基于先進國家評估標準的大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評調查

張鐸齡，張譯丹，項 雪，宋志杰，王婭玲，張 瑩

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·調查研究·

基于先進國家評估標準的大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評調查

張鐸齡，張譯丹，項 雪，宋志杰，王婭玲，張 瑩

目的 調查大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評情況，了解社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評現(xiàn)狀，尋找提高社區(qū)醫(yī)生綜合能力的有效途徑。方法 于2015年7月，選取大連市4個轄區(qū)(A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū))66個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)醫(yī)生為調查對象。根據(jù)美國家庭醫(yī)療學會制定的美國家庭醫(yī)生研修標準以及日本社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力要求，結合我國社區(qū)全科醫(yī)生能力培訓要求，制定社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評量表，主要包括6個維度：社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力，共42個問題。各維度結構系數(shù)均為0.4以上，量表內部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.976。共發(fā)放問卷512份，回收有效問卷512份，有效回收率為100.0%。結果 社區(qū)醫(yī)生總體業(yè)務能力自評得分率為56.1%(117.9/210)，其中社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自評得分率分別為56.8%(14.2/25)、58.9%(20.6/35)、58.2%(26.2/45)、57.4%(28.7/50)、57.2%(14.3/25)、46.3%(13.9/30)。不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同學歷的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而急救管理能力、科研管理能力自評得分率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同社區(qū)工作年限的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自評得分率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 社區(qū)醫(yī)生總體業(yè)務能力自評水平不佳，各轄區(qū)社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評水平間有差異，應注重社區(qū)醫(yī)生整體業(yè)務能力水平的提升。

社區(qū)醫(yī)生；業(yè)務能力；大連

張鐸齡，張譯丹，項雪，等.基于先進國家評估標準的大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評調查[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(34)：4262-4266,4272.[www.chinagp.net]

ZHANG D L,ZHANG Y D,XIANG X,et al.Self-assessment of community physicians′ professional capabilities in Dalian based on the evaluation criteria of developed countries[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4262-4266,4272.

2014年，國辦發(fā)24號文件明確指出要健全分級診療體系，制訂分級診療辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序[1]。這一制度對基層社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力提出了較高的要求，要求基層醫(yī)生必須具備預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導的全科醫(yī)療服務能力甚至更高的能力。那么基層醫(yī)生業(yè)務能力應該達到哪種水平？如何評價？文獻分析顯示，現(xiàn)有關于社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力的研究，多以介紹國外的經驗、臨床技能知識評價等方面為主，針對綜合能力指標的研究也多是采用專家咨詢法自行設計問卷，采用先進國家全科醫(yī)生能力指標的研究尚不多見[2-8]。目前國家已經開展了“5+3”規(guī)范化全科醫(yī)生培訓模式，對全科醫(yī)生的能力要求就不能局限于目前轉崗培訓的能力水平，應該參照先進國家的社區(qū)醫(yī)生能力水平作為培訓目標。因此本研究根據(jù)美國家庭醫(yī)療學會制定的美國家庭醫(yī)生研修標準(http://www.aafp.org/)[9]以及日本社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力要求[10]，結合我國社區(qū)全科醫(yī)生能力培訓要求，制定社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評量表，以大連市4個轄區(qū)所有社區(qū)醫(yī)生為調查對象，針對業(yè)務能力進行調查，了解社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力現(xiàn)狀以及與先進國家社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力要求的差距，為今后全科醫(yī)生業(yè)務能力培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2015年7月，選取大連市4個轄區(qū)(A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)、D區(qū))66個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(包括公立機構29個、私立機構37個)的社區(qū)醫(yī)生為調查對象。

1.2 調查方法 采用問卷調查法對社區(qū)醫(yī)生的基本情況及業(yè)務能力進行調查，共發(fā)放問卷512份，回收有效問卷512份，有效回收率為100.0%。

1.2.1 基本情況 包括所在機構性質、性別、年齡、學歷、社區(qū)工作年限、職稱、月收入、執(zhí)業(yè)資格及培訓情況。

1.2.2 業(yè)務能力 根據(jù)美國家庭醫(yī)療學會制定的美國家庭醫(yī)生研修標準[9]以及日本社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力要求[10]，結合我國社區(qū)全科醫(yī)生能力培訓要求，制定社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評量表，主要包括6個維度，共42個問題。(1)社區(qū)管理能力：是指社區(qū)醫(yī)生對所在社區(qū)特征、人群慢性病的發(fā)病情況、經濟、環(huán)境及年齡結構、生活習慣等基本情況的掌握能力，對影響患者健康的身心和家庭等社會因素的掌握能力，以及社區(qū)醫(yī)生預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導的全科醫(yī)療服務能力。此部分共包括5個問題，滿分為25分。(2)保健指導能力：是指社區(qū)醫(yī)生對不同人群(幼兒、孕產婦、老年人、臨終患者等)的保健指導能力。此部分共包括7個問題，滿分為35分。(3)疾病診斷能力：是指社區(qū)醫(yī)生對常見病(過敏性、心腦血管性、神經科、風濕/類風濕、肌肉與骨骼、眼科、皮膚科、外科等疾病)的診斷與治療能力。此部分共包括9個問題，滿分為45分。(4)健康管理能力：是指社區(qū)醫(yī)生從心理、康復、飲食、營養(yǎng)、運動等方面對人群健康進行指導與預防保健的能力。此部分共包括10個問題，滿分為50分。(5)急救管理能力：是指社區(qū)醫(yī)生應對傳染性疾病、自然災害、創(chuàng)傷等突發(fā)狀況的處理能力。此部分共包括5個問題，滿分為25分。(6)科研管理能力：是指社區(qū)醫(yī)生對統(tǒng)計學、院內感染等的掌握能力。此部分共包括6個問題，滿分為30分。每個問題采用5級評分法，分為非常好(5分)、比較好(4分)、一般(3分)、不太好(2分)、不好(1分)，滿分為210分。每個維度及總體業(yè)務能力自評得分率=該維度或總體業(yè)務能力自評平均分/滿分。該量表KMO為0.940，偏相關性很弱，適合進行因子分析。因子分析結果顯示，各維度結構系數(shù)均為0.4以上，說明量表結構很合理，具有良好的效度。該量表內部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.976，信度較高，表明量表數(shù)據(jù)結果可信。

1.3 質量控制 本調查是在大連市衛(wèi)生計生委協(xié)助下、由經過培訓的調查員完成。問卷由衛(wèi)生計生委協(xié)助發(fā)放、回收。調查前，抽取部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生進行預調查，對其中出現(xiàn)的問題進行修改。正式調查開始時，由調查員向被調查者說明調查目的及填答注意事項，調查結束后現(xiàn)場核查問卷的數(shù)目和完整性，對質量不合格的進行及時補充更正。正式調查結束后1周，每10份問卷隨機抽取1份進行重復調查。將兩次結果進行一致性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。不同基本情況比較采用χ2檢驗；不同自評得分率比較采用 Kruskal-WallisH檢驗，其中兩兩比較采用Nemenyi法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 512例社區(qū)醫(yī)生中，所在機構性質為私立者占60.9%，女性占59.2%，年齡40歲～者占45.3%，學歷為本科者占56.4%，社區(qū)工作年限10年～者占35.7%，中級職稱者占50.0%，月收入3 000元～者占50.8%，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者占94.9%，參加過培訓者占69.5%(見表1)。

2.2 不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生年齡、學歷、社區(qū)工作年限情況比較 不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生年齡、學歷、社區(qū)工作年限間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評得分率比較 社區(qū)醫(yī)生總體業(yè)務能力自評得分率為56.1%(117.9/210)，其中社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自評得分率分別為56.8%(14.2/25)、58.9%(20.6/35)、58.2%(26.2/45)、57.4%(28.7/50)、57.2%(14.3/25)、46.3%(13.9/30)。不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 不同學歷、社區(qū)工作年限的社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評得分率比較 不同學歷的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而急救管理能力、科研管理能力自評得分率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。不同社區(qū)工作年限的社區(qū)醫(yī)生社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力及總體業(yè)務能力自評得分率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自評得分率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

整體來看，大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評水平不佳，以百分制計算，平均得分為56.1分，除D區(qū)平均得分66.6分外，其他3個轄區(qū)平均得分為45.3～50.6分，沒有達到及格水平。蘇芳等[11]的研究也顯示，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的勝任力平均得分也僅為67.88分。雖然調查量表不同，地理位置以及城鄉(xiāng)也存在差異，但可以看出兩個地區(qū)全科醫(yī)生業(yè)務能力水平不盡如人意。特別是本研究指標是參考美國和日本全科醫(yī)生的要求指南以及我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標設計，因此針對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生來說可能能力指標較高，導致自評水平不佳。

表1 512例社區(qū)醫(yī)生的基本情況

表2 不同轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)生年齡、學歷、社區(qū)工作年限情況比較〔n(%)〕

注：與A區(qū)比較，aP<0.05；與B區(qū)比較，bP<0.05；與C區(qū)比較，cP<0.05

注：與中專學歷比較，aP<0.05；與大專學歷比較，bP<0.05；與本科學歷比較，cP<0.05；與碩士及以上學歷比較，dP<0.05

表5 不同社區(qū)工作年限的社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力自評得分率比較〔分(%)〕

注：與社區(qū)工作年限<1年比較，aP<0.05；與社區(qū)工作年限1年～比較，bP<0.05

從轄區(qū)間自評差異來看，D區(qū)總體業(yè)務能力得分高于其他3個轄區(qū)。D區(qū)位于大連市的周邊，人口眾多，社會經濟發(fā)展低于其他3個轄區(qū)，轄區(qū)內大規(guī)模三甲醫(yī)院較少，居民平日醫(yī)療多以社區(qū)醫(yī)療為主，因此該轄區(qū)內社區(qū)醫(yī)生具有較豐富的社區(qū)醫(yī)療經驗。同時社區(qū)醫(yī)生多為退休返聘的老年醫(yī)生，工作年限在10年～的比例高達45.6%。這些醫(yī)生相對來說基礎知識扎實，經驗豐富，自信心較高，因此除了科研管理一項得分較低外，其他5項服務能力自評得分明顯高于其他3個轄區(qū)。而A區(qū)有51.3%的社區(qū)醫(yī)生學歷為大?；蛑袑＃哂谄渌?個轄區(qū)，同時由于轄區(qū)內具有知名三甲醫(yī)院2所，患者在就診時可能首選大醫(yī)院，導致A區(qū)社區(qū)醫(yī)生平日接觸重癥患者或急診患者較少，社區(qū)醫(yī)療經驗不足，因此自評能力低于其他3個轄區(qū)。

科研管理能力百分制得分最低，僅為46.3分，其他5個維度百分制得分為56.8～58.9分，均低于60分。蘇芳等[11]的研究也顯示管理能力自評得分低于其他項目。由于我國現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生培訓內容普遍存在科研能力培訓不足等問題[12-14]，同時由于社區(qū)醫(yī)生多存在學歷低、年齡大等現(xiàn)象，這些均在一定程度上限制了社區(qū)醫(yī)生在科研管理方面的能力。

疾病診斷能力百分制得分相對較高。目前全科醫(yī)生轉崗培訓內容中，疾病診斷能力一直被認為是重點。許龍龍等[7]運用Delphi法初步構建含36個指標的社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評價體系，體系中最重要的是全科醫(yī)生熟練地運用這些能力為居民提供高質量的基本醫(yī)療服務。蘇芳等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生勝任力5個部分評價中，得分最高的也是基層服務能力，平均得分為71.8分。雖然高于本研究的58.2分，但由于評判標準不同，本研究是參考先進國家全科醫(yī)生能力要求指南設計，水平要求較高，可能與現(xiàn)階段我國社區(qū)醫(yī)生能力存在一定差距。同時診療能力得分較高這一結果，也反映出我國現(xiàn)有的全科醫(yī)生業(yè)務能力過于注重醫(yī)療技能的培訓，其他輔助知識培訓相對不足。同時還要看到，雖然診療能力是培訓的重點，但是得分依然不盡如人意。潘小炎[15]對廣西社區(qū)醫(yī)生進行評估發(fā)現(xiàn)，技能的得分僅為63分，剛達到及格水平，這也說明社區(qū)醫(yī)生臨床業(yè)務能力不容樂觀。

急救管理能力百分制得分為57.2分。急救應急管理能力主要考驗了社區(qū)醫(yī)生在面對突發(fā)病情的反應速度和應對能力，這種能力可以在長時間工作中鍛煉和積累出來。目前我國患者發(fā)生重大疾病時多首選三甲大醫(yī)院，因此社區(qū)醫(yī)生缺少這方面的經驗與見識，導致能力較低。

目前，我國社區(qū)醫(yī)療能力培訓多以臨床診療能力為主，缺少災害醫(yī)療、急救醫(yī)療、重大醫(yī)療的培訓內容，缺少科學研究以及機構管理等綜合能力培訓，這些都導致現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生在這兩個方面能力較低。雖然國家開展“5+3”規(guī)范化培訓模式，但時間尚短、具有高業(yè)務能力的全科醫(yī)生尚未走向崗位，或雖然已服務于社區(qū)，但畢業(yè)時間較短，實踐經驗不足。因此今后的工作中在加強臨床診療能力教育的基礎上，還要注意加強社區(qū)診斷、應急管理以及科學研究等能力的培訓，提高全科醫(yī)生的綜合素質，這樣才能改善社區(qū)居民的健康。

社區(qū)醫(yī)生總體業(yè)務能力自評水平不佳，各地區(qū)之間的總體業(yè)務能力自評有差異，應注重社區(qū)醫(yī)生整體業(yè)務能力水平的提升。目前社會面臨醫(yī)療雙向轉診和人口老齡化的現(xiàn)狀，提高全科醫(yī)生能力十分重要。今后的人才培養(yǎng)不僅僅要加強醫(yī)療服務能力培訓，還要重視對社區(qū)診療、言語溝通、急救管理與科研管理相關知識的培訓，完善培訓內容，注重理論與實踐相結合，全面提升社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力。

志謝：感謝大連市衛(wèi)生計生委相關人員的大力協(xié)助，感謝各社區(qū)衛(wèi)生服務中心領導及醫(yī)生的配合。

作者貢獻：張瑩進行研究指導；張鐸齡進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；張譯丹、項雪進行現(xiàn)場調研與資料收集；宋志杰、王婭玲進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Self-assessment of Community Physicians′ Professional Capabilities in Dalian Based on the Evaluation Criteria of Developed Countries

ZHANGDuo-ling,ZHANGYi-dan,XIANGXue,SONGZhi-jie,WANGYa-ling,ZHANGYing.

SchoolofPublicHealth,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China

Correspondingauthor:ZHANGYing,SchoolofPublicHealth,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China;E-mail:ying0368@163.com

Objective To search for effective ways to improve the comprehensive capabilities of community physicians based on the current situation demonstrated by the self-assessment survey of community physicians′ professional capabilities in Dalian.Methods The community physicians from 66 community health service centers in Dalian′s four districts(A District,B District,C District and D District) were selected as the subjects of this study in July 2015.In accordance with the training standards for family doctors proposed by American Academy of Family Physicians,required professional competences of community physicians in Japan and the current training demands of general practitioners in China,we developed the Community Physicians Professional Capabilities Self-rating Scale,which mainly included 6 dimensions covering 42 problems:community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability and scientific research management ability.The structure coefficient of each dimension was more than 0.4,and the Cronbach′s α was 0.976.A total of 512 questionnaires were issued and recovered with an effective response rate of 100.0%.Results The results of the survey showed that the self-rated scoring rate of overall professional capabilities of the community physicians was 56.1%(117.9/210),and that of the community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability,scientific research management ability was 56.8%(14.2/25),58.9%(20.6/35),58.2%(26.2/45),57.4%(28.7/50),57.2%(14.3/25),46.3%(13.9/30) respectively.The differences in terms of self-rated scoring rate of community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability,scientific research management ability and overall professional capabilities between community physicians in different districts showed statistical significance (P<0.05).Between community physicians with different academic qualifications,the differences in terms of self-rated scoring rate of community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,and overall professional capabilities were statistically significant(P<0.05),while those in emergency management ability and scientific research management ability were not (P>0.05).Between community physicians with different time of service,the differences in terms of self-rated scoring rate of health management ability,emergency management ability and scientific research management ability demonstrated statistical significance (P<0.05),while those in community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,and overall professional capabilities did not(P>0.05).Conclusion The self-rated overall professional capabilities of community physicians in Dalian are relatively low.And the self-rated professional capabilities of community physicians vary from district to district.Therefore,emphasis should be put on the improvement of overall level of professional capabilities of community physicians.

Community physicians;Professional capabilities;Dalian

大連醫(yī)科大學“全球健康調研行動計劃”項目

116044 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

張瑩，116044 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院；E-mail:ying0368@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.023

2016-07-15；

2016-10-28)