瞬時(shí)彈性成像對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值

徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

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瞬時(shí)彈性成像對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值

徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

目的 評(píng)價(jià)瞬時(shí)彈性成像(TE)對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值。方法 分析100例本科就診的慢性肝病肝纖維化患者，肝組織病理活檢確定肝纖維化分期，同時(shí)100例患者均行實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)與TE檢測(cè)，比較兩者與慢性肝病肝纖維化分期的相關(guān)性以及診斷肝纖維化與肝硬化的受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積。結(jié)果 TE與肝纖維化病理分期高度相關(guān)(r=0.763)，RTE與肝纖維化病理分期中度相關(guān)(r=0.476)，前者相關(guān)性顯著高于后者(P=0.001)；診斷肝纖維化的ROC曲線比較，TE的ROC曲線下面積(0.901)顯著高于RTE的曲線下面積(0.738)(P=0.004)；診斷肝硬化的ROC曲線比較，TE的曲線下面積(0.923)顯著高于RTE的曲線下面積(0.791)(P=0.001)。結(jié)論 TE較RTE對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷效能更高，但由于TE實(shí)際操作較RTE要求更高，推廣程度低于RTE。

肝纖維化；瞬時(shí)彈性成像；慢性肝病

慢性肝病由于持續(xù)發(fā)生肝臟組織的創(chuàng)傷與修復(fù)，肝細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟纖維增生與分解不平衡，肝纖維化發(fā)生[1]。肝組織活檢作為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)由于其有創(chuàng)性[2]，以及采樣誤差以及穿刺可能引起氣胸等并發(fā)癥[3]，臨床應(yīng)用仍存在局限性。彈性成像技術(shù)基本原理是通過(guò)對(duì)組織施加內(nèi)部或外部激勵(lì)，使其產(chǎn)生相應(yīng)應(yīng)變，利用超聲成像技術(shù)，結(jié)合數(shù)字圖像處理，可反映組織的相對(duì)或絕對(duì)硬度[3-4]。瞬時(shí)彈性成像(TE)與實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)均是臨床常用彈性成像技術(shù)。本研究旨在比較TE與RTE在慢性肝病肝纖維化中的診斷效能以評(píng)價(jià)TE對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選擇自2012年1月至2014年1月本科就診的慢性肝病肝纖維化患者100例，男性65例，女性35例，年齡25～74歲，平均年齡(37.5±12.8) 歲。慢性肝病分別為84例慢性乙型肝炎，5例慢性丙型肝炎，5例自身免疫性肝病，1例原發(fā)性膽汁性肝硬化，2例膽管發(fā)育不良，1例酒精性肝炎，2例病因不明慢性肝病。所有入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

TE：利用肝臟瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroTouch，中國(guó)海斯凱爾公司)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)掃描儀操作指南，指導(dǎo)患者仰臥位，右手上抬抱頭，充分暴露肋間隙，在腋前線與腋中線區(qū)域選擇第7肋間，第8肋間與第9肋間作為檢測(cè)點(diǎn)，連續(xù)進(jìn)行10次有效檢測(cè)后取中位數(shù)作為最終測(cè)定F值(kPa)，要求測(cè)定過(guò)程成果率大于60%，同時(shí)偏差值不得大于中位數(shù)值的1/3。該檢查內(nèi)容由1名接受過(guò)專業(yè)TE檢查培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

RTE：利用日立Vision Preirus多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)操作指南，指導(dǎo)患者平臥位，右手上抬，于肝右葉穿刺位置處避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)后進(jìn)行檢測(cè)。將感興趣區(qū)大小設(shè)置為2.5 cm×2.5 cm，位置置于肝包膜下1 cm處。利用患者屏氣后心臟搏動(dòng)力量作為外力，通過(guò)波形曲線選取外力大小穩(wěn)定后的波谷處穩(wěn)定波形，利用計(jì)算機(jī)中組織彌散分析軟件定量分析計(jì)算獲得肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index)。選取5個(gè)穩(wěn)定波形所得結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。該檢查內(nèi)容由1名接受過(guò)專業(yè)RTE檢查培訓(xùn)的的醫(yī)師完成。

肝穿刺組織病理活檢：采用16 G肝穿刺針(美國(guó)Bard公司)于床旁超聲引導(dǎo)下行肝穿刺組織病理活檢，穿刺獲得組織長(zhǎng)度大于1.5 cm，至少包含6個(gè)完整匯管區(qū)，除S4期以外排除肝組織破碎標(biāo)本，4%甲醛固定后石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色與Masson染色后光學(xué)顯微鏡下閱片，按病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)判斷患者肝纖維化程度(S0～S4)。該檢查由1名接受過(guò)專業(yè)肝穿刺組織病理活檢的醫(yī)師完成。

三、數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果

如表1與圖1所示，比較不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果，15例患者肝纖維化病理分期為S0，RTE結(jié)果為(1.8±0.6)，TE結(jié)果平均值為5.5 kPa；36例患者肝纖維化病理分期為S1，RTE結(jié)果為(1.9±0.6)，TE結(jié)果平均值為5.5 kPa；19例患者肝纖維化病理分期為S2，RTE結(jié)果為(2.1±0.6)，TE結(jié)果平均值為8.1 kPa；15例患者肝纖維化病理分期為S3，RTE結(jié)果為(2.5±0.5)，TE結(jié)果平均值為14.2 kPa；14例患者肝纖維化病理分期為S4，RTE結(jié)果為(2.7±0.7)，TE結(jié)果平均值為19.9 kPa。

表1 不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測(cè)結(jié)果

圖1a 肝纖維化病理分期的TE箱式圖

圖1b 肝纖維化病理分期的RTE箱式圖

注：箱式圖箱形表示四分位間距，細(xì)線表示全距，粗線表示中位數(shù)，圓圈為異常值。

二、不同肝纖維化病理分期分別與TE及RTE的相關(guān)性比較

比較TE及RTE與肝纖維化病理分期的相關(guān)性，TE與肝纖維化相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果為(r=0.763，95%CI0.647～0.829，P<0.001)，高度相關(guān)；RTE與肝纖維化相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果為(r=0.476,95%CI0.321～0.619，P<0.001)，顯著相關(guān)；相關(guān)性比較結(jié)果顯示TE與肝纖維化的相關(guān)性顯著高于RTE與肝纖維化的相關(guān)性(Z=3.14，P=0.001)。

三、TE及RTE的ROC曲線比較

如圖2a所示，TE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.901，RTE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.738，TE對(duì)肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.004)；如圖2b所示，TE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.923，RTE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.791，TE對(duì)肝硬化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.001)。

圖2a TE與RTE診斷肝纖維化的ROC曲線

圖2b TE與RTE診斷肝硬化的ROC曲線

討 論

肝纖維化是肝臟纖維結(jié)締組織過(guò)度增生導(dǎo)致的慢性肝病的常見(jiàn)結(jié)局[5]。對(duì)慢性肝病肝纖維化進(jìn)行早期診斷與程度評(píng)估是臨床治療的重要依據(jù)，同時(shí)也對(duì)判斷疾病預(yù)后有重要意義。肝穿刺組織病理活檢雖然是肝纖維化程度診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于穿刺過(guò)程可能發(fā)生出血、氣胸等并發(fā)癥；穿刺路徑不同導(dǎo)致采樣誤差的發(fā)生以及檢查過(guò)程有創(chuàng)難以進(jìn)行反復(fù)檢查等因素[6]，對(duì)疾病無(wú)法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在臨床操作中仍具有局限性，因此對(duì)慢性肝病肝纖維化的診斷方法仍需進(jìn)行探索。

彈性成像技術(shù)較肝組織病理活檢有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可反映組織硬度，已在乳腺、甲狀腺等領(lǐng)域開展廣泛應(yīng)用。同時(shí)，Rizzo等[7]研究表明，慢性肝病肝纖維化的評(píng)估也可利用彈性成像技術(shù)進(jìn)行。RTE與TE是成像原理有所差異的兩種臨床常用彈性成像技術(shù)，RTE通過(guò)對(duì)組織施加外力(本研究中為心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的壓力)以導(dǎo)致其發(fā)生微小應(yīng)變，隨后計(jì)算應(yīng)變程度后以灰階或彩色編碼成像以反映目的組織與周圍組織比較后的相對(duì)硬度[8]。TE通過(guò)脈沖激勵(lì)使組織內(nèi)產(chǎn)生瞬時(shí)剪切波，由采集到的剪切波在肝臟組織中的傳播速度轉(zhuǎn)換得到的彈性模量即可反映組織纖維化程度即反映肝臟組織的絕對(duì)硬度。本研究結(jié)果顯示，TE與肝纖維化病理分期相關(guān)系數(shù)為0.763，呈高度相關(guān)，而RTE與肝纖維化病理分期相關(guān)系數(shù)為0.476，呈中度相關(guān)，TE對(duì)肝纖維化的診斷較RTE效能更高，這與紀(jì)冬等[9]研究結(jié)果一致,同時(shí)TE對(duì)肝纖維化及肝硬化診斷的ROC曲線下面積均大于0.9，也反映TE對(duì)慢性肝病肝纖維化有較高的診斷效能。雖然TE診斷效能較高，但是TE檢測(cè)需使用專用器材且無(wú)二維超聲引導(dǎo)，檢查僅為一維檢查，同時(shí)在有肝前腹水、肋間隙狹窄以及過(guò)度肥胖患者中難以有效應(yīng)用[10]。另外，沈秋龍等[11]學(xué)者研究報(bào)道，肝細(xì)胞炎性反應(yīng)的發(fā)生以及膽汁淤積等情況對(duì)肝臟組織的絕對(duì)硬度有影響，可能造成TE檢測(cè)結(jié)果偏高。雖然RTE與肝纖維化病理分期僅中度相關(guān)，對(duì)肝纖維化與肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.738,0.791，診斷效能雖低于TE，但由于RTE檢測(cè)對(duì)器材無(wú)特殊要求，無(wú)需另行添置器材，是一種常規(guī)超聲檢查的延伸，易于操作，同時(shí)由于其有二維超聲引導(dǎo)，可獲得肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲等信息以幫助判斷患者具體病情[12]。同時(shí)，由于RTE檢測(cè)是對(duì)肝臟組織相對(duì)硬度的反應(yīng)，炎癥反應(yīng)等情況對(duì)檢查影響較小，結(jié)果更可靠，對(duì)TE檢查的局限可彌補(bǔ)。

綜上所述，TE與RTE對(duì)慢性肝病肝纖維化的病理分期均有顯著相關(guān)性，且TE對(duì)肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE的診斷效能，然而由于RTE操作簡(jiǎn)便，可與常規(guī)超聲檢查融合，適用范圍較TE更為廣泛。兩者相互結(jié)合可對(duì)慢性肝病肝纖維化進(jìn)行更好的診斷。

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(本文編輯：易玲)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

王玉濤

2016-03-31)