斷為SNIP，余病例均根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)前檢查評(píng)估進(jìn)行手術(shù)，對(duì)腫瘤邊緣或者根蒂部處理不徹底可能是本研究復(fù)發(fā)率較高的原因之一。

3.2 術(shù)式的選擇及鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

SNIP首要治療方式為手術(shù)切除，決定手術(shù)療效的關(guān)鍵是能否清晰地暴露腫瘤根基部并實(shí)現(xiàn)對(duì)其徹底清除。既往常用的術(shù)式包括鼻側(cè)切開術(shù)、鼻正中揭翻術(shù)等，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰、方便操作，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、面部遺留瘢痕影響美觀、破壞鼻腔功能、恢復(fù)慢。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)廣泛開展、手術(shù)器械的更新及相關(guān)輔助檢查如鼻竇CT及MRI技術(shù)的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療SNIP成為目前的主要的治療方式[7]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有：（1）創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，能盡最大可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后鼻功能恢復(fù)；（2）照明好，術(shù)野清晰，能多角度的觀察及放大病灶，有利于確定腫瘤范圍及尋找腫瘤蒂部，準(zhǔn)確切除病灶；（3）避免了面部切口瘢痕，不影響容貌；（4）術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，縮短住院時(shí)間；（5）利于術(shù)后隨訪及術(shù)腔清理，便于早期發(fā)現(xiàn)小的復(fù)發(fā)灶或者惡變者等。另外許庚等有研究報(bào)道鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于其他手術(shù)方式。所以目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療SNIP安全、有效、微創(chuàng)，應(yīng)作為首選的治療方法。

但是鼻內(nèi)鏡對(duì)于根蒂部位于上頜竇前壁及底壁者，由于內(nèi)鏡視角及手術(shù)器械限制，術(shù)野暴露不充分，有時(shí)難以切除，這就需要聯(lián)合其他術(shù)式如柯-陸氏術(shù)式進(jìn)行。按2000年Krouse[8]對(duì)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤提出的臨床分期：腫瘤僅限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個(gè)壁或一個(gè)區(qū)，或鼻腔內(nèi)廣泛區(qū)域，但不侵犯鼻竇或鼻外，無惡變?yōu)門1；腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體，篩竇和（或）上頜竇內(nèi)側(cè)壁，伴或不伴鼻腔侵犯，無惡變?yōu)門2；腫瘤侵犯上頜竇的外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔，無惡變?yōu)門3；腫瘤侵犯至鼻及鼻竇外，累及毗鄰的結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)或翼突上頜區(qū)，已有惡變?yōu)門4。鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)范圍為T1、T2及部分T3期腫瘤，對(duì)于鼻內(nèi)鏡下暴露欠佳及T4期腫瘤，鼻外側(cè)入路或聯(lián)合入路為佳。所以在臨床上我們要根據(jù)選擇的手術(shù)徑路是否能能徹底清除腫瘤根基部來選擇合適的手術(shù)方式[9]。

3.3 減少?gòu)?fù)發(fā)的措施

易復(fù)發(fā)是SNIP的主要特征，如何減少?gòu)?fù)發(fā)率一直是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[10-11]，總結(jié)主要有以下幾點(diǎn)。

3.3.1 術(shù)前病理檢查的必要性 首先SNIP的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)常與息肉相似，若術(shù)前未行病理檢查易當(dāng)作常規(guī)的息肉手術(shù)處理，術(shù)中組織切除范圍及根蒂部處理不徹底很容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)；其次若腫瘤伴有惡變能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而選擇合適的手術(shù)方式及綜合治療方案，也可盡量避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞的播散；另外還要考慮到息肉伴乳頭狀瘤的情況，可多點(diǎn)采集標(biāo)本，盡可能提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率以便更好的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、選擇手術(shù)方案及預(yù)測(cè)術(shù)后療效[12]。對(duì)高度可疑病例可多次病檢，以減少漏診率及術(shù)后醫(yī)患糾紛。

3.3.2 詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估必不可少 復(fù)發(fā)主要與手術(shù)切除不徹底有關(guān)，且本病具有惡變傾向，所以術(shù)前進(jìn)行全面的檢查，明確腫瘤侵犯范圍有重要意義[13]。術(shù)前鼻內(nèi)鏡及CT檢查必不可少，鼻內(nèi)鏡可觀察腫瘤大體形態(tài)及鼻腔范圍及來源；CT能較好地顯示腫瘤部位、范圍、鼻腔鼻竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變異及骨質(zhì)破壞情況，有利于對(duì)腫瘤進(jìn)行分期及指導(dǎo)手術(shù)[14]。但是CT不能分辨鼻竇內(nèi)改變是腫瘤侵犯還是阻塞性炎癥，僅僅根據(jù)CT檢杏易過度估計(jì)腫瘤的侵犯范圍。MRI能較好分辨腫瘤和炎癥，其評(píng)價(jià)鼻腔鼻竇情況與手

術(shù)中及病理檢查符合率約86%。但不論是CT還是MRI對(duì)腫瘤基底位置的判斷仍有一定難度。

3.3.3 術(shù)中仔細(xì)尋找腫瘤蒂部是關(guān)鍵 評(píng)價(jià)手術(shù)成功的關(guān)鍵是定位腫瘤的附著點(diǎn)及范圍，術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找、定位腫瘤起源。絕大多數(shù)腫瘤僅有1個(gè)原發(fā)部位，僅少數(shù)同時(shí)有2個(gè)或多個(gè)發(fā)生中心，研究表明盡管病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常不超過1.5cm左右，復(fù)發(fā)且多在上一次手術(shù)部位。腫瘤易向下侵犯黏液腺及骨膜，所以術(shù)中在徹底清除腫瘤組織的基礎(chǔ)上，還應(yīng)除去其基底和周圍一定范圍的黏膜及基底下方的部分骨質(zhì)，并用雙極電凝燒灼創(chuàng)面，以減少可能隱藏的腫瘤殘余并通過反應(yīng)性炎癥變化加速腫瘤演變[15]。

3.3.4 術(shù)后定期換藥及隨訪是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要保障 術(shù)后嚴(yán)格定期換藥以清除鼻腔鼻竇分泌物，使引流通暢，促進(jìn)鼻腔鼻竇功能恢復(fù)，對(duì)早起復(fù)發(fā)的小病灶可及時(shí)清除。另外對(duì)早期發(fā)現(xiàn)惡變有重要意義。

所以在SNIP手術(shù)前，要進(jìn)行全面的檢查，如活檢病理學(xué)檢查，常規(guī)鼻內(nèi)鏡、鼻竇冠位和軸位CT掃描；必要時(shí)可給予增強(qiáng)掃描或者M(jìn)RI檢查以明確腫瘤病變部位及侵犯范圍，制定合適手術(shù)方案；術(shù)后定期換藥及隨訪以減少腫瘤復(fù)發(fā)。

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Treatment and analysis of recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses

ZHOU Yibing TAO Yuejin
Department of ENT, Jiangning Hospital, Nanjing 211100，China

Objective To explore the causes of recurrence and method for reducing recurrence of papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses. Methods 62 cases of patients with recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses cured in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected and randomly divided into two groups according to random digital table method. 31 cases were divided into control group and treated with nasal lateral incision, and other 31 cases were divided into observation group and treated with nasal endoscopic surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results Recurrence rate of observation group(19.4%) was significantly lower than that of control group(45.2%). Amount of bleeding during operation of observation group(127.5±10.9)mL was significantly less than that of control group (198.6±24.7)mL. Complication rate of observation group(6.5%) was significantly lower than that of control group(35.5%). All the differences were statistically significant(P＜ 0.05). Conclusion Excision of lesion is the basic factor of recurrence after operation. Most of the postoperative recurrence is actually the residual tumor. Before the operation, a comprehensive examination and evaluation, a clear tumor lesion location and scope of invasion, the development of appropriate surgical procedures, regular dressing change and follow-up is the key to reduce the recurrence of tumor.

Papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses; Recurrence; Nasal endoscopic

R765.9

B

2095-0616（2016）16-207-04

2016-06-08）