井峰 王衛(wèi) 陳玉萍 劉淑艷 王琳 魏東寧

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重癥肌無力患者針電極肌電圖肌源性受損表現(xiàn)的臨床意義

井峰 王衛(wèi) 陳玉萍 劉淑艷 王琳 魏東寧

目的 分析重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)患者針電極肌電圖(needle electrode electromyography，NEMG)檢查結(jié)果的臨床意義。方法 回顧性分析2011-01-01—2013-12-31期間在解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的335例確診MG患者的NEMG檢查結(jié)果和臨床資料，根據(jù)NEMG檢查是否出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)將患者分為兩組，對比分析兩組患者的臨床特點。結(jié)果 29例(8.7%)NEMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)，異常NEMG均無自發(fā)電位，僅表現(xiàn)為運動單位電位(motor unit potential，MUP)波幅降低、時限縮短。NEMG檢查有肌源性受損表現(xiàn)組臨床絕對評分(20.8±7.3)高于無肌源性受損表現(xiàn)組(14.9±9.0，t=1.79，P<0.05)。 NEMG檢查無肌源性受損表現(xiàn)者多以眼外肌無力為首發(fā)癥狀(85.62%)，以肢體和球部肌肉起病者比例較低(14.38%)；與無肌源性受損表現(xiàn)者相比，有肌源性受損表現(xiàn)者以眼外肌為首發(fā)癥狀者比例較低(55.17%)，多以肢體和球部肌肉受累起病(44.83%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.79，P<0.01)。兩組間比較，性別、發(fā)病年齡、病程、Osserman分型及胸腺病理類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 NEMG檢測表現(xiàn)為肌源性受損者病情較無肌源性受損表現(xiàn)者重。電生理檢查可在一定程度上提示MG病情的嚴(yán)重程度。

重癥肌無力；肌電描記術(shù)； 針電極肌電圖

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病，病變主要累及神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)，突觸后膜受損為該病主要的病理改變，受累肌肉的病態(tài)疲勞和波動性無力為該病主要的臨床特點[1]。根據(jù)受累肌肉的不同MG臨床表現(xiàn)多樣，診斷存在一定難度。在診斷MG時應(yīng)與肌肉疾病相鑒別。神經(jīng)電生理檢查是診斷MG的重要技術(shù)方法，其中低頻重復(fù)神經(jīng)刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)是目前最常用的電生理技術(shù)，針電極肌電圖(needle electrode electromyography，NEMG)檢查在鑒別MG與肌肉疾病時有重要作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)均曾報道MG患者NEMG檢查可出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)[2-3]，而且這一電生理現(xiàn)象在臨床工作中也多次被觀察到，但目前的研究大多僅關(guān)注報道這一現(xiàn)象本身，而并未更深入地探究其臨床意義。本研究回顧性分析335例MG患者NEMG檢查結(jié)果和臨床特點，旨在進(jìn)一步探索NEMG檢測出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)對于MG的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 篩選自2011-01-01—2013-12-31期間在解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療并確診為MG的患者335例，其中男162例(48.4%)，女173例(51.6%)，年齡為5～88歲，平均年齡為(46.7± 19.7)歲。發(fā)病年齡1～88歲，中位數(shù)37歲，四分位間距16歲。其中早發(fā)型MG(發(fā)病年齡<50歲)189例(56.4%)，其余146例(43.6%)為晚發(fā)型MG(發(fā)病年齡≥50歲)。病程范圍15 d～50年，中位數(shù)19.6個月(四分位數(shù)間距12.7個月)。入組患者均無特殊家族史，未合并其他免疫相關(guān)性疾病。

所有入組患者均符合2012年版《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并符合以下條件：(1)均有典型的波動性無力癥狀，疲勞試驗及新斯的明試驗均為陽性。(2)入院后嚴(yán)格按照規(guī)范要求，由經(jīng)驗豐富的受訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對入組患者使用MG臨床絕對評分法[5]評估病情嚴(yán)重程度，并記錄臨床評分。(3)均在作者醫(yī)院肌電圖室進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，檢查前服用新斯的明者停藥至少8 h；均進(jìn)行低頻(1、3、5 Hz)RNS和NEMG檢查。NEMG檢查主要取近端肌肉(肱二頭肌、三角肌、股四頭肌)為檢測對象；對于遠(yuǎn)端肌肉受累明顯者同時進(jìn)行NEMG檢測。RNS檢查以復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)第4波較第1波波幅降低超過10%為陽性，入組者低頻RNS檢查均為陽性。

本組患者Osserman臨床分型[4]：Ⅰ型44例(13.1%)，Ⅱa型52例(15.5%)，Ⅱb型175例(52.2%)，Ⅲ型25例(7.5%)，Ⅳ型39例(11.7%)，Ⅴ型0例。278例(83.0%)以眼外肌受累為首發(fā)癥狀，35例(10.4%)以肢體無力為首發(fā)癥狀，22例(6.6%)以球部肌肉受累為首發(fā)癥狀。經(jīng)胸部CT或病理學(xué)檢查證實本組中胸腺正常121例(36.1%)，胸腺增生119例(35.5%)，合并胸腺瘤76例(22.7%)，胸腺萎縮19例(5.7%)。本組患者肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均在正常范圍。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，將入組者的性別、發(fā)病年齡、病程時間、癥狀首發(fā)部位、胸腺類型等進(jìn)行詳細(xì)記錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫。根據(jù)NEMG是否有自發(fā)電位，運動單位電位(motor unit potential，MUP)時限及增減的百分比，MUP波幅，MUP多相波所占百分比，大力收縮時的募集相變化，將入組者分為有肌源性受損表現(xiàn)組和無肌源性受損表現(xiàn)組，分析比較兩組各臨床特點的差異。NEMG檢查肌源性受損的表現(xiàn)定義為MUP時限縮短，波幅降低，多相波比例增多，募集相出現(xiàn)病理干擾相。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。絕對臨床評分符合正態(tài)性分布，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間比較采用t檢驗。病程時間不符合正態(tài)性分布，使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)的形式表示，兩組間比較采用M-W檢驗。性別、發(fā)病年齡、首發(fā)部位、胸腺類型和Osserman分型等的兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

NEMG檢測有肌源性受損表現(xiàn)組患者共 29例(8.7%)，均未發(fā)現(xiàn)異常自發(fā)電位，MUP短時限，低波幅改變是NEMG出現(xiàn)肌源性受損的主要電生理表現(xiàn)；無肌源性受損表現(xiàn)組306例(91.3%)，均NEMG未見異常。有肌源性受損表現(xiàn)組MG絕對臨床評分(20.8±7.3)高于無肌源性受損表現(xiàn)組(14.9±9.0，t=1.79，P<0.05)。兩組間病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(有肌源性受損表現(xiàn)組病程時間的中位數(shù)16個月，四分位間距11個月；無肌源性受損表現(xiàn)組病程時間的中位數(shù)18個月，四分位間距13個月，U=37.6，P=0.52)。無肌源性受損表現(xiàn)組多以眼外肌無力為首發(fā)癥狀(262例，85.62%)，以肢體和球部肌肉起病者比例較低(44例，14.38%)；與無肌源性受損表現(xiàn)者比較，有肌源性受損表現(xiàn)組以眼外肌為首發(fā)癥狀者比例較低(16例，55.17%)，多以肢體和球部肌肉受累起病(13例，44.83%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.79，P<0.01)。兩組間性別、發(fā)病年齡、胸腺病理類型以及Osserman分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 兩組性別、發(fā)病年齡、胸腺病理類型以及Osserman分型等臨床特點比較

3 討論

對MG患者進(jìn)行常規(guī)NEMG檢查有助于明確診斷，多數(shù)MG患者NEMG檢查無特異性表現(xiàn)，然而部分MG患者NEMG檢查也可出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)。國外文獻(xiàn)曾統(tǒng)計NEMG肌源性受損表現(xiàn)可見于10%～37.5%的MG患者[2]，國內(nèi)尚未有準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道。本研究中MG患者中NEMG檢查顯示有肌源性受損表現(xiàn)者所占比例(8.7%)略低于國外報道，這可能與本研究僅選擇資料齊全的住院患者為研究對象有關(guān)。MG患者NEMG檢查可出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)，這一現(xiàn)象已得到廣泛認(rèn)同，但其出現(xiàn)原因仍有爭議。推測其可能原因如下：首先，部分MG患者NEMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)可能是由于合并肌肉病變，也有將肌肉病變誤診為MG的可能。以往研究發(fā)現(xiàn)MG患者可合并炎性肌病或線粒體肌病[6]，而且MG與肌病鑒別診斷存在一定難度[7]。其次，NEMG肌源性受損表現(xiàn)也可能與MG本身的病理改變有關(guān)，可能是由于NMJ病變所致。Somnier等[8]對EMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)的MG患者進(jìn)行肌肉活檢后僅發(fā)現(xiàn)“非特異性改變”。其他研究也通過肌肉活檢證實MG患者萎縮肌肉的病理表現(xiàn)為非特異性改變或神經(jīng)源性改變[9]。綜合上述研究結(jié)果，推測NEMG有肌源性受損表現(xiàn)可能是由于NMJ傳遞障礙所致。

本研究中所有入組患者均確診為MG，并無合并其他肌肉疾病的證據(jù)，因此可以推測NEMG肌源性受損表現(xiàn)的出現(xiàn)可能是由于MG本身的病理和電生理特點所致。其可能機(jī)制如下：運動神經(jīng)興奮后突觸前膜釋放乙酰膽堿(acetylcholine，ACh)，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)結(jié)合。AChR開放，離子內(nèi)流，導(dǎo)致突觸后膜局部去極化，產(chǎn)生終板電位(endplate potential，EPP)。當(dāng)EPP超過興奮閾值后便會導(dǎo)致突觸后膜Na+通道開放，Na+大量內(nèi)流入細(xì)胞產(chǎn)生動作電位，并沿肌細(xì)胞膜雙向傳播[10]。肌纖維的電活動可被NEMG所記錄，MUP則是所記錄到的同一運動單位電活動的總和。MG主要的病理改變?yōu)橥挥|后膜破壞，突觸后膜受到免疫攻擊后會導(dǎo)致大量AChR丟失。而AChR受損嚴(yán)重的肌纖維所產(chǎn)生的EPP低于安全閾值，將導(dǎo)致這部分肌纖維不能產(chǎn)生動作電位。運動單位內(nèi)去極化肌纖維數(shù)量的減少可使NEMG出現(xiàn)短時限、低波幅的MUP改變[11]。所以嚴(yán)重的NMJ傳遞障礙完全有可能導(dǎo)致NEMG出現(xiàn)肌源性受損的表現(xiàn)。因NMJ傳遞障礙所致的有肌源性受損表現(xiàn)的肌肉本身并無病變，故NEMG并不出現(xiàn)自發(fā)電位，僅表現(xiàn)為MUP短時限、低波幅改變。國內(nèi)曾有文獻(xiàn)報道過這一現(xiàn)象，并稱之為“假性”肌源性損害[3]。近期也有研究支持將MUP短時限、低波幅改變歸為非特異性改變，因為該電生理現(xiàn)象既可見于肌病也可出現(xiàn)于NMJ傳遞障礙疾病[12]。不過，上述解釋這一電生理現(xiàn)象的推論，仍需通過對相關(guān)肌肉進(jìn)行活檢進(jìn)一步證實。

MG病情嚴(yán)重程度與NMJ受損程度有關(guān)，如前文所述NEMG表現(xiàn)出肌源性受損可能提示嚴(yán)重的NMJ傳遞障礙，因此推測出現(xiàn)肌源性受損的表現(xiàn)可能與MG臨床嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。在本研究中有肌源性受損表現(xiàn)組絕對臨床評分高于無肌源性受損表現(xiàn)組，而且有肌源性受損表現(xiàn)組以肢體和球部肌肉為首發(fā)癥狀的患者比例遠(yuǎn)高于無肌源性受損組，這提示NEMG出現(xiàn)肌源性受損者癥狀較重。本組數(shù)據(jù)提示NEMG是否出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)僅與病情嚴(yán)重程度及首發(fā)部位有關(guān)，而與其他臨床特點無關(guān)。本文作者之前總結(jié)的一組數(shù)據(jù)中同樣發(fā)現(xiàn)NEMG有肌源性受損表現(xiàn)的MG患者重癥肌無力定量評分(QMG)和重癥肌無力日常生活量表(MG-ADL)評分均高于無肌源性受損表現(xiàn)者[13]。這也支持NEMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)可能提示MG病情較重這一推論。既往文獻(xiàn)也曾報道電生理改變與MG臨床嚴(yán)重程度相關(guān)這一現(xiàn)象[2， 14]，這與本研究結(jié)果相一致。然而既往也有研究認(rèn)為肌源性受損表現(xiàn)與性別、病程和胸腺病理類型有關(guān)[15]，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)類似相關(guān)性。因此，MG患者NEMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)的機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

骨骼肌無力癥狀波動是MG主要臨床特點，電生理檢查和臨床評分只能反應(yīng)某一時間斷面的情況，因此本研究結(jié)果只能從一定程度上反應(yīng)電生理參數(shù)與病情嚴(yán)重程度的聯(lián)系。本研究為回顧性分析，為保證臨床數(shù)據(jù)的完整可信僅選擇住院患者為對象進(jìn)行研究，這可能會在一定程度上產(chǎn)生選擇偏倚。在以后的研究中應(yīng)針對性地設(shè)計相關(guān)前瞻性研究，進(jìn)一步對此電生理現(xiàn)象的臨床意義進(jìn)行探索。此外，有肌源性受損表現(xiàn)者數(shù)量較少也可能會增加統(tǒng)計分析的誤差。MG患者NEMG肌源性受損表現(xiàn)的臨床意義仍需多中心、大樣本的臨床研究加以證實。此外，肌肉活檢、抗體檢測以及NEMG技術(shù)的應(yīng)用也有助于從更深層次分析MG患者NEMG檢查出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)的原因。

綜上所述，部分MG患者NEMG檢查可出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)。NEMG肌源性受損表現(xiàn)主要為MUP短時限、低波幅改變，無自發(fā)電位。嚴(yán)重的NMJ傳遞障礙可能是導(dǎo)致這一電生理現(xiàn)象出現(xiàn)的原因之一。MG患者NEMG肌源性受損表現(xiàn)的出現(xiàn)可能提示病情較重，而NEMG出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)的機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：鄒晨雙)

The clinical significance of myogenic damage in needle electrode electromyography for patients with myasthenia gravis

JINGFeng，WANGWei*，CHENYuping，LIUShuyan，WANGLin，WEIDongning.

*TheDepartmentofNeurology，the309thHospitalofChinesePLA，Beijing100091，China

WANG Wei， Email：13910581521@163.com

Objective To investigate the clinical significance of needle electrode electromyography (NEMG) test for myasthenia gravis (MG).Methods This retrospective study analyzed the results of NEMG and clinical data of 335 inpatients with definite MG who were treated at the 309th hospital of Chinese PLA between 2011 and 2013. The patients enrolled were divided into 2 groups according to whether the results of NEMG showed myopathic damage. And the clinical character of the 2 groups were compared.Results NEMG demonstrated that 29 patients (8.7%) showed myopathic changes， and none had spontaneous potentials. The myogenic damage only presented shorter durations and lower amplitude of motor unit potentials (MUP). Patients with myogenic damage had higher clinical absolute scores (20.8±7.3)than those without such changes(14.9±9.0，t=1.79，P<0.05). Patients without myogenic damage usually got initial symptoms only involving extraocular muscles(85.62%) but limbs and bulbar muscles (14.38%). While， the ratio of extraocular muscles onset was relatively low (55.17%) in patients with myogenic damage， and most patients involved limbs and bulbar muscles at the onset of the disease(44.83%). There was statistical difference between the 2 groups (χ2=9.79，P<0.01). Otherwise， there was no statistical difference in gender， ages at onset， course of disease， Osserman classification or thymus types. Conclusions Some patients with MG may show myogenic damage in NEMG test. Patients with myogenic damage showed more sever clinical symptoms. Electrophysiological tests can indicate MG severity to some extent.

myasthenia gravis； electromyography； needle electrode electromyography

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04.004

100091 解放軍309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王衛(wèi)，Email：13910581521@163.com

R746.1

A

106-2963(2016)04-244-04

2015-06-19)