右美托咪啶在急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用

章　靜，宋　凱，徐家濟，余劍波

右美托咪啶在急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用

章靜1，宋凱2，徐家濟1，余劍波3

目的:探討右美托咪啶在急腹癥手術(shù)中應(yīng)用效果。方法：行急腹癥手術(shù)患者91例，根據(jù)麻醉用藥的不同分為兩組：對照組采用丙泊酚和瑞芬太尼注射液進行麻醉，右美托咪啶組在對照組基礎(chǔ)上，麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注右美托咪啶注射液0.5 μg/kg，繼之持續(xù)泵注右美托咪啶注射液0.2 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前40 min停藥；觀察兩組用藥前、插管時、拔管時和拔管后30 min時的血壓與心率變化、丙泊酚注射液和瑞芬太尼注射液的使用量以及不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后30 min進行視覺模擬評分法（VAS法）評分。結(jié)果：右旋美托咪啶組丙泊酚注射液（0.08±0.01）mg·kg-1·min-1、瑞太尼注射液（0.07±0.02）μg·kg-1· min-1使用量較對照組丙泊酚注射液（0.10±0.02）mg·kg-1·min-1、瑞太尼注射液（0.13±0.02）μg·kg-1·min-1使用量明顯減少（P＜0.01）；右旋美托咪啶組拔管時嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率（4.26%）和術(shù)后30 min VAS得分（1.45±0.03）較對照組拔管時嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率（40.91%）和術(shù)后30 min VAS得分（3.80±0.30）明顯減少（P＜0.01）；右旋美托咪啶組用藥前后各時間點SBP、DBP和HR較對照組明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪啶復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼輸注用于急腹癥手術(shù)，可減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，能維持循環(huán)穩(wěn)定，減少麻醉藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

急腹癥；右美托咪啶；丙泊酚；瑞芬太尼

急腹癥發(fā)病急、病情惡化迅速，常伴發(fā)電解質(zhì)失衡、繼發(fā)性出血和感染性休克等多種并發(fā)癥[1]。急腹癥手術(shù)氣管插管和拔管等操作時所致應(yīng)激反應(yīng)，可造成循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，引起血壓升高和心率加快，增加心腦血管發(fā)生意外的風(fēng)險[2]，丙泊酚、瑞芬太尼是普遍采用的麻醉、鎮(zhèn)痛手段，但仍存在一定不足之處。右美托咪啶是一類新型的α2腎上腺素能受體高選擇性激動劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及其他組織的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感作用[3]，在急腹癥手術(shù)中應(yīng)用的研究很少。為了觀察持續(xù)低劑量輸注右美托咪啶輔助丙泊酚、瑞芬太尼靜脈全身麻醉在急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)對北京市豐臺右安門醫(yī)院進行急腹癥手術(shù)的91例患者的麻醉藥使用量及其對患者的影響報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共91例，回顧性分為兩組。僅使用丙泊酚和瑞芬太尼、阿庫溴銨注射液者為對照組；丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲溴銨注射液復(fù)合右美托咪啶者為右美托咪啶組。對照組44例，男24例，女20例；年齡19～73歲，平均(59.2±11.8)歲。輕度休克17例，中度休克16例，重度休克11例。其中急性膽道疾病14例，急性消化道出血9例，急性腸梗阻7例，急性消化道穿孔6例，肝脾破裂5例，急性胰腺炎3例。右美托嘧啶組47例，男26例，女21例；年齡19～76歲，平均（58.3±12.9）歲。輕度休克19例，中度休克17例，重度休克11例。其中急性膽道疾病14例，急性消化道出血10例，急性腸梗阻9例，急性消化道穿孔7例，肝脾破裂4例，急性胰腺炎3例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法兩組均采用咪達唑侖注射液2 mg、枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液0.15 mg/kg、丙泊酚注射液靜注誘導(dǎo)。插管結(jié)束均采用鹽酸瑞芬太尼注射液2～4 μg/L輸注，同時輸注丙泊酚2～3 mg/L，依據(jù)腦電雙頻指數(shù)的變化以及循環(huán)情況進行調(diào)控，嚴密觀察生命體征。手術(shù)結(jié)束，停用鹽酸右美托咪啶注射液，注射枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/kg。

1.3觀察指標觀察兩組用藥前、插管時、拔管時和拔管后30 min時的血壓與心率，以及丙泊酚注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸右美托咪啶注射液使用量、圍術(shù)期不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括拔管時嗆咳，術(shù)后惡心嘔吐及寒顫，蘇醒延遲(＞30 min)發(fā)生率。術(shù)后30 min進行視覺模擬評分法(VAS法)評分，評分標準[4]：將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示：0表示無痛，10表示最痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛的程度在11個數(shù)字中選出一個數(shù)字代表本人的疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1基本指標與用藥前比較，對照組SBP、DBP、HR均明顯升高（P＜0.05），右美托咪啶組SBP、DBP、HR均明顯降低（P＜0.05）。與對照組比較，右美托咪啶組SBP、DBP、HR均明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各時間點SBP、DBP、HR的比較(±s)

表1　兩組患者各時間點SBP、DBP、HR的比較(±s)

注：與用藥前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

n SBP（mmHg）DBP(mmHg）HR(次/min)組別對照組右美托咪啶組對照組右美托咪啶組對照組右美托咪啶組44 47 44 47 44 47用藥前124±5 123±5 74±4 73±4 74±3 74±3插管時139±5a112±4a、b 80±4a70±4a、b 76±3a65±3a、b拔管時136±5a116±5a77±4a68±4a84±3a70±3a拔管30 min時130±5a121±5b79±4a72±4b81±3a73±3b

2.2麻醉藥使用量與對照組相比，右美托咪啶組丙泊酚注射液、枸櫞酸芬太尼注射液的使用量顯著減少（P＜0.05）。見表2。

2.3不良反應(yīng)兩組拔管時嗆咳，術(shù)后惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率以及術(shù)后30 min VAS評分均顯著降低（P＜0.01），但蘇醒延遲（＞30 min）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

目前臨床上常采用丙泊酚、瑞芬太尼作為麻醉藥物。丙泊酚直接作用于中樞γ-氨基丁酸產(chǎn)生作用，迅速發(fā)揮藥效，且沒有藥物蓄積，停藥后患者能盡快蘇醒[5]。研究表明，丙泊酚可以通過抑制脊髓中樞γ-氨基丁酸中α-受體和阿片受體之間的相互作用來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。丙泊酚還能夠抑制氧自由基對機體的損傷，使患者的疼痛得到減輕[6]。丙泊酚的作用主要是鎮(zhèn)靜，在鎮(zhèn)痛方面的效果較差，需要同阿片類強效鎮(zhèn)痛劑瑞芬太尼等合用。瑞芬太尼是一種受體激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛作用，并且能夠被迅速水解代謝，代謝過程不受患者的肝腎功能的影響，表現(xiàn)出見效快、代謝迅速的特點，臨床上易于靶控給藥。

表2　兩組患者麻醉藥使用量比較(±s)

表2　兩組患者麻醉藥使用量比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別對照組右美托咪啶組n麻醉藥物44 47丙泊酚注射液[mg/(kg·min)] 0.10±0.02 0.08±0.01a瑞芬太尼注射液[μg/(kg·min)] 0.13±0.02 0.07±0.02a右美托咪啶注射液[μg/(kg·min)] 0.00±0.00 0.84±0.03a

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n,(%),±s]

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n,(%),±s]

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別對照組右美托咪啶組n 44 47不良反應(yīng)拔管嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐、寒顫19(43.18%) 2(4.26%)a蘇醒延遲(＞30 min) 0(0.00%) 0(0.00%) VAS評分（分）(術(shù)后30 min) 3.80±0.30 1.45±0.03a

本研究結(jié)果顯示，在使用丙泊酚、瑞芬太尼的基礎(chǔ)上復(fù)合使用右美托咪啶，較僅使用丙泊酚和瑞芬太尼，血壓和心率顯著降低（P＜0.05），降低的幅度在臨床可以接受的范圍內(nèi)，沒有嚴重的不良事件發(fā)生。說明右美托咪啶對手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)起到很好的抑制作用。研究證實，全身麻醉誘導(dǎo)前單次注射右美托咪啶0.5 μg/kg可明顯減輕氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)，可以使術(shù)中及拔管時血壓和心率更加穩(wěn)定[7]。

右美托咪啶是一種高效的α腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性高達1620∶1，用藥后迅速作用于中樞和外周的α腎上腺素能受體，同時可通過作用于藍斑核直接發(fā)揮作用[8]。右美托咪啶與阿片類藥物合用顯示良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，本研究中，右美托咪啶的使用顯著減少了丙泊酚和瑞芬太尼的使用量。在骨科手術(shù)中使用右美托咪啶可劑量依賴性地降低丙泊酚的使用量[9]。在胃癌根治術(shù)中，右美托咪啶的使用可明顯降低丙泊酚、瑞芬太尼的使用量[10]。以上兩種研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。

嗆咳是麻醉期間常見的并發(fā)癥，可影響麻醉的檢測及手術(shù)的手術(shù)的進行，使機體增加耗氧量引起低氧血癥[11]。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、減少麻醉以及手術(shù)時的交感神經(jīng)反射，可安全有效地降低舒芬太尼、瑞芬太尼麻醉所產(chǎn)生的嗆咳反應(yīng)[12-13]。急腹癥惡心嘔吐高發(fā)，右美托咪啶可減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，可能與右美托咪啶術(shù)中減少了瑞芬太尼的用量有關(guān)。右美托咪啶血漿清除半衰期為2 h，術(shù)后30 min時仍具有鎮(zhèn)痛效果，可以減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物。研究表明，0.4 μg/kg右美托咪啶可以有效地控制硬膜外麻醉引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)，且無不良反應(yīng)，本研究也表明右美托咪啶能夠降低術(shù)后寒顫的發(fā)生率。

術(shù)后早期常常發(fā)生一種急性精神狀態(tài)異常譫妄，臨床表現(xiàn)為意識、注意力、認知功能和知覺障礙[14]。馬紅梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚治療可明顯改善譫妄的精神癥狀。右美托咪啶用于急腹癥并發(fā)感染性休克手術(shù)?？梢詼p少患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少丙泊酚、瑞芬太尼的使用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，不影響麻醉復(fù)蘇且蘇醒期仍具有較好的鎮(zhèn)痛效果。

[1]任克林.50例急腹癥手術(shù)的麻醉處理 [J].大家健康.2013,7(2): 186-187.

[2]劉印華,盧凌凌,李剛,等.右美托咪定復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼靶控全身麻醉在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2015,55(5):55-58.

[3]李靜,張林忠,陳麗.右美托咪定對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉中血流動力學(xué)及麻藥用量的影響[J].中國當代醫(yī)藥.2015,22(2): 66-68.

[4]余功敏.地佐辛復(fù)合氯諾昔康用于骨科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛30例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(3):326-327.

[5]黎平,閔蘇,王萍,等.右美托咪定或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于功能神經(jīng)外科術(shù)中喚醒的比較 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8): 755-757.

[6]安魯毅.右美托咪定與丙泊酚在小兒麻醉中維持喉罩通氣療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊,2013,26(10):322-323.

[7]Basar H,Akipinar S,Doganci N,et al.The effects of preanesthet?ic,single-dose dexmedetomidine on induction,hemodynamic,and cardiovascular parameters[J].J Clin Anesth,2008,20(6):431-436.

[8]李紅旗,林洪啟,孟凡民,等.七氟醚與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在小兒斜視矯正術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較 [J].山東醫(yī)藥,2014,54(44): 79-81.

[9]袁靜靜,李治松,張衛(wèi),等.靜脈滴注不同劑量右美托咪定對骨科全麻手術(shù)血流動力學(xué)及蘇醒期的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,3(1):24-27.

[10]王紅仙,張野,李云,等.右美托咪定對胃癌根治術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻藥量及麻醉效果的影響 [J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,49(1):88-91.

[11]李凱,劉巖,朱志華,等.不同給藥方法對舒芬太尼咳嗽反應(yīng)的影響[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2011,1(18):84-85.

[12]吳天良,韓英.右美托咪啶對舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)嗆咳的抑制作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(2):193-194.

[13]賀亮,徐軍美,賀濤.右美托咪定對靶控輸注瑞芬太尼所致咳嗽反射的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(5):454-456.

[14]王儒林,楊曉軍,馬玉杰,等.危重癥患者發(fā)生ICU譫妄與實驗室檢查指標的相關(guān)性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(4):1226．

[15]馬紅梅,高美燕.急腹癥術(shù)后譫妄的危險因素和治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2015,21(1):76-79.

（收稿：2016-01-06修回：2016-03-10）

（責(zé)任編輯李文碩）

Application of Dexmedetomidine in Operations for Acute Abdominal Diseases

ZHANG Jing,SONG Kai, XU Jia-ji,et al.Department of Anesthesiology,You'Anmen Hospital of Fengtai District in Beijing,Beijing (100071),China

ObjectiveTo investigate the clinical advantages of dexmedetomidine in acute abdominal oper?ations.MethodsNinety-one cases of acute abdominal diseases were operated with different anesthetic drugs as being divided into 2 groups,the dexmedetomidine group(47 cases)and propofol and remifentanil(the control group,44 cases).Patients in the control group were infused with propofol injection and remifentanil injection.Pa?tients in dexmedetomidine group were infused with dexmedetomidine injection(0.5 μg/kg)15 minutes before an?esthesia induction and then given the maintenance dose of dexmedetomidine injection 0.2 μg·kg-1·h-1until 40 minutes before the end of operation.Systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)were recorded before administration,at intubation,at extubation,and 30 min after extubation.Dosages of profol,fentanyl and dexmedetomidine injection,and incidences of perioperative adverse reactions were ob?served in both groups.VAS score was compared between the two groups 30 min after operation.ResultsThe usage amount of propofol(0.08±0.01)mg·kg-1·min-1and fentanyl(0.07±0.02)μg·kg-1·min-1injection in dexme?detomidine group were lower than those of the control group(0.10±0.02)mg·kg-1·min-1and(0.13±0.02)μg· kg-1·min-1(P＜0.01).The incidences of extubation cough,nausea,vomiting and shivering(4.26%)and postoper?ative VAS score(1.45±0.03)in dexmedetomidine group were lower than those of the control group（40.91%)and (3.80±0.30)(P＜0.01).SBP,DBP and HR in dexmedetomidine group were lower than those of the control group (P＜0.05).ConclusionDexmedetomidine injection can relieve intraoperative stress response,maintain circu?lation stability,reduce anesthetic usage,and decrease the incidence of perioperative adverse reactions in acute abdominal diseases.

Acute abdominal syndrome;dexmedetomidine;propofol;remifentanil

R971+.2

A

1007-6948(2016)02-0146-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.011

1.北京市豐臺右安門醫(yī)院麻醉科（北京 100071）

2.天津市黃河道醫(yī)院麻醉科（天津 300110）

3.天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

徐家濟，E-mai：1781577789@qq.com