馬黃酊預(yù)防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥125足

馬興燕，于　波

馬黃酊預(yù)防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥125足

馬興燕1，于波2

目的：探討馬黃酊預(yù)防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的療效。方法：SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折295例患者共323足，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、植骨術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后碘伏消毒后包扎，馬黃酊組碘伏消毒后馬黃酊濕敷，同時(shí)配合跟骨骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理。結(jié)果：馬黃酊組165足中感染5足，皮瓣壞死2足；對(duì)照組158足中感染15足，皮瓣壞死20足。馬黃酊組12～15 d愈合85足，16～19 d愈合63足，≥20 d愈合17足；對(duì)照組12～15 d愈合45足，16～19 d愈合52足，≥20 d愈合61足。馬黃酊組足感染率、皮瓣壞死率較對(duì)照組明顯降低（3.0%VS 9.5%，1.2%VS 12.7%）明顯降低，馬黃酊組平均愈合時(shí)間與對(duì)照組比較亦顯著減少（12±1d VS 16±2d）。結(jié)論：馬黃酊濕敷可有效預(yù)防跟骨骨折術(shù)后刀口皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥。

馬黃酊；跟骨骨折；手術(shù)切口；并發(fā)癥比較

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[1]。對(duì)于跟骨骨折SandersⅢ-Ⅳ型，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，

其中創(chuàng)口周緣皮膚壞死、感染是跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題。馬黃酊具有清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)的作用[2]，可降低跟骨骨折引起皮瓣壞死感染的概率。同時(shí)，跟骨骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理也是預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。2012年1月—2015年1月，我院采用馬黃酊外敷預(yù)防SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共295例，男245例，女50例；28例雙足，均為男性。年齡17～63歲，平均39歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均6 d。合并脛腓骨骨折23例，脊柱損傷40例，下肢深靜脈血栓形成5例。軟組織損傷程度均為C1～C2，根據(jù)Sanders分型[1]，Ⅲ型213足，Ⅳ型110足。跟據(jù)術(shù)后換藥方法，回顧性分為2組，馬黃酊組165足，常規(guī)換藥組158足。兩組患者一般情況比較，無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2馬黃酊制備準(zhǔn)確稱取生馬錢子、黃連等中藥，粉碎成粗粉。75%乙醇適量，濕潤(rùn)0.5 h。裝入鋪有脫脂棉的滲濾筒，加滿75%乙醇，密閉浸泡24 h。滲濾并收集滲濾液，壓出滲濾桶中余存的藥液，與上述藥液合并。加入75%乙醇，調(diào)整使成馬黃酊溶液，混勻即成。

1.3麻醉與手術(shù)方法術(shù)前均給予相同消腫藥物（如甘露醇等）靜脈注射，冰硝散外敷。手術(shù)指證為皺紋試驗(yàn)陰性。俯臥或側(cè)臥位，硬膜外麻醉。嚴(yán)密觀察生命體征、心電圖、血氧等指標(biāo)。跟骨外側(cè)L行切口，采取合適的解剖鎖定板固定，均植入異體人工骨。切口采取垂直褥式縫合，負(fù)壓引流管充分引流。

1.4治療方法術(shù)后連續(xù)3 d常規(guī)消毒、換藥，馬黃酊組每次換藥后予以馬黃酊濕敷，對(duì)照組不做特殊處理。兩組術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，常規(guī)使用曲克蘆丁腦蛋白靜脈滴注7 d，抬高患肢。

1.5術(shù)后康復(fù)與鍛煉傷后抬高患側(cè)肢體30°，以利于靜脈回流，減輕患處腫脹及疼痛。根據(jù)術(shù)前掌握的有無(wú)糖尿病，高血壓等相關(guān)疾病，評(píng)估患肢皮膚腫脹、瘀血情況。術(shù)后密切觀察患肢末梢血循環(huán)、切口及周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛，切口引流是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)。2周后視切口愈合情況拆線。早期飲食宜清淡、易消化，多食粗纖維蔬菜及水果，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。中后期多食補(bǔ)益肝腎之品，如動(dòng)物肝、腎臟等，肝腎不足者可食用山藥、牛奶、雞蛋等。同時(shí)配合情志護(hù)理。

術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者行足趾關(guān)節(jié)等張運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉等張靜力性收縮鍛煉，每天3～4次，每次15～30 min。隨時(shí)間延長(zhǎng)，適當(dāng)增加鍛煉活動(dòng)量。術(shù)后7 d，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)背伸、跖屈功能鍛煉。

1.6療效評(píng)價(jià)跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。甲型：刀口愈合優(yōu)良，皮瓣沒有任何不良反應(yīng)；乙型：刀口愈合欠佳，刀口處及皮瓣處有炎癥反應(yīng)或皮瓣處有血腫、積液等癥狀，但未化膿。丙型：皮瓣發(fā)黑壞死，有炎性滲出或切口化膿，鋼板外露。

軟組織感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：刀口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀，且分泌物呈膿性時(shí)應(yīng)考慮存在感染可能；此時(shí)創(chuàng)口局部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)所獲得的菌株進(jìn)行分離、鑒定以及藥物敏感試驗(yàn)。

刀口愈合時(shí)間評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以刀口拆線時(shí)間為軟組織完全愈合時(shí)間。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)后切口感染率、皮瓣壞死率馬黃酊組與對(duì)照組比較，P＜0.05，有顯著性差異，見表2。手術(shù)后2組刀口各愈合時(shí)間段病例數(shù)（單位：足）及平均愈合時(shí)間（單位：d）,馬黃酊組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表2　兩組患者皮瓣壞死率、感染率比較(n,%)

表3　兩組患者刀口愈合時(shí)間比較(n,±s)

表3　兩組患者刀口愈合時(shí)間比較(n,±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別馬黃酊組對(duì)照組n 165 158 12～15 d 85a45 16～19 d 63a52≥20 d 17a61平均愈合時(shí)間（d）12±1a16±2

3　討論

麻黃酊是我院幾十年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)常規(guī)外用藥物，對(duì)皮膚無(wú)刺激等副作用。馬黃酊溶液的主要中藥成分中，馬錢子味苦性寒，有通絡(luò)散結(jié)，消腫止痛之效；黃連大苦大寒，有清熱瀉火解毒之功，為外科療毒癰腫、濕瘡痰癢的常用有效之品。二藥合用，具有消炎、消腫等臨床療效。西醫(yī)所說(shuō)的感染、皮瓣壞死因其臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛）與中醫(yī)說(shuō)講的癰極為相似，故馬黃酊也可廣泛用于感染、皮瓣壞死等領(lǐng)域，發(fā)揮其消炎、消腫作用。從本課題表2、3可知，馬黃酊可顯著降低感染率、皮瓣壞死率，同時(shí)也可促進(jìn)軟組織愈合，這些也驗(yàn)證了馬黃酊外用的顯著療效。

跟骨骨折的Sanders分型方法以CT為分類依據(jù)，其中SandersⅢ型跟骨后關(guān)節(jié)面有二條骨折線，為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC三個(gè)亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折快。Ⅳ型跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。對(duì)于跟骨骨折SandersⅢ-Ⅳ型，目前多采用跟骨外側(cè)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)[4]，手術(shù)療效確切，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中創(chuàng)口周緣皮膚壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合、內(nèi)固定物外露、甚至跟骨骨髓炎始終是跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題。目前臨床上對(duì)軟組織重視不足，導(dǎo)致閉合性跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。Al-Mudhaffar等[5]報(bào)告，跟骨骨折術(shù)后切口感染壞死率為18.1%。Tennent等[6]統(tǒng)計(jì)，切口感染率為22%。劉新成等[7]報(bào)告，與傷口有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%。因此，充分認(rèn)識(shí)軟組織的損傷程度、選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒▽?duì)骨折的治療和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。

針對(duì)SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后的皮膚軟組織特點(diǎn)[8-9]，采取規(guī)范的康復(fù)護(hù)理治療[10]，能夠有效預(yù)防皮瓣壞死、感染等術(shù)后并發(fā)癥，早期促進(jìn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)功能康復(fù)[11-13]，提高治療效果。馬黃酊組較對(duì)照組預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死感染方面有顯著性差異。但使用時(shí)應(yīng)注意，避免將藥液接觸黏膜，以免損傷。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)停用，改為普通換藥。

同時(shí)，SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折患者受傷暴力較大，治療周期較長(zhǎng)，部分患者害怕遺留終生殘疾等，對(duì)今后工作生活顧慮重重，易產(chǎn)生憂慮、悲觀、失望甚至厭世等多種心理狀態(tài)。主管護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，及時(shí)掌握患者的情志變化，耐心開導(dǎo)患者，消除不良情緒，配合治療，以利于早日康復(fù)。傷后抬高患側(cè)肢體30°，以利于靜脈回流，減輕患處腫脹及疼痛[14]。根據(jù)術(shù)前掌握的有無(wú)糖尿病，高血壓等相關(guān)疾病，評(píng)估患肢皮膚腫脹、瘀血情況，完善相關(guān)常規(guī)檢查。密切觀察患肢末梢血循環(huán)、切口及周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛，切口引流是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)，病人體溫有無(wú)升高等情況，做到及早發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)處理。兩周后視切口愈合情況拆線。由于馬黃酊外敷后使皮膚顏色較深，多呈黃褐色，應(yīng)仔細(xì)觀察傷口，真實(shí)了解傷口愈合情況。術(shù)后早期，氣滯血瘀，飲食宜清淡、易消化，多食粗纖維蔬菜及水果，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。術(shù)后中后期，補(bǔ)益肝腎之品，如動(dòng)物肝、腎臟等，促進(jìn)切口愈合，有利于骨折早期愈合，另外對(duì)于肝腎不足的患者飲食宜補(bǔ)益肝腎，可食用山藥、牛奶、雞蛋等。配合功能鍛煉，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行足趾關(guān)節(jié)等張運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉等張靜力性收縮鍛煉，每天3～4次，每次15～30 min。隨時(shí)間延長(zhǎng)，適當(dāng)增加鍛煉活動(dòng)量。術(shù)后7 d，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)背伸、跖屈功能鍛煉?？杉铀儆?，預(yù)防深靜脈血栓形成。

[1]王正義,張建中,俞光榮.足踝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：558.

[2]陳蕾,黃忠利,張建強(qiáng),等.馬黃酊治療β-七葉皂苷鈉致靜脈炎30例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013,35(12)：1800-1801.

[3]王玉,于波,管東輝,等.馬黃酊濕敷預(yù)防跟骨骨折術(shù)后刀口皮瓣壞死的療效分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,39(1):45-47.

[4]錢錦峰,陳云豐,楊發(fā)民,等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(23):4346-4347.

[5]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications fol?lowing operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31 (6):461-464.

[6]Tennent TD,Calder PR,Salisbury RD,et al.The operative manage?ment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum:a two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001,32(6): 491-496.

[7]劉新成,陳雁西,俞光榮.手術(shù)治療跟骨骨折并發(fā)癥的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26（2）:109-113.

[8]王焱,李公,潘恒,等.軟組織評(píng)估及干預(yù)策略對(duì)預(yù)防跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床意義[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(8): 659-674.

[9]張小紅,王祖梅.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理預(yù)防跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2014,22(5)63-64.

[10]劉嬌.跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死及感染55例預(yù)防和護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(2):72-73.

[11]林涌生,陳松亮，鄭寧，等.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27（4）:363-364.

[12]洪勇,萬(wàn)勝，蔣洲，等.跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死的原因及預(yù)防措施[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29（2）:199-200.

[13]王琦,尚平，才忠民，等.跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良原因分析及對(duì)策[J].生物骨科材料與臨床研究,2014,11（2）:50-52.

[14]周萍.切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26（13）:47-48.

（收稿：2015-04-12修回：2015-12-06）

（責(zé)任編輯孟慶才）

The Preventive Effects of MaHuangDing on the Complication of Sanders’sⅢ-ⅣCalcaneal Fracture after Surgical Treatment

MA Xing-Yan,YU Bo.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chi?nese Medicine,Jinan(250011),China

ObjectiveTo study the effects of MaHuang Ding on preventing the complication of the patients with the Sanders’sⅢ-Ⅳfracture of calcaneus after surgical treatment.MethodsA total of 323 of feet from 295 of the patients with SandersⅢ-Ⅳ calcaneal fracture were analyzed prospectively.In the control group,the wound feet were fell after disinfection with iodine,while the feet in the MaHuangDing group were fell with Ma?HuangDing on the wound after disinfection with iodine.At the same time,the patients in both two groups were recieved postoperative rehabilitation care.The healing time points were set up as 12～15 days,16～19 days and over 20 days and the number of healing feet were counted.ResultsIn MaHuang Ding group,5 of 165 of feet were found with,infection,and the two feet were with skin flap necrosis.In the control group,15 of 158 of feet were found with infection,and 20 of feet were with skin flap necrosis.The number of the healed feet in the Ma?HuangDing group were 85,63 and 17 at differnt time points of 12～15 days,16～19 days and over 20 days,re?spectively,while the data were 45,52 and 61 in the control group.Based on above data,in MaHuangDing group,no matter the infection rate,the rate of skin flap necrosis or healing days were significantly decreased (3.0%VS 9.5%,1.2%VS 12.7%,respectively)as compared to the control，and even the average healing time was also significantly reduced（12±1d VS 16±2d）.ConclusionWet packing MaHuang Ding on the surface of wound feet is an effective way in preventing the complications of the patients with SandersⅢ-Ⅳcalcaneal frac?tures after a surgical trreatment.

MaHuangDing;calcaneal fractures;surgical incision;complication comparison

R683.42

A

1007-6948(2016)02-0132-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.007

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃(2013ZDZK-033)

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1.麻醉科；2.骨科（濟(jì)南 250014）

于波，E-mail:dangxiao1976@126.com