王春喜，李忠明，夏紹友，陳婧如，宋清斌，牛　磊

15例異位脾臟的診斷和外科治療

王春喜1，3，李忠明2，夏紹友3，陳婧如3，宋清斌4，牛磊5

目的:探討異位脾臟的診斷和治療方法,總結異位脾臟切除的經(jīng)驗。方法：回顧性總結15例異位脾臟患者的臨床資料，綜合其臨床表現(xiàn)、診斷和治療措施，對比影像學資料和術中所見，分析術中處理方法。結果：15例異位脾臟位于腹腔8例，盆腔5例，腹膜后2例。超聲和CT提示腹腔和盆腔異位脾臟主要血管異常拉長，而腹膜后者相對正常。均在全身麻醉下行異位脾臟切除，其中13例開腹手術，2例腹腔鏡手術。術后恢復順利，均治愈。術后隨訪1～19年，14例存活，1例術后2年死于肺栓塞。結論：影像學檢查可提供異位脾臟的結構特點以及供應血管的特征，手術切除是治療本病的主要方法和可靠措施。

異位脾臟；診斷；脾切除術

異位脾臟發(fā)生率很低[1-2]，臨床上少見，多為個案報道或零星報道，目前尚缺乏大組病例報道和系統(tǒng)總結。我們自1995年1月—2014年12月作者收治15例，結合文獻報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組15例，男5例，女10例；年齡17～35歲，平均29歲。自覺下腹部不規(guī)則隱痛11例，下腹部腫物10例。1例4年前有胰體尾部腹膜后腫瘤手術切除史，余無特殊病史。查體中下腹部腫物8例，其中6例可推動，質地韌，無明顯壓痛，表面光滑，邊界較清楚；2例腫物位置深在，邊界欠清，活動度差。中下腹部近盆腔觸及腫物5例，下極不清，活動度差。實驗室檢查外周血WBC 3.10～4.81(4.10±0.71)×109/L，其中2例低于3.5×109/L；外周血血小板50～210（118.12±49.01）×109/L，肝臟腎臟功能正常，腫瘤標記物均在正常范圍內。

腹部超聲檢查，下腹部腫物8例，盆腔腫物5例，腹膜后腫物實性腫物2例，實性結構。腫物長徑9.11～21.67（13.54±4.47）cm，寬度5.9～8.44（7.79± 0.91）cm，厚度3.29～4.90（4.35±0.57）cm。左上腹部超聲均未探及正常脾臟。腹膜后腫物穿刺活檢病理為脾臟組織，腹腔和盆腔未行穿刺病理檢查。增強CT檢查和CT血管三維重建，清晰顯示異位脾臟結構（見圖1）。異位脾臟血液供應13例來自腹腔干動脈，1例來自腹主動脈，1例來自肝動脈；位于腹腔和盆腔內者可見異常增粗、拉長的脾蒂血管，其中1例盆腔異位脾臟者同時合并脾動脈瘤；2例位于腹膜后者脾蒂無明顯增粗。15例同時行上消化道造影，3例提示胃底食管靜脈曲張，12例均未見明顯異常。

圖1　下腹部異位脾臟CT檢查

1.2治療方法15例均在全身麻醉下行異位脾臟切除，其中開腹手術13例（腹腔內6例，盆腔內5例，腹膜后2例），腹腔鏡下切除2例（均為腹腔內）。8例腹腔和5例盆腔異位者活動度較大，邊界清楚，無粘連，脾裂明顯，脾蒂寬大長，其中7例脾蒂可見部分扭轉，1例脾蒂血管見動脈瘤，余無脾蒂血管異常。13例腹腔、盆腔異位脾臟者，11例開腹手術，2例腹腔鏡手術。11例開腹者首先游離脾臟周圍組織，仔細分離脾蒂血管，遠離脾門處結扎脾動脈，血管閉合器離斷脾蒂血管，完整切除脾臟；2例腔鏡下切除者，首先鏡下游離脾蒂，腔鏡下直線切割閉合器離斷，小切口破碎脾臟后取出。2例腹膜后異位脾臟，均采用開腹手術，首先切開后腹膜組織，控制供應血管，證實脾蒂血管后離斷，脾蒂動脈血管近端雙重結扎，完整切除。手術時間80～160（119.65± 29.78）min，出血量80～200（136.00±43.72）mL。術后病理：大體表標本均為暗褐色，表面光滑，具有完整被摸，可見脾裂，脾臟大體結構相對完整；鏡下可見正常脾臟組織及少量淋巴細胞浸潤。

2　結果

本組術后恢復順利，無發(fā)熱，無腹腔積液，無呼吸道和腹腔感染。切口愈合良好，術后7～9 d拆線，手術后10～14 d出院。2例術前血小板減少者，術后2 d即恢復正常水平；13例術前正常者，術后3 d出現(xiàn)不同程度的升高，12例于術后2周恢復正常，1例仍明顯高出正常。

術后隨訪1～19年，12例存活，1例死亡。死亡病例為腹膜后腫瘤術后繼發(fā)的異位脾臟，術后2年死于肺動脈栓塞。術后3年內每年復查腹部超聲和CT，于術后3、5、8、10年復查腹部超聲和CT，同時復查血常規(guī)和肝腎功能，對3例合并胃底靜脈曲張者復查消化道造影。3例中2例手術后血小板逐漸回升，2周恢復正常；1例術后血小板顯著增多，術后3周達到最高峰，術后6月穩(wěn)定在400×109/L，一直觀察未服用抗血小板藥物，超聲和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成，未見復發(fā)。3例合并胃底靜脈曲張者，術后2年曲張靜脈明顯減輕，術后5年曲張不明顯。

3　討論

脾臟絕大多數(shù)位于左上腹，少數(shù)位于其他部位[3]。臨床上將非正常位置、具備完整脾臟結構者稱之為異位脾臟，將不具有脾臟大體結構者統(tǒng)稱為脾組織異位[4-5]。后者是由脾臟破裂或涉及脾臟局部種植形成，故又稱之為脾組織自體移植。本資料即僅包括15例具備完整脾臟大體結構者，不包括脾組織自體移植或脾臟組織異位種植者。

3.1病因異位脾臟或游走脾臟的確切原因不清，多數(shù)認為先天性因素，脾臟周圍韌帶發(fā)育異常，薄弱無力，脾臟逐漸腹墜入下腹或盆腔，脾蒂逐漸拉長形成異位脾臟[1,6]；另外胚胎發(fā)育的異常也可直接發(fā)生在腹膜后，形成腹膜后異位脾臟[7-8]。后天性或獲得性異位脾臟常因脾臟手術或外傷引起，術中脾臟周圍韌帶的損傷或離斷，脾臟固定不全或無法固定，受重力的影響，下墜移位。本組即有1例胰腺后方腫瘤切除術后發(fā)生的異位脾臟，術中將脾臟連同胰腺完全游離并翻起，術后無法良好縫合固定，脾臟旋轉、異位，并出現(xiàn)上腹部不適等癥狀。事實上，資料中并不缺乏脾臟廣泛游離后扭轉的病例[1,9]。另外，脾臟后方或上方腫瘤逐漸生長也可將脾臟推擠移位，也可形成異位脾臟，也是腹部外科醫(yī)生有時碰到的難題。

3.2臨床表現(xiàn)異位脾臟常常無明顯的自覺癥狀，僅少數(shù)病人出現(xiàn)腹部不適、隱痛、腹部包塊或盆腔腫物等。受重力作用可發(fā)生扭轉，受外力沖擊可出現(xiàn)破裂。脾扭轉時可出現(xiàn)血運障礙，出現(xiàn)劇烈腹痛，反射性惡心嘔吐[4，9]；脾臟破裂時可出現(xiàn)明顯腹痛，面色蒼白、心率加快、血壓下降甚至休克的現(xiàn)象[1]。另外發(fā)熱也是異位脾臟的臨床表現(xiàn)之一，異位脾臟合并淋巴瘤可出現(xiàn)低熱、乏力等相應癥狀；各種原因引起的異位脾臟梗塞，除腹痛外常常伴有發(fā)熱現(xiàn)象。臨床查體可在相應部位觸及腫物，尤其是下腹部或盆腔游走性脾臟，常常比較游離，可觸及活動度性植物，腹部觸及不規(guī)則腫物，表面光滑，質地韌，邊界常常比較清楚，容易推動[1,4]。位于腹膜后者則比較固定，明顯增大時也可觸及相應部位的腫物。而位大網(wǎng)膜、胸腔者則出現(xiàn)相應部位的壓迫癥狀。另外在腹股溝會陰部也有資料報道[10-11]，陰囊內異位脾臟則出現(xiàn)一側陰囊增大，表現(xiàn)為一側陰囊內實性腫物，通過局部穿刺活檢可明確診斷。本組下腹部8例，盆腔5例，腹膜后2例。本類患者血生化和血常規(guī)多無明顯改變，少數(shù)患者可合并脾臟功能亢進者，可出現(xiàn)外周循環(huán)血白細胞和血小板的減少[6]。

3.3異位脾臟診斷早期診斷有一定難度，常常借助影像學檢查才能確定[7,12]。因此多數(shù)脾臟移位病人是在臨床查體或復查時發(fā)現(xiàn)。超聲檢查簡單、快捷，可為臨床提供基本信息，包括異位脾臟大小、形態(tài)，脾臟大體輪廓，長度、寬度和厚度，脾臟內有無占位，脾蒂血管的血流信號等。CT和核磁共振能夠提供更詳盡的信息，包括大小形態(tài)、內部結構以及脾蒂血管有無變異、有無扭轉等。DSA檢查可直接提供異位脾臟血液的供應來源，進一步證實有無血管擴張或狹窄。異位脾臟一般具有獨立的血液供應，血管造影或三維血管重建對異位脾臟診斷幫助最大，可清晰顯示來自腹腔干或腹主動脈的主干血管，也是區(qū)分異位脾臟和異位的自體種植脾臟組織的有效方法。對腹部和盆腔的異位脾臟，通過腹腔鏡探查，也可在術中可證實并明確診斷。對腹膜后、腹股溝或陰囊內的異位脾臟，一般通過局部穿刺活檢才能得到明確的診斷，盡管資料中有報道，但本組缺乏類似病例。

3.4異位脾臟的治療一般認為，單純異位而無其他風險或合并癥者，可暫時不用處理，尤其是腹膜后或盆腔對周圍組織無明顯壓迫者。腹腔內和盆腔內異位者，常常合并較長的脾蒂，活動大，可試行體外復位，但由于療效不可靠，極易復發(fā)，且后期合并癥發(fā)生率高（40%～65%），因此許多學者推崇手術治療為宜[6,9]：對反復復位無效，脾蒂細長、活動度大，極易發(fā)生扭轉者；對異位脾臟懷疑惡病者；對異位脾臟合并巨大囊腫、巨大血管瘤、具明顯破裂傾向者；對反復腹痛、懷疑存在脾臟扭轉者，可考慮手術治療；同時認為對異位脾臟合并急性梗死或急性血運障礙、異位脾臟破裂出血者，應急診手術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，針對腹腔內或盆腔內異位脾，可在腹腔鏡下微創(chuàng)環(huán)境下切除，作者成功切除2例。

事實上異位脾臟切除存在許多風險，主要原因是解剖變異，尤其是腹膜后異位脾臟，形態(tài)結構均出現(xiàn)異常，脾門血管結構也會出現(xiàn)異常，包括血管走行異常和交通支異常以及脾動脈起始部異常，也是導致手術大出血的危險因素之一。術中結合影像學檢查盡量明確腫物的供應血管，盡量在少血管區(qū)游離并分出動脈和靜脈血管，分別離斷結扎。腹膜后異位脾臟與腹膜后器官關系密切，手術中應注意相應臟器的保護，尤其是十二指腸、下腔靜脈、輸尿管以及腸系膜血管的保護。為減少出血和減少手術時間，降低手術創(chuàng)傷，一次性切割縫合器在腹部外科得到廣泛應用，血管切割閉合器也在脾臟外科中得到應用，可早極少出血的情況下一次性離斷脾蒂血管及其系膜，完成手術操作。本組即有8例采用這種方法。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-03-16）

（責任編輯瞿 全）

R657.6

A

1007-6948(2016)02-0168-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.017

1.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院普通外科（三亞572000）

2.山西省陽泉市第三人民醫(yī)院外科（陽泉 045000）

3.中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科（北京 100853）

4.中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外三科（沈陽 110001）

5.首都醫(yī)科大學友誼醫(yī)院普通外科（北京 100050）

王春喜,E-mail:wangchunxi301pw@sina.com.