萬曉潔，鄭飛云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325015）

手術(shù)治療宮內(nèi)外復(fù)合妊娠宮內(nèi)妊娠預(yù)后影響因素

萬曉潔，鄭飛云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325015）

目的：探討手術(shù)治療宮內(nèi)外復(fù)合妊娠后宮內(nèi)妊娠預(yù)后的影響因素。方法：回顧性分析2013年6月-2015年6月本院收治的采取手術(shù)治療的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者30例，采用卡方檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析影響宮內(nèi)妊娠預(yù)后的因素。結(jié)果：30例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者行手術(shù)治療，12例足月分娩（新生兒無畸形），18例胚胎停止發(fā)育。盆腔粘連程度及手術(shù)時(shí)間對(duì)宮內(nèi)妊娠存活率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宮內(nèi)妊娠存活率與患者年齡、移植時(shí)間、盆腔積血量、宮外孕包塊大小、手術(shù)方式及麻醉方式無關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論：影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率的相關(guān)因素有盆腔粘連程度及手術(shù)時(shí)間。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者無論采取何種手術(shù)方式，術(shù)中盆腔粘連輕，手術(shù)時(shí)間短，宮內(nèi)妊娠存活率則高。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠；手術(shù)治療；預(yù)后

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是指兩個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系統(tǒng)內(nèi)的不同部位同時(shí)發(fā)育，其中至少一個(gè)屬于宮內(nèi)妊娠，其余為異位妊娠。其自然妊娠發(fā)生率為1/30 000，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率上升為1/100～1/500[1]。約54%宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的患者早期無典型癥狀[2]，且存在宮內(nèi)外胚胎發(fā)育不同步現(xiàn)象，故極易漏診和誤診，目前多依靠彩色B超早期確診。手術(shù)是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的主要治療方式?，F(xiàn)回顧性分析宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的病例資料，探討影響宮內(nèi)妊娠存活率的因素。

1　資料和方法

1.1資料來源 收集2013年6月-2015年6月我院收治的30例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠病例資料。所有病例術(shù)前B超均提示宮內(nèi)妊娠及宮外包塊（宮內(nèi)妊娠均見心管搏動(dòng)），術(shù)后病理證實(shí)為異位妊娠。

1.2臨床特點(diǎn) 30例患者年齡24～40歲，平均（30.0±3.95）歲。29例為體外受精和胚胎移植術(shù)后，1例為促排卵后受孕，移植時(shí)間為18～77 d，平均時(shí)間為移植后（31.0±10.0）d。經(jīng)產(chǎn)婦2例，初產(chǎn)婦28例。孕次0～5次，無人工流產(chǎn)史13例；無異位妊娠病史17例，有1次異位妊娠病史10例，有2次異位妊娠病史3例；有盆腔、輸卵管手術(shù)史20例。8例患者早期無癥狀，其余均有不同程度的腹痛及陰道流血，2例宮外孕破裂失血性休克。

1.3手術(shù)治療及預(yù)后 30例患者均行腹腔鏡或經(jīng)腹異位妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)后均予黃體酮針肌注及口服地屈孕酮片保胎治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）變化并復(fù)查B超。術(shù)后病理證實(shí)均為異位妊娠，其中27例輸卵管妊娠，2例輸卵管殘端妊娠，1例卵巢妊娠。30例患者無一例失訪，12例足月分娩（無一例新生兒畸形），18例胚胎停止發(fā)育。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析影響宮內(nèi)妊娠存活率的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單因素預(yù)后分析 對(duì)患者年齡、胚胎移植時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、盆腔粘連程度、包塊大小及盆腔積血多個(gè)指標(biāo)分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示盆腔粘連程度及手術(shù)時(shí)間對(duì)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者年齡、胚胎移植時(shí)間、手術(shù)及麻醉方式、包塊大小及盆腔積血對(duì)術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率無明顯影響（P＞0.05），見表1。

2.2logistic回歸分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和盆腔粘連程度是影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率的獨(dú)立因素（均P＜0.05），見表2。

3　討論

表1　宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率單因素分析結(jié)果[n（%）]

表2　宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率logistic回歸分析結(jié)果

輔助生殖技術(shù)及輸卵管病變（例如女性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥或者輸卵管手術(shù)史）是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的高危因素[3]。本組30例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者均使用輔助生殖技術(shù)，43.3%有異位妊娠病史，66.7%有盆腔、輸卵管手術(shù)史。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠時(shí)的異位妊娠最常見為輸卵管妊娠，卵巢妊娠及宮角妊娠少見，宮頸妊娠罕見。本組30例中有27例輸卵管妊娠（占90%），1例卵巢妊娠，2例輸卵管殘端妊娠。輸卵管殘端妊娠一般認(rèn)為與首次手術(shù)殘留輸卵管較長(zhǎng)、術(shù)中殘端包埋不當(dāng)有關(guān)，且體外受精-胚胎移植術(shù)后患者的輸卵管殘端妊娠比較常見[4]，因此，婦科醫(yī)師一定要規(guī)范手術(shù)治療輸卵管妊娠，避免輸卵管殘端妊娠的發(fā)生。腹痛、附件包塊、腹膜刺激征及子宮增大是典型宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的“四聯(lián)征”，但大多數(shù)患者早期缺乏典型癥狀，早期診斷目前多依靠經(jīng)陰道彩色B超。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的診斷時(shí)間最早為妊娠5周左右。本組30例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者出現(xiàn)癥狀平均時(shí)間為移植術(shù)后30 d左右，B超檢查均提示宮內(nèi)外復(fù)合妊娠。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠一旦診斷明確，宜盡早手術(shù)治療。近年來國(guó)內(nèi)外均有采取非手術(shù)成功治療宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的報(bào)道。無需任何治療，只需密切監(jiān)測(cè)B超及HCG，適用于較早發(fā)現(xiàn)、癥狀輕、病情穩(wěn)定的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者，對(duì)于特殊類型部位異位妊娠（如間質(zhì)部妊娠和宮頸妊娠），可采用孕囊局部注射藥物治療（氯化鉀或甲氨蝶呤）[6-8]。腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。對(duì)于采取何種手術(shù)方式一直存在著爭(zhēng)議。剖腹手術(shù)適用于腹腔內(nèi)大出血，生命體征不穩(wěn)定的患者，但易對(duì)子宮造成牽拉和擠壓，造成流產(chǎn)。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)子宮機(jī)械刺激小[10-11]，其缺點(diǎn)為術(shù)中部分靜脈麻醉藥物在藥典上標(biāo)明對(duì)早期妊娠有致畸作用，但至今未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中靜脈麻醉藥物對(duì)宮內(nèi)胎兒致畸的報(bào)道，因此腹腔鏡手術(shù)對(duì)于宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是一種安全的手術(shù)方式。本組資料術(shù)后宮內(nèi)妊娠的存活率為40%。關(guān)于術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率的相關(guān)影響因素的報(bào)道少見，本文列舉出可能影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠的存活率的相關(guān)預(yù)后因素，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間和盆腔粘連程度是術(shù)后宮內(nèi)妊娠存活率的預(yù)后影響因素，術(shù)中盆腔粘連輕，手術(shù)時(shí)間短，宮內(nèi)妊娠預(yù)后越好，而患者年齡、移植時(shí)間、盆腔積血量、宮外孕包塊大小、手術(shù)方式及麻醉方式與宮內(nèi)妊娠存活率無關(guān)，但本文例數(shù)較少，且也與臨床醫(yī)師的手術(shù)操作技能水平相關(guān)，有待大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

綜上所述，臨床醫(yī)師要提高對(duì)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的認(rèn)識(shí)，避免誤診及漏診，特別是對(duì)于輔助生殖技術(shù)患者，要警惕遲發(fā)性宮外妊娠的可能性，盡早診斷及治療。對(duì)于明確宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的患者無論采取何種手術(shù)方式，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中動(dòng)作均應(yīng)輕柔，盡量減少對(duì)子宮的牽拉及機(jī)械刺激，縮短手術(shù)時(shí)間，提高宮內(nèi)妊娠存活率。

[1] TINGI E, ROWLAND J, HANNA L. A case of heterotopic pregnancy following spontaneous conception[J]. J Obstet Gynaecol, 2014, 35(4): 430-431.

[2] LAVANYA R, DEEPIKA K, PATTI M. Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy [J]. J Hum Reprod Sci, 2009, 2(1): 35-40.

[3] KWOK T C, MORGAN G. Think heterotopic: a case report of heterotopic pregnancy detected on thorough ultrasonography[J]. J Med Cases, 2012, 3: 326-328.

[4] 張文淼, 周凱, 周靜. 輸卵管殘端妊娠四例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(3): 198.

[5] MIHMANLI V, KILICKAYA A, CETINKAYA N, et al. Clinical communications: obstetrics and gynecology[J]. J Emerg Med, 2016, 50(1): 44-46.

[6] 劉麗文, 楊蘇安. 胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)外復(fù)合妊娠非手術(shù)治療3例[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 35(5): 66-68.

[7] BAXI A, KAUSHAL M, KARMALKAR H K. Successful expectant management of tubal heterotopic pregnancy[J]. J Hum Reprod Sci, 2010, 3(2): 108-110.

[8] YU Y, XU W, XIE Z, et al. Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 180(1): 157-161.

[9] 李國(guó)華, 王改珍, 周琪, 等. 宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的診斷及治療進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2013, 22(4): 330-331.

[10] BANI H. Laparoscopic surgery for symptomatic cholelithiasis during pregnancy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007, 17(6): 482-486.

[11] 黃艷萍, 柳曉春. 宮內(nèi)外復(fù)合妊娠腹腔鏡手術(shù)治療11例分析[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2007, 13(5): 40-42.

（本文編輯：丁敏嬌）

The prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy of heterotopic pregnancy treated by surgery

WAN Xiaojie, ZHENG Feiyun. Department of Gynecology, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To study the prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy of heterotopic pregnancy treated by surgery. Methods: Thirty patients with heterotopic pregnancy treated by surgery from June 2013 to June 2015 in our hospital were included, the prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy were analyzed by chi-square test and Logistic regression analysis. Results: Thirty patients were treated with surgery, 12 cases were full-term birth (newborns without deformity), 18 cases embryonic development were stoped, the difference of the effect of pelvic adhesion degree and the operation time on survival rate of intrauterine pregnancy was statistically signifi cant. The survival rate of intrauterine pregnancy is not to do with patients’ age, transplanting time, pelvic blood, the size of ectopic pregnancy bag, operation method and way of anesthesia. Conclusion: The related factors affecting the survival rate of intrauterine pregnancy are pelvic adhesion degree and operation time. For patients with heterotopic pregnancy, whaterver the operation taken, the pelvic adhesion is light, the operation time is short, the survival rate of intrauterine pregnancy is higher.

heterotopic pregnancy; surgical treatment; prognosis

R713.8

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.014

2016-05-31

萬曉潔（1985-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。