張 嬌，王升華，葛翠翠，萬(wàn)愛華

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·論著·

剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的影響因素及自愈性研究

張 嬌，王升華，葛翠翠，萬(wàn)愛華

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(CSD)的影響因素及自愈性。方法 選取2015年1—11月在青島市婦女兒童醫(yī)院行足月剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦461例。分別于產(chǎn)后6～8周和產(chǎn)后6個(gè)月對(duì)相應(yīng)產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)兩次檢查結(jié)果，將納入產(chǎn)婦分為瘢痕正常組(n=311)、可疑瘢痕缺陷組(n=102)、瘢痕缺陷組(n=48)；根據(jù)缺陷處殘留肌層厚度，將瘢痕缺陷組進(jìn)一步分為輕度瘢痕缺陷組(n=42)、重度瘢痕缺陷組(n=6)。收集所有產(chǎn)婦的臨床資料，探討CSD的影響因素及自愈性。結(jié)果 納入產(chǎn)婦的CSD發(fā)生率為10.4%(48/461)，自愈率為68.0%(102/150)。瘢痕正常組、可疑瘢痕缺陷組、瘢痕缺陷組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、喂養(yǎng)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度瘢痕缺陷組、重度瘢痕缺陷組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)孕周、喂養(yǎng)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)、喂養(yǎng)方式是CSD的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)CSD有自愈可能性，多次剖宮產(chǎn)及非純母乳喂養(yǎng)可增加CSD風(fēng)險(xiǎn)，多次剖宮產(chǎn)可能會(huì)加重瘢痕缺陷程度。

剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；影響因素分析；自愈

張嬌，王升華，葛翠翠，等.剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的影響因素及自愈性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4204-4207.[www.chinagp.net]

ZHANG J,WANG S H,GE C C,et al.Influenicng factors and self-healing of cesarean scar defect[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4204-4207.

剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(CSD)又稱剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室，是指剖宮產(chǎn)切口部位肌層薄弱，局部不連續(xù)，多數(shù)可形成囊袋狀結(jié)構(gòu)，與宮腔相通[1]。近年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率始終處于高水平階段[2]，CSD作為剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥之一，逐漸被相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者重視，其主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血、慢性盆腔痛、痛經(jīng)及繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重影響了產(chǎn)后女性的身心健康。自《中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》宣布實(shí)施“一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子”政策以來(lái)，越來(lái)越多的瘢痕子宮女性有著再次妊娠需求，而CSD會(huì)增加其在再次妊娠期間的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[3]。目前，更多的研究著力于CSD的治療，反而忽視了疾病的預(yù)防。隨著對(duì)CSD認(rèn)識(shí)的不斷深入，如何預(yù)防和早期診斷亦成為迫在眉睫的問(wèn)題。本研究旨在探討CSD的高危因素及自愈性，以期為CSD的臨床預(yù)防和早期診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—11月在青島市婦女兒童醫(yī)院行足月剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦461例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)時(shí)孕周為37～42周；(2)按要求完成了產(chǎn)后6～8周、產(chǎn)后6個(gè)月經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查；(3)此次分娩為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)中因止血而行B-Lynch子宮縫合術(shù)；(2)臨床資料不全或失訪。本研究由青島市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，納入產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 研究方法 分別于產(chǎn)后6～8周和產(chǎn)后6個(gè)月對(duì)相應(yīng)產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)兩次檢查結(jié)果將納入產(chǎn)婦分為瘢痕正常組(n=311)、可疑瘢痕缺陷組(n=102)、瘢痕缺陷組(n=48)；根據(jù)缺陷處殘留肌層厚度，將瘢痕缺陷組進(jìn)一步分為輕度瘢痕缺陷組(n=42)、重度瘢痕缺陷組(n=6)。收集所有產(chǎn)婦的臨床資料，探討CSD的影響因素及自愈性。

1.2.1 臨床資料收集 由婦?？崎T診醫(yī)生收集納入產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、剖宮產(chǎn)孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)及喂養(yǎng)方式等。其中，以剖宮產(chǎn)次數(shù)=1次為單次剖宮產(chǎn)，以剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次為多次剖宮產(chǎn)；以純母乳喂養(yǎng)≥30 d為純母乳喂養(yǎng)，否則為非純母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查 所有產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周行陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄其是否存在CSD，并測(cè)量缺陷的寬度、深度及缺陷處子宮肌層厚度。對(duì)于提示存在CSD的產(chǎn)婦，囑其產(chǎn)后6個(gè)月復(fù)查。根據(jù)兩次檢查結(jié)果，以產(chǎn)后6～8周子宮切口瘢痕處肌層回聲均勻?yàn)轳：壅＃灰援a(chǎn)后6～8周子宮切口瘢痕處宮腔肌層中見三角形或楔形缺陷，但于產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)正常為可疑瘢痕缺陷；以產(chǎn)后6個(gè)月子宮切口瘢痕處宮腔肌層中見三角形或楔形缺陷為瘢痕缺陷。根據(jù)缺陷處殘留肌層厚度，以缺陷處殘留肌層厚度>2.2 mm為輕度瘢痕缺陷，以缺陷處殘留肌層厚度≤2.2 mm為重度瘢痕缺陷[4]。CSD自愈率=可疑瘢痕缺陷例數(shù)/(可疑瘢痕缺陷例數(shù)+瘢痕缺陷例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 納入產(chǎn)婦的CSD發(fā)生率為10.4%(48/461)，自愈率為68.0%(102/150)。瘢痕正常組、可疑瘢痕缺陷組、瘢痕缺陷組產(chǎn)婦的平均年齡分別為(31.4±3.8)、(31.9±4.5)、(32.1±4.9)歲，3組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.000，P>0.05)。3組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、喂養(yǎng)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不同瘢痕缺陷程度患者臨床資料比較 輕度瘢痕缺陷組和重度瘢痕缺陷組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)孕周、喂養(yǎng)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3CSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否存在瘢痕缺陷為因變量(賦值：否=0，是=1)，以剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)孕周、喂養(yǎng)方式為自變量(賦值：剖宮產(chǎn)次數(shù)，單次=0，多次=1；剖宮產(chǎn)孕周，≥39周=0，<39周=1；喂養(yǎng)方式，純母乳喂養(yǎng)=0，非純母乳喂養(yǎng)=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)、喂養(yǎng)方式是CSD的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

近年來(lái)，CSD成為了廣大學(xué)者的研究熱點(diǎn)，但在各報(bào)道中其發(fā)病率差異較大，范圍為19.4%～88.0%[5]。究其原因可能與CSD缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于剖宮產(chǎn)后診斷時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一專家共識(shí)有關(guān)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，CSD可隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，具有一定自愈性。目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究多采用回顧性病例分析，即收集剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)年的病例進(jìn)行分析，缺乏術(shù)后早期行剖宮產(chǎn)的瘢痕情況變化研究，而術(shù)后剖宮產(chǎn)瘢痕情況有可能會(huì)引起血性惡露時(shí)間延長(zhǎng)或慢性盆腔痛等癥狀[6]。部分臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后瘢痕情況的變化過(guò)程了解偏少，影響了診療經(jīng)過(guò)。

CSD的發(fā)生不是由單一因素引起的，而是多因素相互作用的過(guò)程。多次剖宮產(chǎn)被本研究證實(shí)為CSD的高危因素，再次行剖宮產(chǎn)時(shí)切口位置選擇在原子宮切開部位，切口組織血管分布少、血液灌注不足，局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不夠，容易形成CSD。國(guó)外研究結(jié)果表明，多次剖宮產(chǎn)不僅可以增加CSD的發(fā)生率，還可能增大瘢痕缺陷的面積[7-8]；ALLORNUVOR等[9]的研究結(jié)果也顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)與瘢痕缺陷的面積呈正相關(guān)，但缺陷處子宮肌層厚度與剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。CSD的其他高危因素還包括切口位置的選擇、縫合方式、子宮位置及剖宮產(chǎn)前試產(chǎn)等[10-11]；未足月行剖宮產(chǎn)由于子宮下段形成不良，在理論上也可能是CSD的高危因素。目前國(guó)外有研究也將未足月剖宮產(chǎn)及是否緊急剖宮產(chǎn)納入了CSD高危因素的研究范圍[4]，但研究較少，結(jié)果也尚有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

表3 CSD影響因素的多因素Logistic回歸分析

注：CSD=剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷；-代表無(wú)此數(shù)據(jù)

表1 3組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 不同瘢痕缺陷程度患者臨床資料比較〔n(%)〕

經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSD較為簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)的方法，也是目前應(yīng)用最多的檢查方法[12]。吳鐘瑜等[13]根據(jù)超聲影像學(xué)特點(diǎn)將CSD分為輕、重型：輕型指缺陷深度平均3.0 mm(2.0～6.0 mm)；重型指缺陷深度平均≥7.0 mm(3.0～45.0 mm)，且多次檢查均不消失。但VIKHAREVA OSSER等[4]認(rèn)為，缺陷頂端殘留肌層厚度在評(píng)價(jià)CSD大小方面具有重要價(jià)值，明確將B超檢查示殘留肌層厚度≤2.2 mm列為重度缺陷，否則為輕度缺陷。本研究中采用后者的分級(jí)方法，將CSD分為了輕、重度兩組進(jìn)行分析。

通過(guò)產(chǎn)后6～8周及產(chǎn)后6個(gè)月的經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)68.0%術(shù)后6～8周發(fā)生CSD的產(chǎn)婦在無(wú)任何醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的情況下可以在術(shù)后6個(gè)月自愈。進(jìn)一步探討剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)孕周及產(chǎn)后喂養(yǎng)方式與CSD的形成的關(guān)系，結(jié)果證實(shí)，多次剖宮產(chǎn)、非純母乳喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致不可自行逆轉(zhuǎn)的CSD，而多次剖宮產(chǎn)可能與瘢痕缺陷的嚴(yán)重程度有關(guān)。參考《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)》[14]建議的剖宮產(chǎn)孕周，本研究以孕39周為界限分析剖宮產(chǎn)孕周是否為CSD影響因素，但結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)孕周<39周并不會(huì)增加CSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后子宮復(fù)舊具有重要意義，本研究結(jié)果顯示，非純母乳喂養(yǎng)可能會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月的CSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果還顯示，多次剖宮產(chǎn)有可能會(huì)導(dǎo)致瘢痕缺陷處的殘留肌層厚度更薄弱、加重瘢痕缺陷程度，而剖宮產(chǎn)孕周<39周、非純母乳喂養(yǎng)對(duì)瘢痕缺陷程度無(wú)明顯影響。

綜上所述，CSD在超聲影像學(xué)檢查下會(huì)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，具有自愈可能性。對(duì)于產(chǎn)后6～8周發(fā)現(xiàn)CSD的產(chǎn)婦，在無(wú)明顯異常癥狀的情況下可先行處理，觀察其自愈情況，避免過(guò)度治療。臨床工作者應(yīng)加深對(duì)CSD的認(rèn)識(shí)，提高預(yù)防意識(shí)，鼓勵(lì)瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)次數(shù)，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)宣教，提高純母乳喂養(yǎng)率，從而降低CSD發(fā)生率，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張嬌進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王升華、葛翠翠進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；萬(wàn)愛華進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influenicng Factors and Self-healing of Cesarean Scar Defect

ZHANGJiao,WANGSheng-hua,GECui-cui,WANAi-hua.

DepartmentofWomen′sHealthCare,QingdaoWomenandChildren′sHospital,Qingdao266000,China

Correspondingauthor:WANAi-hua,DepartmentofWomen′sHealthCare,QingdaoWomenandChildren′sHospital,Qingdao266000,China;E-mail:aihuawan@163.com

Objective To investigate the influencing factors and self-healing of cesarean scar defect(CSD).Methods Four hundred and sixty-one cases undergoing cesarean section at term in Qingdao Women and Children′s Hospital from January to November 2015 were selected as the subjects.All of them underwent transvaginal color Doppler ultrasonography at 6-8 weeks and 6 months after childbirth.In accordance with the results of the two examinations,they were divided into normal scar group(n=311),suspicious scar defect group(n=102),scar defect group(n=48).And the scar defect group was further assigned to mild scar defect subgroup(n=42) and severe scar defect subgroup(n=6) based on the thickness of residual muscle at the scar defect.The clinical data of all these puerperants were collected for exploring the influencing factors and self-healing of CSD.Results The incidence rate of CSD was 10.4%(48/461) and the healing rate was 68.0%(102/150).The differences in the number of cesarean section and feeding pattern between the normal scar group,suspicious scar defect group and scar defect group were statistical significant(P<0.05),but the difference in gestational weeks at cesarean section was not(P>0.05).The difference in the number of cesarean section between the mild scar defect subgroup and severe scar defect subgroup showed statistical significance(P<0.05),but the differences in gestational weeks at cesarean section and feeding pattern did not(P>0.05).The result of multivariate Logistic regression analysis showed that the number of cesarean section and feeding pattern were the influencing factors of CSD with statistically significant difference(P<0.05).Conclusion There is possible that CSD will be self-healing in a short period after caesarean section.Repeated cesarean sections and non-exclusive breastfeeding might increase the incidence rate of CSD.Repeated cesarean sections might have relation to the exacerbation of cesarean scar defect.

Cesarean section;Cicatrix;Root cause analysis;Self-healing

266000 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院婦保科

萬(wàn)愛華，266000 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院婦保科；E-mail：aihuawan@163.com

R 711.74

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.011

2016-07-01；

2016-10-24)