呂勃川，梁　爽，張百亮，趙　鋼

臨床報(bào)道

前列地爾聯(lián)合陽和湯加減治療雷諾綜合征32例

呂勃川1，梁爽2，張百亮1，趙鋼1

目的：探討前列地爾聯(lián)合陽和湯加減治療雷諾綜合征的療效。方法：將63例雷諾綜合征患者隨機(jī)分為治療組32例，對(duì)照組31例；對(duì)照組采用前列地爾基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用陽和湯加減治療。結(jié)果：治療組有效率93.8%，對(duì)照組74.2%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），手指蒼白、青紫、變紅，疼痛及麻木的持續(xù)時(shí)間明顯縮短，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組冷水試驗(yàn)陽性率25%，對(duì)照組51.6%，陽性率明顯降低，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組握拳試驗(yàn)陽性率28.1%，對(duì)照組51.6%，陽性率明顯降低，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；血漿纖維蛋白原、血漿D二聚明顯降低，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：前列地爾聯(lián)合陽和湯加減可有效擴(kuò)張血管、改善凝血功能，降低血液粘稠度，緩解癥狀與體征。

雷諾綜合征；陽和湯；前列地爾

近年來研究顯示，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療雷諾綜合征療效明顯提高。我院于2011年06月—2014年12月采用前列地爾聯(lián)合陽和湯加減治療31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共63例隨機(jī)分為治療組32例，對(duì)照組31例。治療組男10例，女22例；年齡22～55歲，平均（42±8）歲。原發(fā)性15例，繼發(fā)性17例。病程3個(gè)月～13年，平均（5.3±2.2）年。病變部位均為雙側(cè)上肢末端，5例與精神因素關(guān)系密切，其余與寒冷刺激關(guān)系密切。對(duì)照組男9例，女22例；年齡19～55歲，平均（44±7）歲。原發(fā)性16例，繼發(fā)性15例。病程4個(gè)月～15年，平均（5.5±2.3）年。病變部位均為雙側(cè)上肢末端，4例與精神因素關(guān)系密切，其余與寒冷刺激關(guān)系密切。兩組性別、年齡、疾病類型、部位及病程等均無明顯差異，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[1]情緒激動(dòng)或遇冷時(shí)易誘發(fā)手指陣發(fā)蒼白、青紫、變紅，具有對(duì)稱性。冷水試驗(yàn)及握拳試驗(yàn)陽性。辨證屬陽虛寒凝證，癥狀表現(xiàn)主要為手足指蒼白、漸轉(zhuǎn)青紫、繼而潮紅，間歇性發(fā)作，伴發(fā)冷、刺痛感、麻木。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。

1.3治療方法治療組：注意休息、保暖，保護(hù)患肢，忌擠壓，食清淡易消化食物。前列地爾注射液40 μg加入0.9%氯化鈉注射液40 mL，1次/d，靜脈推注，15 d為1個(gè)療程。陽和湯加減，熟地30 g，鹿角膠10 g，姜炭10 g，肉桂10 g，麻黃5 g，白芥子10 g，甘草10 g，疼痛明顯者隨證加減川芎15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，牛膝10 g等。水煎2次，取汁300 mL，1劑/d（300 mL）。分早晚2次，空腹溫服。15 d為1個(gè)療程，用藥1個(gè)療程。對(duì)照組：不服用中藥，其他治療方法同治療組。

1.4觀測(cè)指標(biāo)治療前后采用CA1500全自動(dòng)血凝分析儀，檢測(cè)凝血功能試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)變化。觀測(cè)治療前后手指蒼白、青紫、變紅，疼痛及麻木的持續(xù)時(shí)間的變化，觀測(cè)治療前后冷水試驗(yàn)及握拳試驗(yàn)的變化情況。

1.5療效評(píng)價(jià)[1]根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：癥狀及雷諾現(xiàn)象完全消失，主要理化指標(biāo)檢查正常且對(duì)低溫具有良好的耐力；顯效：癥狀及雷諾現(xiàn)象明顯改善，主要理化指標(biāo)檢查基本正常且對(duì)低溫具有較好的耐力；有效：癥狀及雷諾現(xiàn)象有所改善，主要理化指標(biāo)檢查有所改善且對(duì)低溫耐力有所提高；無效：癥狀、雷諾現(xiàn)象及實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)檢查與治療前比較無變化。

1.6統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)方法分析，等級(jí)資料采用Ridit分析，數(shù)值表示用(±s)；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 療效比較

2.2臨床表現(xiàn)治療后手指蒼白、青紫、變紅，疼痛及麻木的持續(xù)時(shí)間明顯縮短，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后手指蒼白、青紫、變紅，疼痛及麻木持續(xù)時(shí)間比較（min，±s）

表2　兩組患者治療前后手指蒼白、青紫、變紅，疼痛及麻木持續(xù)時(shí)間比較（min，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；治療前后比較，bP＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 32 31手指蒼白、青紫、變紅持續(xù)時(shí)間治療前16.6±3.7 16.5±3.5治療后13.3±2.3a15.1±2.7b疼痛及麻木持續(xù)時(shí)間治療前17.7±3.3 17.3±3.7治療后13.6±2.4a15.5±2.5b

2.3冷水及握拳試驗(yàn)治療后冷水試驗(yàn)及握拳試驗(yàn)的陽性率明顯降低，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療前后冷水試驗(yàn)及握拳試驗(yàn)比較

2.4凝血功能治療后血漿纖維蛋白原、血漿D二聚體明顯降低，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者治療前后凝血功能試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

表4　兩組患者治療前后凝血功能試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；治療前后比較，bP＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 32 31血漿纖維蛋白原治療前3.52±0.62 3.68±0.65治療后2.38±0.51a3.09±0.62b血漿D二聚體治療前0.67±0.17 0.66±0.14治療后0.43±0.18a0.52±0.17b

3　討論

雷諾綜合征是一組肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈尤其是小動(dòng)脈在誘發(fā)因素刺激下發(fā)生的陣發(fā)性痙攣收縮甚至導(dǎo)致閉塞，以皮膚顏色出現(xiàn)異常改變?yōu)樘卣鞯募膊?，常反?fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈[2]。其主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的“三色征”，皮膚顏色由蒼白變?yōu)樽辖C，繼而潮紅，同時(shí)可伴有發(fā)涼、麻木、刺痛及感覺遲鈍等癥狀。其發(fā)病具有對(duì)稱性、上肢患病率高、女性多于男性、北方多于南方，冬季多與夏季。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙，疼痛非常劇烈，甚至可致指（趾）端出現(xiàn)淺表性壞死或潰瘍。

1862年法國(guó)學(xué)者M(jìn)auriee Raynaud首先報(bào)告，在寒冷刺激和情緒激動(dòng)及其他因素影響下發(fā)生的陣發(fā)性末梢動(dòng)脈痙攣引起的手足皮膚顏色間歇性變化，提出了指動(dòng)脈痙攣是其發(fā)病機(jī)理，此后稱雷諾病。雷諾綜合征可分為原發(fā)性疾病者，病情穩(wěn)定，稱雷諾病。伴隨其他系統(tǒng)疾病的一組特征性癥候群，稱雷諾現(xiàn)象。近年來的研究表明，雷諾現(xiàn)象是許多疾病的臨床癥狀之一，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征等加以鑒別。常見的原發(fā)病如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、風(fēng)濕病、硬皮病等疾病。

中醫(yī)學(xué)典籍中并沒有雷諾綜合征的病名，有關(guān)類似臨床表現(xiàn)的疾病文獻(xiàn)中有記載，如漢代張仲景著《傷寒雜病論》中即有“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，加吳茱萸、生姜湯主之。”“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄吨T病源候論》:“經(jīng)脈所行皆起于手足，虛勞者氣血衰損，不能溫養(yǎng)四肢，故四肢逆冷也?！惫手我砸鏆饣钛?，溫經(jīng)散寒。清《醫(yī)宗金鑒》論述：“脈痹、脈中血不和而色變也?！北静?yīng)屬中醫(yī)脈痹、寒痹范疇。王肯堂指出“脫疽”是“血?dú)怆y達(dá)”四末所致。中醫(yī)認(rèn)為陽虛寒盛、氣虛血瘀為發(fā)病的主要因素，而情志刺激和寒邪乘襲為發(fā)病的重要條件。因?yàn)椴∽儾课粸樗闹┒耍枤馓澨搫t無力推動(dòng)氣血溫煦四末，致血行遲緩不暢，導(dǎo)致血瘀，血流緩慢而不暢，又阻礙氣的運(yùn)行，形成氣滯。二者互為作用，氣滯加重血瘀，血瘀又阻礙氣機(jī)，從而使氣血不通，不通則痛，正所謂氣為血之帥，血為氣之母。氣能行血，血能載氣，故治療上應(yīng)注意理氣行血藥物的應(yīng)用。寒為陰邪，易傷陽氣?；蜿幒畠?nèi)盛，皆可導(dǎo)致陽氣不振，氣血運(yùn)行不暢，使氣血凝滯，脈絡(luò)不通，不通則痛。

雷諾綜合征患者多屬神經(jīng)質(zhì)類型[3]，情緒易激動(dòng)，寒冷和情緒波動(dòng)可誘發(fā)本病發(fā)作，因此避免寒冷刺激及控制情緒是防治本病的重要措施。其發(fā)病機(jī)理主要由于手指(足趾)動(dòng)脈痙攣和閉塞引起管腔縮小、灌注壓減小和血液黏稠度增加所致，所以給予血管擴(kuò)張劑、交感神經(jīng)阻滯劑，以解除血管痙攣、擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度，從而改善供血，改善局部血液循環(huán)，緩解臨床癥狀。有報(bào)道，雷諾綜合征患者均存在血小板活性增強(qiáng)的高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮的損傷[4]。

前列腺素E1是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用前列腺素E1制劑，由于脂微球的包裹不易失活，具有持續(xù)性和高效性，且具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，而正常部位幾乎不受藥物的影響，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，抑制血小板聚集[5]，同時(shí)具有減少血栓素A2合成的作用[6]。又能激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP含量升高，從而直接對(duì)抗血栓素A2釋放所誘導(dǎo)的血管收縮與血栓形成[7]。前列地爾治療雷諾綜合征，主要是針對(duì)其擴(kuò)張指和趾的動(dòng)靜脈，改善發(fā)作的指或趾區(qū)缺血區(qū)的血液供應(yīng)等作用[8]。前列地爾除擴(kuò)張血管外，還有減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特殊保護(hù)功能[9]。

本病因寒邪犯及肌膚，則毛竅收縮，客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則經(jīng)脈收引，出現(xiàn)筋肉拘急痙攣，關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。中藥對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥具有明顯的療效，其中具代表性的是陽和湯[10]，陽和湯出自《外科證治全生集》卷四[11]，本方可治陽虛血弱，寒凝經(jīng)脈，氣血不暢之證。方中重用熟地黃滋補(bǔ)陰血，填精益髓，此為“陰中求陽”之法，使陽氣生化有充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。配用鹿角膠，補(bǔ)腎助陽，強(qiáng)壯筋骨，兩藥合用，養(yǎng)血助陽，以治其本，共為君藥。寒凝濕滯，溫通以化寒凝，臣以肉桂、姜炭，溫陽散寒通血脈，以治其標(biāo)。麻黃可開腠理，以宣散表寒。白芥子祛痰除濕，宣通氣血，可除皮里膜外之痰。兩藥合用，既宣通氣血，又令熟地黃、鹿角膠補(bǔ)而不滯，共為佐藥。生甘草解毒、調(diào)和諸藥，為使藥。全方補(bǔ)陰藥與溫陽藥合用，陰中求陽、陽中求陰，辛散與滋補(bǔ)配伍，使邪祛而不傷正。江應(yīng)政[12]采用陽和湯合黃芪桂枝五物湯治療雷諾綜合征30例，取得了很好的療效。肖玲等[13]采用內(nèi)服陽和湯結(jié)合貝前列素鈉片治療雷諾綜合征20例，并認(rèn)為陽和湯具有溫陽散寒，活血通脈之功，取得很好療效。

前列地爾聯(lián)合陽和湯加減治療雷諾綜合征療效顯著，臨床應(yīng)用安全可靠，有廣泛的應(yīng)用前景。由于本研究樣本量以及隨訪時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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（收稿：2015-03-06修回：2016-01-20）

（責(zé)任編輯侯玉芬）

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1007-6948(2016)02-0161-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.014

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