陳秋玲　謝英　李論

摘要：目的：探索出梧州市控制艾滋病病死率的綜合控制措施。方法：通過對艾滋病病死率相關(guān)影響因素（具體包括艾滋病抗病毒藥物治療與耐藥性監(jiān)測、母嬰傳播阻斷和妊娠分娩、中醫(yī)藥/壯醫(yī)藥抗艾滋病治療、高危人群及高危行為干預(yù)、HIV相關(guān)癥狀、機(jī)會性感染和艾滋病相關(guān)腫瘤治療、疫情監(jiān)測與隨訪管理、宣傳教育、關(guān)懷救助等）的研究，探索出我市控制艾滋病病死率的綜合防控措施。結(jié)果：艾滋病病死率受感染者/病人的接受抗病毒治療與耐藥狀況、妊娠分娩、高危行為、接受中醫(yī)藥/壯藥治療、機(jī)會性感染控制、艾滋病相關(guān)腫瘤治療、關(guān)懷救助等多因素影響。結(jié)論：梧州市必須采取相對應(yīng)的綜合控制措施才能有效地控制艾滋病病死率。

關(guān)鍵詞：艾滋?。徊∷缆?；影響因素；控制措施

中圖分類號：R512.91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0109—06

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immu-nodeficiency syndrome，AIDS）的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒（human immunodefiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。主要經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播。HIV主要侵犯、破壞CD4～T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會性感染和腫瘤。具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點(diǎn)。截止到2011年9月底，我國累計報告HIV感染者和AIDS病人數(shù)排在前6位的省份依次為云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東，報告人數(shù)占全國報告總數(shù)75.8%。在中國，按照國際專家估計，約近50%的艾滋病感染者尚未被發(fā)現(xiàn)。我國以HIV-1為主要流行株，1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實(shí)我國有少數(shù)HIV-2型感染者。2010～2014年梧州市艾滋病病死率分別為4.25%，6.00%，6.30%，5.47%，4.75%，近3年來呈逐步下降趨勢。經(jīng)探索研究，我市艾滋病病死率有以下相關(guān)影響因素，應(yīng)采取相對應(yīng)的綜合控制措施實(shí)施干預(yù)控制。

1探索研究艾滋病病死率相關(guān)影響因素

1.1艾滋病抗病毒藥物治療、依從性管理和耐藥性監(jiān)測

1.1.1艾滋病抗病毒藥物治療艾滋病國家免費(fèi)抗病毒藥物治療的總目標(biāo)是降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播?？共《局委熆梢灾亟庖吖δ?，能把HIV所引起的免疫異常改變恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ剑–D4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的恢復(fù)，降低有癥狀HIV感染和艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播?？共《局委煵⒉荒苤斡滩?，但規(guī)范治療可以抑制體內(nèi)病毒的復(fù)制，顯著延長艾滋病患者的生存期，提高生活質(zhì)量。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于修訂艾滋病患者免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]326號）精神，從2014年起對成人、青少年和兒童艾滋病患者抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。抗病毒治療是一種終身的治療，患者需要了解并且做出長期按要求治療的承諾。所有的抗病毒藥物都有可能產(chǎn)生毒不良反應(yīng)。但大部分是可以處理的，并且可以在治療開始后的4～8周逐漸減輕或消失。在很少的情況下，會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至?xí)＜吧?，因此，患者需要按要求定期到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪，以便監(jiān)測不良反應(yīng)。即使開始了抗病毒治療，仍然需要避免可能造成傳播的危險行為，保證安全的注射和性行為。

1.1.2依從性管理 抗病毒治療的依從性對病毒抑制的效果，減少耐藥發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量有著重要的作用。影響依從性的因素有很多，包括文化水平較低，某些年齡相關(guān)因素（如視力缺損、認(rèn)知障礙）、社會心理因素（如抑郁、無家可歸、缺乏社會支持等）、社會歧視、正在吸毒、服藥困難（如藥品吞咽困難、方案過于復(fù)雜、藥片負(fù)擔(dān)重、服藥過于頻繁、服藥時對食物的要求等）、藥物不良反應(yīng)等等，為確?？共《局委煹挠行裕瑧?yīng)至少保證95%以上的治療依從性。如果不按時、按量服藥，產(chǎn)生耐藥_的危險度升高，因?yàn)楫?dāng)體內(nèi)的血藥濃度水平較低時，病毒會大量復(fù)制。由于目前的免費(fèi)抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此，確保良好的治療依從性從而保護(hù)這些方案能夠長期使用是非常關(guān)鍵的融。

1.1.3耐藥性檢測 病毒的耐藥性是指病毒因發(fā)生變異而對某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速復(fù)制更新，每天約10⁹個新病毒產(chǎn)生，且HIV反轉(zhuǎn)錄酶的錯配率特別高，導(dǎo)致高突變率和新病毒株的不斷產(chǎn)生，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥性的重要原因。

1.1.4梧州市近年艾滋病抗病毒治療工作情況 不斷完善艾滋病抗病毒治療服務(wù)體系，抗病毒藥物治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2010年的1個治療點(diǎn)增加到2014年的5個治療點(diǎn)，市第三人民醫(yī)院和各縣（市）人民醫(yī)院全部開展艾滋病抗病毒治療工作。全市抗病毒治療的覆蓋率由2010年的55%到2014年的86.17%，及時地為感染者和病人提供抗病毒治療服務(wù)。

1.2艾滋病母嬰傳播阻斷和妊娠分娩

1.2.1艾滋病母嬰傳播阻斷 在艾滋病傳播的3個途徑（性接觸傳播、血液傳播和母嬰傳播）中，無論孕婦以哪種途徑感染，都有可能通過母嬰傳播感染胎兒。在沒有任何干預(yù)的情況下，孕期（宮內(nèi)）母嬰傳播率為5%～7%，分娩期為13%～15%，哺乳期母乳喂養(yǎng)的母嬰傳播率為10%～15%。中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心在我國部分艾滋病高發(fā)地區(qū)開展的預(yù)防艾滋病母嬰傳播措施后，艾滋病母嬰傳播總體水平可由干預(yù)前的約34.8%下降至6.8%，母嬰傳播水平下降了80.5%。通過母嬰傳播途徑感染艾滋病病毒的兒童，通常在出生后1歲內(nèi)出現(xiàn)癥狀，1/3在1歲內(nèi)死亡，1/2在2歲內(nèi)死亡，平均存活期約是7年。美國的研究顯示，通過母嬰傳播的艾滋病病毒感染兒童存活到10歲的概率不足30%。

1.2.2妊娠合并HIV感染 妊娠合并HIV感染：約82.%的HIV感染孕婦無臨床癥狀，12%有HIV相關(guān)癥狀，僅6%為艾滋病。婦女受感染的途徑多為性接觸，其次與吸毒有關(guān)。對于HIV感染是否增加妊娠不良預(yù)后，一直有爭議，妊娠期因免疫受抑制，可能影響HⅣ感染病程，加速HIV感染者從無癥狀期發(fā)展為艾滋病，45%～75%無癥狀產(chǎn)婦在產(chǎn)后28～30個月后出現(xiàn)癥狀。艾滋病感染產(chǎn)婦再次妊娠分娩會加重孕產(chǎn)婦艾滋病感染的病情，以及增加母嬰傳播的風(fēng)險。所以為HIV感染的育齡婦女提供計劃生育指導(dǎo)對病死率控制有非常重要的作用，應(yīng)與孕產(chǎn)婦及其丈夫探討選擇合適的避孕方式以避免非意愿妊娠。

1.2.3梧州市近年艾滋病母嬰傳播阻斷工作情況2010～2014年孕產(chǎn)婦艾滋病病毒抗體檢測率分別為96.5%，99.6%，100%，100%和100%；感染艾滋病孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應(yīng)用率分別為65.4%，80.8%，94.1%，90.5%和90.91%；感染艾滋病孕產(chǎn)婦所分娩嬰兒藥物應(yīng)用率分別為61.5%，88.9%，100%，100%和100%l-感染艾滋病孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病病毒檢測分別為率93.8%，88.0%，89.5%，90.6%和92.31%；感染艾滋病孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病病毒陽性分別為率0，0.0，3.45%和0；各項(xiàng)工作指標(biāo)提示艾滋病母嬰傳播阻斷工作取得積極成效。

1.3中醫(yī)藥/壯醫(yī)藥抗艾滋病治療

2004以來年國家衛(wèi)生部、財政部組織實(shí)施了中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目，中央財政先后共計投入約1億元，為近萬名艾滋病患者提供了免費(fèi)中醫(yī)藥及民族醫(yī)藥治療。臨床治療結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療可以改善艾滋病相關(guān)癥狀，恢復(fù)和增加體重提高或穩(wěn)定免疫功能，減輕抗病毒藥物的毒副作用，提高艾滋病患者的生存質(zhì)量。2010年開始我市蒼梧縣中醫(yī)院（現(xiàn)為龍圩區(qū)中醫(yī)院），隨后岑溪市中醫(yī)院承擔(dān)艾滋病中醫(yī)藥治療。另外，從動物或體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，某些中草藥確有抗HIV作用，但用于臨床，卻未見到相應(yīng)結(jié)果；這說明實(shí)驗(yàn)研究與臨床運(yùn)用之間在結(jié)果上存在差。

1.4高危人群及高危行為干預(yù)

高危人群（靜脈吸毒、賣淫嫖娼、男男同性戀等）是艾滋病傳播的重要媒介。艾滋病病毒可分為HIV-1和HIV-2型，并各分為若干亞型，還有不同流行重組型。多種高危行為可能是導(dǎo)致艾滋病病毒混合感染的主要原因。復(fù)旦大學(xué)何納教授的一項(xiàng)研究顯示如果兩個感染有不同基因亞型的艾滋病病毒感染者相互之間發(fā)生包括性行為在內(nèi)的艾滋病相關(guān)高危行為，同一患者體內(nèi)同時感染不同基因亞型的艾滋病病毒，并因艾滋病病毒具有快速復(fù)制和基因重組的能力，進(jìn)而導(dǎo)致新的艾滋病病毒基因亞型或重組體的產(chǎn)生，并藉由該個體的高危行為而進(jìn)一步向其他群體傳播和擴(kuò)散。所以，對高危人群、高危行為的干預(yù)可以減少混合感染的概率，延長發(fā)病時間，降低艾滋病病死率。

各級疾病預(yù)防控制中心每月定期到旅館業(yè)和公共娛樂服務(wù)等場所對FSWs （女性性工作者，female sex workers）進(jìn)行宣傳干預(yù)及采血檢測工作。全市FSWs干預(yù)的覆蓋率由2010年的74%上升到2014年的88%，艾滋病防治知識知曉率由2010年的88%上升到2014年的93%，安全套的使用率也由2010年的43%上升到2014年的88%，有效減少了FSWs感染及傳播艾滋病的概率。公安和監(jiān)獄部門聯(lián)合衛(wèi)生部門對新人所的羈押人員、強(qiáng)制戒毒人員開展防艾宣教、檢測、干預(yù)和隨訪工作。通過實(shí)施強(qiáng)制戒毒、社區(qū)戒毒、美沙酮維持治療和清潔針具交換等干預(yù)措施，全市在冊吸毒人員綜合干預(yù)覆蓋率從2010年的58.12%上升到2014年的95.45%。

1.5 HIV相關(guān)癥狀、機(jī)會性感染和艾滋病相關(guān)腫瘤治療處理

經(jīng)過2～4周的急性期和6～8年的無癥狀期，病情進(jìn)入艾滋病期，為感染HIV后的最終階段?；颊逤D4⁺T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯下降，多數(shù)<200/mm³，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀，各種機(jī)會性感染及腫瘤。HIV相關(guān)癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。各系統(tǒng)常見的機(jī)會性感染及腫瘤如下：呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、眼部等部位。腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

機(jī)會性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，隨著感染HIV時間的增加，機(jī)體免疫力逐漸下降，HIV感染者對各種機(jī)會性感染的易感性也逐漸增加。預(yù)防機(jī)會性感染最有效的方法是抗病毒治療，通過重建免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力，達(dá)到預(yù)防的目的。很過機(jī)會性感染還可以使用相對簡單、便宜的藥物進(jìn)行有效的預(yù)防或治療，其中使用復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明，TMP-SMZ）預(yù)防卡氏非孢子蟲肺炎（PCP和其他多種機(jī)會性感染，如弓形蟲，肺炎球菌、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門菌和金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的感染性疾病也有一定的預(yù)防和治療作用。

確診艾滋病相關(guān)腫瘤依賴病理活檢。治療需根據(jù)患者的免疫狀態(tài)給予個體化綜合性治療，包括手術(shù)、化療和放療，化療藥物或放射線的劑量應(yīng)根據(jù)患者的免疫狀態(tài)給予調(diào)整。

目前我市第三人民醫(yī)院已經(jīng)開展了HIV相關(guān)癥狀、機(jī)會性感染治療處理等業(yè)務(wù)，為我市艾滋病病人提供醫(yī)療服務(wù)。

1.6疫情監(jiān)測與隨訪管理

2010～2014年，梧州市艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室由14個增加至23個，艾滋病自愿咨詢檢測門診數(shù)由13個增加到23個，每年艾滋病篩查檢測人次數(shù)由25萬多人次增加至40萬人次。全市艾滋病感染者和病人的隨訪干預(yù)比例由2010年的69.17%上升至2014年的91.73%，陽性配偶，性伴檢測比例由2010年的69.51%上升至2014年的.92.72%。我市已經(jīng)開展“三個一”隨訪管理。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)組成由衛(wèi)生院醫(yī)生、村醫(yī)、村干部共同負(fù)責(zé)對艾滋病感染者（病人）日常管理、宣傳教育、行為干預(yù)隨訪、轉(zhuǎn)介抗病毒治療的“三對一”管理模式防治網(wǎng)絡(luò)。100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展艾滋病快速檢測，并協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對艾滋病病毒感染者和病人進(jìn)行隨訪干預(yù)管理。

1.7健康宣傳教育

采取多種形式開展有針對性、目的性的艾滋病宣傳教育工作。做到“六進(jìn)”（進(jìn)單位、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)小區(qū)、進(jìn)娛樂場所、進(jìn)村入戶）、“六有”（報刊有報道、電視有畫面、廣播有聲音、網(wǎng)絡(luò)有信息、路邊有廣告、墻上有標(biāo)語）。對不同人群采取有針對性地宣傳艾滋病防治知識，使廣大群眾增強(qiáng)自我保護(hù)意識，提高自我防護(hù)能力和主動參與防治工作的自覺性。經(jīng)過健康宣教，我市各類人群的艾滋病防治知識知曉率均有很大的提高，根據(jù)自治區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，我市城市居民知曉率由2010年的86%提高到2014年的100%，農(nóng)村居民知曉率由2010年的72.5%到2014年的100%，流動人口的知曉率由2010年的71.3%到2014年的92%，校內(nèi)校外青少年艾滋病知曉率也有不同程度的提高。

1.8關(guān)懷救助

我市對符合城鎮(zhèn)最低生活保障救助條件的艾滋病病毒感染者和病人實(shí)行“應(yīng)保盡保”、“分類施保”的社會關(guān)愛。2010～2014年納入城鄉(xiāng)低保救助的艾滋病感染者和病人分別為264，918，1544，2472和1258人，發(fā)放保障資金約2千萬元。按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)孤兒保障工作的意見》精神，把符合“父母雙亡、查找不到生父母的未滿18周歲的未成年人”條件的艾滋病兒童列入孤兒保障范疇，按照機(jī)構(gòu)供養(yǎng)孤兒每人每月1000元、社會散居孤兒每人每月600元的養(yǎng)育標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放孤兒保障金，2010～2014年年受艾滋病影響的孤兒分別為19，26，28，36和53人，發(fā)放保障資金近百萬元。連續(xù)幾年撥付經(jīng)費(fèi)幫助HIV感染者減免艾滋病抗病毒治療基線檢查、抗機(jī)會性感染費(fèi)用和社區(qū)美沙酮維持治療服藥費(fèi)用。

2綜合干預(yù)措施

目前干預(yù)措施主要包括抗病毒治療、美沙酮替代維持治療、清潔針具交換、100%推廣使用安全套、性病防治、同伴教育、男男同性戀干預(yù)等。

2.1抗病毒治療

我市將繼續(xù)貫徹落實(shí)《廣西艾滋病治療體系建設(shè)工作實(shí)施方案》，市第三人民醫(yī)院和各縣（市）人民醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展抗病毒治療，龍圩區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（原蒼梧縣中醫(yī)醫(yī)院）和岑溪市中醫(yī)院已經(jīng)開展中醫(yī)藥抗病毒治療項(xiàng)目，需繼續(xù)進(jìn)一步提高醫(yī)療的便利性和可及性，指導(dǎo)完善相關(guān)醫(yī)療管理體系，進(jìn)一步擴(kuò)大抗病毒治療覆蓋面，提高治療質(zhì)量和服務(wù)水平。

2.2美沙酮替代維持治療

美沙酮替代維持治療是以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，應(yīng)用醫(yī)療上合法的、使用方便的、作用安全和有效的藥物代替毒品，并通過治療改變病人的高危行為和恢復(fù)病人的各種功能的一種綜合性的治療方法。長期甚至終生用藥是其主要特征，具有口服方便、安全有效和不良反應(yīng)小，作用時間長，達(dá)24～36h，服藥后病人可正常生活、學(xué)習(xí)和工作，減少覓藥和用藥行為，明顯減少毒品和非法藥物的使用，明顯減少使用和共用注射針具，減少HIV/AIDS的傳播，減少與毒品相關(guān)的違法犯罪行為。實(shí)施美沙酮維持治療能減少共享注射針具：有數(shù)據(jù)顯示，維持治療的頭3年，維持者HIV感染率為5%，而非維持者感染率則為26%。美沙酮維持治療病人中的HIV/AIDS者應(yīng)被列為重點(diǎn)關(guān)注的對象，除常規(guī)的美沙酮維持治療外，還應(yīng)該積極和系統(tǒng)地進(jìn)行艾滋病抗病毒治療，同時引入艾滋病關(guān)懷項(xiàng)目，給他們予更多的關(guān)心與幫助。

2.3清潔針具交換

清潔針具交換是指為注射毒品者提供清潔/經(jīng)消毒的注射器，并回收使用過的注射器，可以提供預(yù)防疾病的知識、社會支持、心理輔導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，以減少注射毒品者因共用注射器而感染血液傳播疾病的危險，如乙肝、丙肝和艾滋病等㈣。我市針具交換每年均覆蓋40%以上的吸毒人群，吸毒人群未共針的比例維持在較高的水平，2010～2014年分別是74%，68%，86%。97%以及80%。

2.4 100%安全套推廣使用

我市全力開展100%安全套推廣（100%的娛樂場所推廣使用安全套；100%的性工作時間里使用安全套；100%的新關(guān)系中使用安全套）使用，旨在明顯提高高危人群的安全套使用率，減少經(jīng)性途徑感染艾滋病，有效遏制HIV的流行和蔓延。各類酒店、桑拿等公共場所和對吸毒人員、性病門診就診人員實(shí)行100%安全套推廣使用，全市各類酒店、桑拿等公共場所和性病門診就診者、社區(qū)（居委會、村委會）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室均免費(fèi)發(fā)放安全套，2010～2014全市共免費(fèi)發(fā)放安全套1105萬只，2014年全市公共服務(wù)場所設(shè)置安全套放置率和發(fā)售點(diǎn)普及率均已超過90%。

2.5性病防治與規(guī)范化性病診療活動

性傳播疾病是指主要通過性行為或類似性行為（包括陰交、肛交、口交、接吻、觸摸等）而傳染的一組疾病?；加行詡鞑ゼ膊?，生殖道感染的人群其感染艾滋病的危險增加。有數(shù)據(jù)顯示生殖道感染婦女感染艾滋病病毒的危險性比正常婦女高4～7倍。《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2011～2015年）》和《中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃（2010～2020年）》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供規(guī)范的性病診療服務(wù)，使目標(biāo)人群能夠獲得規(guī)范化的性病醫(yī)療服務(wù)，確保性病艾滋病診斷正確、及時有效地治療、降低發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥的危險性。同時利用性病門診優(yōu)勢開展艾滋病干預(yù)活動，改變性病就診者和高危人群的不安全性行為，防止性病艾滋病的進(jìn)一步傳播，有效控制性病艾滋病蔓延。2010～2014年梧州市性病報告數(shù)從2 336例下降至1050例，下降了55%。

2.6同伴教育

人們通常愿意聽取年齡相仿、知識背景、興趣愛好相近的同伴、朋友的意見和建議。青少年尤如此。特別在一些敏感問題上，青少年往往能夠聽取或采納同伴的意見和建議。我市各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對同伴教育員宣教的基礎(chǔ)上，充分利用同伴教育員的現(xiàn)身說法來強(qiáng)化干預(yù)成果；同時通過同伴教育員建立與干預(yù)人群的長期聯(lián)系紐帶，做到隨時掌握情況，及時跟進(jìn)干預(yù)，鞏固干預(yù)成果。