殷強，晏華軍，王思遠，沈雄山

(武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院肝膽外科，湖北 孝感 432000)

腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)具有創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點，已廣泛用于臨床需要行脾切除的病人[1-2]。對脾蒂的處理是手術的關鍵。與目前常用的Endo-GIA離斷脾蒂的方法不同，二級脾蒂離斷法通過精細解剖脾蒂血管并分級離斷，減少了Endo-GIA離斷脾蒂時可能發(fā)生的胰尾損傷、脫釘?shù)蕊L險，且費用低，已經(jīng)越來越多地應用于LS[3-5]。肥胖病人因腹壁厚、網(wǎng)膜組織多、牽拉易出血、操作空間狹小等導致解剖脾蒂更加困難[6-7]。本研究旨在以體質量指數(shù)(BMI)為標準，探討肥胖對二級脾蒂離斷法在LS應用中的影響。

資料與方法

一、一般資料和分組

回顧性分析2015年4月至2018年10月武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院肝膽外科收治的37例應用二級脾蒂離斷法行LS病人的臨床資料。術前均診斷為肝硬化門靜脈高壓脾大合并脾功能亢進，其中男性21例，女性16例；年齡(45.9±7.1)歲，年齡范圍為33～67歲。其中乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化4例，其他肝硬化病人2例。肝功能Child-Pugh分級均為A級或經(jīng)內(nèi)科治療達到A級；食管胃底靜脈輕度曲張或無明顯曲張；均無上消化道出血史。根據(jù)我國肥胖診斷標準[8]，按照BMI將病人分為兩組：肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和非肥胖組(BMI<28 kg/m2)。此研究經(jīng)我院倫理委員會許可批準，病人或家屬知情并簽署知情同意書后實施，兩組病人各項臨床指標見表1。

二、手術步驟及圍手術期處理

術前針對外周血細胞過低病人予以相應處理，并常規(guī)備血。手術一般采用四孔法，取頭高腳低15°仰臥位，行氣管內(nèi)插管、靜脈復合麻醉。術者站在病人的右側，于臍下緣取10 mm弧形切口，置入氣腹針穿刺成功后，建立CO2氣腹，壓力維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，首先觀察病人腹腔臟器情況、肝臟形態(tài)及肝硬化程度、脾臟大小及與周圍臟器粘連情況，特別注意有無副脾。在腔鏡直視下分別于劍突下2 cm、左腋前線平臍處置入5 mm Trocar，于劍突與臍連線中點偏左側約2 cm處置入10 mm Trocar作為主操作孔，操作孔位置可根據(jù)病人體型及脾臟大小予以調(diào)節(jié)。用超聲刀打開胃結腸韌帶后進入網(wǎng)膜囊，自胰腺上緣尋找脾動脈，近胰腺尾部確認脾動脈位置后用超聲刀打開脾動脈的鞘膜，用Hem-o-lok結扎兩道，可見脾臟明顯萎縮，脾蒂與胰尾部間隙增大，用無損傷鉗距脾門3～4 cm處輕輕鉗夾脾蒂，防止解剖脾蒂時損傷血管導致大出血。

對于脾臟不大、脾蒂與胰尾距離較長的病人，用LigaSure沿胃大彎側向上游離切斷脾胃韌帶直至脾上極，若病人胃短血管較粗，用Hem-o-lok夾閉后切斷。用超聲刀自下而上沿脾臟逐支分離脾蒂血管，依次離斷脾下極動靜脈、脾上極動靜脈及相應的小分支，在處理大的分支血管時，先用Hem-o-lok結扎兩道，在兩結扎夾之間再用超聲刀離斷。離斷脾蒂后，用超聲刀離斷脾周韌帶，完整切除脾臟；對于脾臟較大、脾蒂與胰尾距離較短的病人，轉為右側臥位，先游離脾下極并解剖其后方的脾腎、脾結腸、脾膈韌帶，當周圍的韌帶離斷后，脾臟因重力作用將脾胃韌帶拉伸，再用LigaSure沿胃大彎側向上游離切斷脾胃韌帶直至脾上極，用超聲刀自下而上沿脾臟逐支分離、切斷脾蒂血管，完整切除脾臟。

將脾臟置入自制的標本袋中，將臍下10 mm Trocar孔擴大到2～3 cm，提出標本袋的邊緣，將脾臟在標本袋內(nèi)攪碎后取出。檢查術野無明顯活動性出血后于脾窩放置引流管后關閉手術切口。術后常規(guī)應用低分子肝素預防血栓形成。

三、觀察指標

統(tǒng)計兩組病人手術時間、術中出血量(不包括脾臟內(nèi)存血)、中轉開腹率、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料之間百分率的比較采用2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 病人一般資料比較

結 果

肥胖病人手術時間、術中出血量高于非肥胖組(P<0．05)，見表2；而兩組中轉開腹手術發(fā)生率、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。肥胖組病人中2例因操作空間狹小，術中出血難以控制中轉開腹；非肥胖組病人有1例中轉開腹。肥胖組1例病人術后第2天脾窩引流管可見少量出血，予以對癥處理后出血停止；1例術后出現(xiàn)胰瘺，1例門靜脈系統(tǒng)血栓，1例脾窩積液。非肥胖組1例病人術后出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓，1例脾窩積液。兩組病人均無圍手術期死亡，無再次手術發(fā)生；門靜脈系統(tǒng)血栓病人予以口服華法林并定期復查出凝血時間及門靜脈彩超，術后隨訪3～6個月，血栓均消失。

討 論

脾切除術是治療某些血液系統(tǒng)疾病、脾臟良性占位疾病、脾臟外傷以及門靜脈高壓癥伴脾大脾功能亢進的常用手術[9-10]。我國于1994年開展了第1例LS，隨著操作技巧的提升及手術器械的發(fā)展，LS基本取代了傳統(tǒng)開腹手術[11-12]。LS的關鍵是脾蒂的處理。目前大多采用的是離斷脾臟周圍韌帶后使用切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾門血管，稱為一級脾蒂離斷法[13-14]。這種方法的優(yōu)點在于方便快捷，但有時脾門組織過于寬厚，需要多次使用，易出現(xiàn)釘合不牢或部分血管未完全離斷導致脾蒂大出血；而當脾蒂與胰尾距離較近時，使用切割閉合器易造成脾蒂分支血管撕裂出血，或損傷胰腺造成胰瘺；同時切割閉合器價格昂貴，使其應用受到限制。

根據(jù)脾動脈分支的解剖學特點，脾蒂血管可分為2種類型[15]：一種為分散型(70%)，特點是脾動脈主干短，分出較長的4～6個分支進入脾門區(qū);另一類為集中型(30%)，特點是脾動脈主干長，分出較短的2～4個分支進入脾門區(qū)。對分散型的脾血管使用Endo-GIA，可能造成部分血管未完全閉合離斷，導致術中大出血，或需要使用更多的Endo-GIA，增加手術費用，所以對于分散型的脾蒂結構，采用逐一分離斷扎二級分支的二級脾蒂離斷法更為安全[16]。由于腔鏡的放大效果，二級脾蒂離斷法在LS中的使用更有優(yōu)勢，尋找脾分支血管的間隙，分離甚至骨骼化二級脾蒂血管并不困難，且二級脾蒂血管較細，更適合Hem-o-lok結扎，效果確切，同時二級脾蒂離斷法也不需要分離出較寬的間隙，從而減少損傷胰尾的機會[17-18]。集中型脾蒂二級血管分支往往緊貼脾臟，操作間隙較分散型小，術中容易損傷血管導致出血，被迫中轉開腹。建議首先結扎脾動脈，使脾臟儲血回流至體循環(huán)，隨著脾臟體積縮小，脾臟與胃大彎及胰腺的距離變大，有利于操作空間的暴露。Liu等[19]證實95%的脾動脈經(jīng)胰腺上緣的疏松組織后進入脾門，腹腔鏡下比較容易分離、阻斷脾動脈主干，使脾蒂二級血管的解剖更加從容。同時二級脾蒂離斷法離斷脾蒂確切可靠，殘端缺血壞死組織少，減少術后脾熱發(fā)生的機會,也減少了誤傷胰腺產(chǎn)生胰瘺的機會[20-21]。

二級脾蒂離斷法強調(diào)直接分離脾蒂的二級分支，在門靜脈高壓病人，由于脾蒂周圍血管迂曲擴張，操作時出血風險較大，所以在分離、結扎、離斷血管的過程中，應動作輕柔，操作仔細。分離脾蒂宜采用從下而上、由淺入深的原則，同時分離脾蒂血管時不能過分緊貼脾門，靠近脾門處血管夾閉必須牢靠[22-23]。然而，即使在解剖脾門時小心謹慎、操作精細，仍不免會出現(xiàn)損傷血管導致出血的情況。本研究中非肥胖組1例中轉開腹病人即為該術式開展早期分離脾蒂二級血管時損傷分支血管所致，為了應對分離過程因分支血管破裂導致大出血的情況，我們后期通過預先使用無損傷鉗預先輕輕夾住脾蒂，一旦出血，立即夾緊脾蒂，從而可以從容處理出血，避免中轉開腹，使手術更加安全，與許煥建等[23]學者的想法一致。

肥胖病人由于腹壁及腹腔內(nèi)脂肪較多，使外科醫(yī)師難以清晰地暴露手術視野， 顯露解剖層次，從而容易造成術中出血、中轉開腹率增加、術后并發(fā)癥增多等[6]。國外學者Yoshikawa等[24]引入內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)的概念，通過CT配合特定掃描軟件測量內(nèi)臟脂肪面積探討肥胖病人腹腔鏡手術安全性。結果顯示高VFA病人延長了手術時間，增加了手術出血量及手術并發(fā)癥的發(fā)生率。Heneghan等[25]認為肥胖病人雖然增加了手術時間，但未顯著影響LS的結果，不論病人的體重如何，LS仍是最佳選擇。本研究中，肥胖組病人手術時間、術中出血量高于非肥胖組，但中轉開腹率、住院時間及術后并發(fā)癥與非肥胖組差異無統(tǒng)計學意義，說明二級脾蒂離斷法行LS在肥胖病人中的應用是安全、可行的，但由于肥胖病人操作空間狹小，往往容易造成并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中肥胖組1例病人在預先結扎脾動脈時，由于腹腔內(nèi)脂肪過于肥厚，分離時難以確認脾動脈位置而未能完成，脾臟與脾蒂的間隙未能充分暴露，在進行二級分支離斷時出血，雖用無損傷鉗予以控制，但最終還是造成胰尾損傷而發(fā)生胰瘺。故我們認為解剖脾蒂血管前預先處理脾動脈、擴大操作空間十分必要，而肥胖病人的內(nèi)臟脂肪較多會影響此步驟的實施。

表2 病人手術相關情況比較

脾蒂周圍間隙的暴露在解剖二級血管時十分重要，尤其對于脾門部脂肪堆積、脾蒂血管粗大并曲張、巨脾導致脾門深藏者，此往往是成功的關鍵[26]。LS常用的體位包括仰臥位和右側臥位。仰臥位的優(yōu)點是容易尋找副脾，直接顯露脾門的血管，不需要改變體位即可實施其他手術。右側臥位的優(yōu)點是腹腔臟器由于重力作用向右側移動，脾臟周圍間隙增大，有利于游離脾門后方間隙，確認胰尾、脾腎、脾膈韌帶的位置，減少暴露脾門時引發(fā)的副損傷[27-28]。在創(chuàng)建脾蒂周圍間隙時，我們利用脾臟自身的重量特點，結合體位的轉換，Trocar位置的調(diào)整，往往能達到較好的效果[29]。通過采用仰臥位觀察腹腔臟器情況及脾蒂血管的位置，對于脾臟不大、脾蒂與胰尾距離較長的病人，可以先行脾胃韌帶及二級脾蒂血管的離斷，再解剖脾周其他韌帶；對于脾臟較大且脾蒂與胰尾距離較短的病人，應將病人轉為右側臥位，先游離脾下極并解剖其后方的脾腎、脾結腸、脾膈韌帶，當周圍的韌帶離斷后，脾臟因重力作用將脾胃韌帶拉伸，易于進行脾蒂血管的分離。

總之，二級脾蒂離斷法在LS中已愈加成熟，對于肥胖病人，可能會增加手術風險，但術中預先結扎脾動脈，輔以適當?shù)氖中g體位及靈活的操作技巧，亦不失為一種較好的選擇。