張效風(fēng)　肖穎　張思容　覃廣兵　王玲紅　唐志宏

摘要：目的：探討碳酸氫鈉溶液在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的療效。方法：選擇桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科2010年01月至2014年10月因痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22例，共60膝）例，分為3組進行治療；對比不同組數(shù)據(jù)，評價膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果：實驗組穿刺的膝關(guān)節(jié)液pH值較對照組Ⅰ及對照組Ⅱ膝關(guān)節(jié)液的pH值明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；ROM評分實驗組在治療干預(yù)后明顯高于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：5%碳酸氫鈉溶液在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)能有效清除關(guān)節(jié)尿酸結(jié)晶，減少殘存，降低復(fù)發(fā)率，相比于傳統(tǒng)治療可有效減輕術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：碳酸氫鈉；沖洗；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎；結(jié)晶；尿酸；臨床研究

中圖分類號：R589.7 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0020—05

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎（gouty gonarthritis）是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作后，尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積在膝關(guān)節(jié)內(nèi)所導(dǎo)致的一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期經(jīng)秋水仙堿、非甾體藥物治療后，關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)可以迅速緩解，但也存在容易復(fù)發(fā)且藥物不良反應(yīng)大等情況，部分病例因表現(xiàn)不典型而發(fā)生誤診、漏診，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動障礙、畸形，嚴(yán)重者可致膝關(guān)節(jié)殘廢。臨床上，關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尤其是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大量痛風(fēng)結(jié)晶存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)以至于關(guān)節(jié)軟骨甚至肌肉、韌帶上均有痛風(fēng)結(jié)晶附著，使用關(guān)節(jié)鏡難以清除干凈，如果要強行清除干凈痛風(fēng)結(jié)晶又容易損傷這些組織。既往有荊兆峰等用堿性生理鹽水在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后置管灌洗，表明堿性溶液沖洗確實對清除剩余尿酸鹽結(jié)晶有一定作用。動物實驗表明，同等劑量同等溫度條件下，5%濃度的碳酸氫鈉溶液相比其他溶液能夠更加有效地溶解痛風(fēng)結(jié)晶。臨床上使用5%碳酸氫鈉溶液膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未見國內(nèi)外相關(guān)文獻報道。本實驗在前人動物實驗及部分臨床實驗的基礎(chǔ)上提出在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，以期尋找一種能夠有效溶解痛風(fēng)結(jié)晶的溶液及方法來作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的沖洗液，可既不損傷組織又可以有效的清除掉痛風(fēng)結(jié)晶，預(yù)防術(shù)后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。使得臨床上關(guān)節(jié)腔痛風(fēng)結(jié)晶的有效去除的問題能夠得到有效解決。

1對象與方法

1.1設(shè)計

對比觀察，自身對照。

1.2時間及地點

病例來自2010年1月至2014年10桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科。

1.3對象

.選擇桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科因痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22，例共60膝）例；女15例，男33例；年齡37～68歲，平均48.7歲。首次發(fā)病24例，反復(fù)多次發(fā)病36例，間歇期無任何癥狀及其他疾病。誘因為食用高油脂或油膩性食物16例，飲酒20例，無明確誘因12例。51例60膝行關(guān)節(jié)穿刺液涂片鏡檢均未見膿性細(xì)胞。21膝X線片有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，60膝M RⅠ均示膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，19例有半月板信號不均勻、軟骨局灶性信號異常。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為高尿酸血癥者。②膝關(guān)節(jié)穿刺抽得關(guān)節(jié)液旋光顯微鏡檢查白細(xì)胞內(nèi)可見雙折光針型尿酸鈉結(jié)晶。③膝關(guān)節(jié)穿刺抽得關(guān)節(jié)液涂片鏡檢均未見膿性細(xì)胞。④本實驗方案獲桂林醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，所進行的臨床操作及治療均經(jīng)患者的知情同意。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

可能有特異或非特異性細(xì)菌感染，因細(xì)菌生物學(xué)行為可改變關(guān)節(jié)液pH值。

1.6分組標(biāo)準(zhǔn)

①實驗組：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關(guān)節(jié)鏡檢見關(guān)節(jié)內(nèi)白堊樣結(jié)晶沉積者鏡下清理后用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗。②對照組Ⅰ：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關(guān)節(jié)鏡檢見關(guān)節(jié)內(nèi)白堊樣結(jié)晶沉積者鏡下清理后用同等量生理鹽持續(xù)水沖洗。③對照組Ⅱ：隨機抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；對其進行藥物保守治療。其中實驗組20膝（3例雙膝，14例單膝）；對照組Ⅰ20膝（3例雙膝，14例單膝）；對照組Ⅱ20膝（3例雙膝，14例單膝）。

1.7實驗及治療方法

①實驗組：檢測受試患者血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），血尿酸（UA），觀察關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動度（ROM），疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評分及HSS評分等指標(biāo)，用5 ml一次性無菌注射器在進行關(guān)節(jié)鏡檢前抽取患者膝關(guān)節(jié)液2ml，恒溫20℃下使用pH值電子測試筆（pH計讀數(shù)精確到0.11測取關(guān)節(jié)液pH值。取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)鏡髕前內(nèi)側(cè)及髕骨上外側(cè)人路，依次檢查髕上、內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)腔室。幾乎所有受試患者可見滑膜上關(guān)節(jié)液呈淡黃渾濁，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韌帶、股骨、髕骨軟骨面上附有白色尿酸鹽結(jié)晶，9例病變嚴(yán)重者可見軟骨面上附有大片如白堊狀沉積。用足量生理鹽水沖洗去關(guān)節(jié)內(nèi)殘渣后用5%碳酸氫鈉溶液500ml浸泡數(shù)分鐘后沖洗，對于難溶處可用探針輕輕刮除，可見結(jié)晶鹽溶解于碳酸氫鈉溶液，后用大量碳酸氫鈉溶液沖洗，并刨除增生滑膜，修整退變的軟骨，清除殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿意后退鏡。在髕前內(nèi)側(cè)側(cè)及髕骨上外側(cè)入口處各置引流管一根，縫好切口及固定好引流管。術(shù)后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術(shù)后第二天開始，由髕骨上人口每天用5%碳酸氫鈉溶液500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術(shù)后第7天，拔除引流管。

②對照組Ⅰ：之前步驟與實驗組相同。內(nèi)窺鏡進入關(guān)節(jié)腔后，可見患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)與實驗組情況大體相同，其中有12例可見軟骨面上部分區(qū)域附有一層白堊狀沉積。常規(guī)清理增生滑膜及徹底清除殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿意后退鏡。在髕前內(nèi)側(cè)及髕骨上外側(cè)入口處各置引流管1根，縫好切口及固定好引流管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術(shù)后第2天開始，由髕骨上人口每天用生理鹽水500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術(shù)后第7天，拔除引流管。

③對照組Ⅱ：檢測受試患者與實驗組術(shù)前方法及標(biāo)準(zhǔn)相同，予口服別嘌呤醇500 mg 3次/d，同時口服保泰松開始1 d量0.3～0.6 g，3次/d，飯后服，1 d量不宜超過0.8 g，1周后如無不良反應(yīng)，可繼續(xù)服用，并遞減至維持量，0.1～0.2 g/d持續(xù)1個月以避免尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作。同時囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。

1.8主要觀察指標(biāo)

受試患者在治療干預(yù)前及治療干預(yù)后2，4周的血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），血尿酸（UA），關(guān)節(jié)液pH值，觀察關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動度（ROM），疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評分及HSS評分等指標(biāo)。

1.9統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件完成統(tǒng)計處理，實驗數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)治療后受試患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染或切口不愈合等術(shù)后并發(fā)癥，治療干預(yù)后均隨訪1個月，所有受試患者均進入結(jié)果分析，無樣本脫落。

3組患者干預(yù)前、干預(yù)后膝關(guān)節(jié)穿刺抽液pH/ESR/CRP值比較見表1。

通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，實驗組穿刺的膝關(guān)節(jié)液pH值較對照組Ⅰ及對照組Ⅱ膝關(guān)節(jié)液的pH值明顯偏高，采用組間對照P<0.01差異有顯著性意義。ESR考慮到性別的差異，采用組內(nèi)干預(yù)治療前后自身對照，實驗組、對照組Ⅰ及對照組Ⅱ3組自身對照均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CRP采用組間對照，實驗組及對對照組Ⅰ及對照組Ⅱ?qū)φ?，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3組治療前后VAS、Lyshoml、ROM、HSS評分比較（x±s）見.表2。

由表2可知，治療干預(yù)前后VSA在干預(yù)治療前后與對照組Ⅰ及對照組ⅡP<0.001差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Lyshoml評分治療干預(yù)后實驗組得分明顯較照組Ⅰ及對照組Ⅱ高，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較保守內(nèi)科治療高，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；HSS評分碳酸氫鈉沖洗組治療干預(yù)后評分明顯高于照組Ⅰ及對照組Ⅱ。P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ROM評分實驗組在治療干預(yù)后明顯高于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹度的比較見表3。

采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹度明顯減低，實驗組與對照組Ⅰ腫脹度統(tǒng)計學(xué)分析，P>0.05，無顯著性差異，沒有統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組與對照組Ⅱ腫脹度統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

3.1痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療比保守治療效果要好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，又能夠在術(shù)中直視下觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可有效的緩解。其原因在于：①關(guān)節(jié)內(nèi)清理和大量的溶液沖洗，去除了致炎物尿酸鹽結(jié)晶，同時去除了渾濁關(guān)節(jié)液中的大量白細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。②滑膜刨削后炎癥滲出減少，使得相關(guān)臨床癥狀得以減輕。結(jié)果統(tǒng)計分析，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動度（ROM）。疼痛視覺模擬評分（VAS）、lyshoml評分及HSS評分均高于保守治療實驗組。

3.2痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后實驗組要好于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ。實驗中實驗組，pH值大于7.0，而且溶液中含有Na⁺；對照組Ⅰ生理鹽水組溶液pH值約等于7.0，同樣溶液中含有Na⁺，理論上在溶液溫度及劑量相同的情況下應(yīng)該在溶解度上實驗組>對照組Ⅰ。其結(jié)果是實驗組膝關(guān)節(jié)腔尿酸鹽更能有效去除，更有利于術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)實驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，采用碳酸氫鈉溶持續(xù)沖洗的實驗組術(shù)后各項評價指標(biāo)均優(yōu)于對照組Ⅰ及對照組Ⅱ。說明了實驗組治療效果是有效的。

3.3本實驗研究的不足之處。實驗組與對照組ⅠNa⁺離子濃度這個因素對尿酸鹽結(jié)晶的溶解度對實驗結(jié)果的影響及是否關(guān)系到臨床癥狀的表現(xiàn)尚未體現(xiàn)出來。在溶液溫度的選擇影響關(guān)節(jié)組織的出血量之間的平衡上亦有待進一步的實驗研究。以及溶液沖洗劑量大小及持續(xù)沖洗時間也是值得去仔細(xì)研究的問題。

總之，手術(shù)治療較保守治療可以快速有效去除關(guān)節(jié)腔的尿酸鹽結(jié)晶，減少尿酸鹽的庫存，有效防止尿酸鹽結(jié)晶溶解并吸收人血，使血尿酸濃度增高，減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。5%碳酸氫鈉溶液為體內(nèi)酸堿度調(diào)節(jié)劑，痛風(fēng)石其中溶解效果比在水或生理鹽水中的效果好，能溶解組織中無法清理的痛風(fēng)結(jié)晶，并且具有酸堿中和效果，也可使局部尿酸水平降低。因此，術(shù)后及術(shù)中應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，盡可能減少對滑膜、韌帶、半月板等重要組織的損傷及切除，使膝關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的保留。