王冬梅
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·臨床與基礎(chǔ)研究·
拉米夫定和替比夫定阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的療效及安全性
王冬梅
目的 探討拉米夫定(LAM)和替比夫定(LDT)阻斷慢性乙型肝炎病毒(HBV)母嬰傳播的療效及安全性。方法 選擇乙型肝炎表面抗原(HBsAg)及乙型肝炎e抗原(HBeAg)雙陽(yáng)性孕婦98例,按患者意愿分為L(zhǎng)AM組42例、LDT組36例及對(duì)照組20例,LAM組及LDT組自孕28周至分娩后3個(gè)月口服LAM 或LDT。觀察入組患者在治療前、分娩即刻及分娩后3個(gè)月的血清HBV DNA水平及嬰兒出生時(shí)、6月齡及12月齡血清HBsAg及HBV DNA的陽(yáng)性率。結(jié)果 分娩即刻及分娩后3個(gè)月,LAM組及LDT組血清HBV DNA均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),但LAM組與LDT組之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAM組與LDT組孕婦分娩的嬰兒在出生后、6月齡及12月齡時(shí),外周血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。12月齡時(shí),LAM組及LDT組HBV母嬰傳播阻斷率分別為97.7%、97.2%,明顯高于對(duì)照組的80.0%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),LAM組與LDT組之間阻斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性孕婦在妊娠晚期接受LAM或LDT治療均可有效阻斷HBV母嬰傳播,兩種藥物療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
拉米夫定;替比夫定;乙型肝炎病毒;母嬰傳播
慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在我國(guó),母嬰垂直傳播是主要的傳播途徑[1]。雖然乙型肝炎疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白的臨床應(yīng)用,對(duì)于HBV母嬰垂直傳播的阻斷起到了積極有效的作用,但部分嬰兒仍無法獲得保護(hù)。研究表明[2],宮內(nèi)感染發(fā)生率與母體HBV DNA水平相關(guān),因此采用抗病毒藥物抑制孕婦體內(nèi)HBV載量,可能會(huì)減少HBV母嬰垂直傳播的機(jī)會(huì)。拉米夫定與替比夫定是抗HBV的核苷(酸)類似物,這兩種藥物在孕晚期婦女中應(yīng)用,都可以有效降低嬰兒的HBV感染率[3-4]。本研究對(duì)比了拉米夫定及替比夫定在阻斷HBV母嬰垂直傳播中的療效及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。
一、研究對(duì)象
采用前瞻性研究,選擇2011年1月至2014年12月在我院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查并住院分娩的慢性乙型肝炎孕婦98例,年齡18~42歲,平均(31.3±7.5)歲。所有孕婦均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]中關(guān)于慢性乙型肝炎的診斷,并且HBsAg及HBeAg均陽(yáng)性,HBV DNA>1.0×106拷貝·mL-1,ALT≤82 U·L-1,入組前均未接受過抗病毒治療,均為單胎妊娠,妊娠28周B超檢查提示胎兒發(fā)育正常。排除合并丙型肝炎、肝硬化、巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲感染及艾滋病患者;排除對(duì)LAM及LDT過敏者。按患者治療意愿將其分為L(zhǎng)AM組42例和LDT組36例,另不愿接受藥物治療的20例患者作為對(duì)照組。3組患者年齡、HBV DNA、ALT及HBeAg定量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
二、方法
LAM組自孕周28~30周開始口服LAM(賀普丁,規(guī)格:0.1 g/片,葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581)100 mg/次,每天1次;LDT組自孕周28~30周開始口服LDT(素比伏,規(guī)格:600 mg/片,北京諾華制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028)600 mg/次,每天1次。持續(xù)服用至分娩后3個(gè)月;對(duì)照組孕婦入組研究期間,不使用任何核苷(酸)類似物,LAM組及LDT組孕婦持續(xù)服藥至分娩后3個(gè)月。3組孕婦所產(chǎn)新生兒在出生當(dāng)日及出生后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別接種10 μg、10 μg、10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗(深圳泰康生物制品股份有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S19983018)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批注,患者及家屬簽字同意。
表1 3組患者一般資料比較
三、評(píng)價(jià)指標(biāo)
3組孕婦分別在治療前、分娩即刻及分娩后3個(gè)月對(duì)血清HBV DNA水平、ALT及HBeAg定量檢測(cè);3組嬰兒分別在出生時(shí)、6月齡及12月齡進(jìn)行HBsAg及HBV DNA水平檢測(cè),治療觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),嬰兒出生后觀察發(fā)育情況。HBV DNA測(cè)定采用美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)的S1000多功能聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀及深圳匹基生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的HBV DNA熒光定量試劑盒(最低檢測(cè)下限1000拷貝/mL);HBeAg及HBsAg水平測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA法)進(jìn)行檢測(cè),試劑盒由北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn);ALT檢測(cè)采用日本奧林巴斯AU270全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
一、3組患者治療前后HBV DNA水平變化
3組患者治療前后HBV DNA水平詳見表2。治療前,3組患者HBV DNA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后分娩即刻,LAM組及LDT組血清HBV DNA水平均較用藥前下降,同時(shí)兩組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),但LAM組與LDT組之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);分娩后3個(gè)月,LAM組及LDT組血清HBV DNA水平均低于分娩即刻,也低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),而LAM組與LDT組之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
二、3組嬰兒HBV感染情況
LAM組與LDT組孕婦分娩的嬰兒在出生后、6月齡及12月齡時(shí),外周血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。12月齡時(shí),LAM組、LDT組及對(duì)照組HBV母嬰傳播阻斷率分別為97.7%、97.2%、80.0%,LAM組及LDT組明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但LAM組與LDT組之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
三、安全性比較
LAM組在治療期間,有1例孕婦出現(xiàn)一過性ALT升高(低于正常值上限5倍),后自行恢復(fù)。LDT組患者在治療期間未發(fā)生明顯不適。3組嬰兒出生時(shí)外觀未見畸形,3組中各1例出現(xiàn)一過性高膽紅素血癥,隨后自行恢復(fù)。
表2 3組患者治療前后HBV DNA水平變化(±s)
注:與治療前比較,*P<0.01;與對(duì)照組比較,#P<0.01;與分娩即刻比較,☆P<0.01
表3 3組嬰兒HBsAg及HBV DNA陽(yáng)性率[n(%)]
注:與對(duì)照組比較,#P<0.05
乙型肝炎疫苗主動(dòng)免疫聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白可以有效阻斷HBV母嬰垂直傳播,但是也有部分新生兒未能得到保護(hù)。HBV通過胎盤垂直傳播給胎兒主要發(fā)生在孕晚期,感染率與母體HBV病毒載量有關(guān),母體HBV載量越高,胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染的機(jī)率也就越大[2]。當(dāng)母體血清HBV DNA載量超過1×108拷貝/mL時(shí),雖然可以及時(shí)通過產(chǎn)后乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白雙重免疫,但宮內(nèi)感染率仍可高達(dá)40%以上[6]。LAM及LDT被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)列為妊娠B類藥物,認(rèn)為孕期服用是安全的。LAM是最早用于治療妊娠期婦女的慢性乙型肝炎藥物,對(duì)于HBV DNA的合成和延長(zhǎng)具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)表明[7],每日服用100 mg LAM可以明顯抑制HBV DNA載量,并使患者獲得較高的HBeAg陰轉(zhuǎn)率,長(zhǎng)期服用還可以減輕肝臟炎癥,降低肝硬化的發(fā)生率。LDT是一種合成的胸腺嘧啶核苷酸類似物,可以抑制HBV脫氧核苷酸聚合酶活性。LDT及LAM均已證實(shí)可以安全有效地降低圍生期HBV母嬰垂直傳播的機(jī)率[3-4,7]。江紅秀等[4]報(bào)道,孕20周至34周服用LAM抗病毒治療,可以降低圍產(chǎn)期HBV傳播率。張彥芳等[8]證實(shí),孕晚期(孕28周)至產(chǎn)后1個(gè)月服用LDT,對(duì)胎兒發(fā)育無影響,且母嬰垂直傳播阻斷率高達(dá)98.3%。
本次研究中,LAM組及LDT組均在妊娠28周至分娩后3個(gè)月持續(xù)接受LAM(300 mg,qd)與LDT(600 mg,qd)治療,結(jié)果顯示,治療后(包括分娩即刻及分娩后3個(gè)月)兩組患者血清HBV DNA水平均較用藥前下降,且明顯低于對(duì)照組。LAM組與LDT組孕婦分娩的嬰兒在出生后、6月齡及12月齡時(shí),外周血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。12月齡時(shí),LAM組、LDT組HBV母嬰傳播阻斷率分別為97.7%、97.2%,明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這與姚娜等[3-4,8]的研究結(jié)果一致。表明LAM及LDT治療妊娠期慢性乙型肝炎患者,可以有效抑制孕婦體內(nèi)HBV DNA復(fù)制,降低HBV DNA載量,以阻斷HBV母嬰垂直傳播給胎兒。不過LAM組與LDT組之間在降低母體HBV DNA載量及母嬰傳播阻斷率方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這意味著,LAM與LDT治療妊娠期慢性乙型肝炎患者療效一致。
LAM的主要不良反應(yīng)有腎毒性、周圍神經(jīng)病等,LDT的主要不良反應(yīng)包括上呼吸癥狀、頭痛頭暈、肌肉酸痛等。本研究中,LAM組及LDT組孕婦在治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng);LAM組、LDT組及對(duì)照組嬰兒的發(fā)育也未見明顯異常。表明孕晚期應(yīng)用LAM及LDT阻斷HBV母嬰傳播安全有效,不過更長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響,還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。
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(本文編輯:易玲)
213000 江蘇常州 常州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科
2016-01-08)