陳寶生，秦豪杰，莫耀南

（河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽(yáng)　471003）

指標(biāo)性審核法量化醫(yī)療損害參與程度評(píng)定

陳寶生，秦豪杰，莫耀南

（河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽(yáng)471003）

法醫(yī)學(xué)；醫(yī)療損害；參與程度

由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性、階段性，很多疾病的發(fā)病機(jī)理至今尚不明確，因而使得醫(yī)學(xué)科學(xué)未知領(lǐng)域甚多，成為一門復(fù)雜的實(shí)踐性學(xué)科，這也決定了醫(yī)療損害參與程度只能通過(guò)有限的證據(jù)及經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)定。所以，盡管從理論上講，應(yīng)該能夠把醫(yī)療損害參與程度的量化做到無(wú)縫隙銜接［1］，但其可操作性較差。這也是為何自渡邊富雄教授提出事故寄予度概念后從未得到相應(yīng)應(yīng)用，而后被若杉長(zhǎng)英教授提出的外因相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)所替代的原因［2］。因此，在進(jìn)行醫(yī)療損害因果關(guān)系及其參與程度評(píng)定的時(shí)候，建議以一元化鑒定方法［3］為原則，使參與程度評(píng)定盡可能指標(biāo)性量化。

1　醫(yī)療損害參與程度評(píng)定現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

1.1現(xiàn)狀

《侵權(quán)責(zé)任法》和最高人民法院《關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療損害案件適用法律的通知》的出臺(tái)，確立了醫(yī)療損害鑒定本質(zhì)上屬于司法鑒定，解決了鑒定主體的中立性問(wèn)題。然而，由于目前司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害鑒定尚沒(méi)有明確的程序和鑒定人準(zhǔn)入要求，其鑒定能力和機(jī)制遭受質(zhì)疑［4］。鑒于醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)涵是對(duì)患方訴訟的醫(yī)療損害結(jié)果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、參與程度等專門性問(wèn)題進(jìn)行評(píng)定、分析和判斷，這就要求鑒定時(shí)不僅要保證程序上的公正，尚需保證實(shí)體上的公正［5］。對(duì)此，廣大鑒定人員在保證鑒定質(zhì)量方面進(jìn)行了諸多探索，尤其在醫(yī)療損害參與程度評(píng)定方面。

目前鑒定實(shí)踐中，當(dāng)鑒定人確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)或過(guò)失行為后，在對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系及其參與程度定性定量時(shí)，多數(shù)傾向于六分法，即在醫(yī)療行為的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］基礎(chǔ)上，增加12.5%（或10%～15%）。其中，醫(yī)療過(guò)失行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為100%；醫(yī)療過(guò)失行為是導(dǎo)致患者損害后果的主要原因，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為75%；醫(yī)療過(guò)失行為與患者自身疾病共同導(dǎo)致?lián)p害后果，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為50%；醫(yī)療過(guò)失行為誘發(fā)患者潛在疾病導(dǎo)致患者損害后果，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為25%；醫(yī)療過(guò)失行為促進(jìn)或加重了患者的損害后果，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為12.5%；醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)失行為致?lián)p害后果的參與程度為0%。顯然，只要能夠確定因果關(guān)系的類型，參與程度量化自然明了。

1.2主要問(wèn)題

在醫(yī)療損害司法鑒定中，存在的主要問(wèn)題有三方面［7］：第一是鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。不僅表現(xiàn)在醫(yī)生與司法鑒定人的思維方式不同，還表現(xiàn)在司法鑒定人之間對(duì)同類問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不同。第二是醫(yī)療損害鑒定內(nèi)容寬泛，鑒定人不可能精通全部專業(yè)專科。有人對(duì)司法鑒定人鑒定能力存疑，認(rèn)為不同執(zhí)業(yè)范圍的臨床醫(yī)生其所擅長(zhǎng)的領(lǐng)域尚且有所不同，更何況法醫(yī)并非臨床醫(yī)生［8］。第三是司法鑒定人出庭作證率不高。解決這些問(wèn)題不僅需要行政管理部門的協(xié)調(diào)，也需要司法鑒定人積極參與。還有學(xué)者提出可通過(guò)建立鑒定專家?guī)臁⑴e行聽(tīng)證會(huì)保證鑒定的科學(xué)性，通過(guò)保障鑒定人的合法權(quán)益以提高出庭作證率等［9-10］。但在鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一問(wèn)題上，難度較大，表現(xiàn)在具體進(jìn)行醫(yī)療損害參與程度評(píng)定時(shí)，由于沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)方法和共識(shí)，針對(duì)同一種情況，在進(jìn)行參與程度量化時(shí)，往往出現(xiàn)許多不同結(jié)果。比如在醫(yī)療損害案件發(fā)生率較高的并發(fā)癥方面，參與程度從5%到90%都有可能，這種以偏概全評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的情況，不僅導(dǎo)致來(lái)自衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詬病，而且導(dǎo)致法醫(yī)臨床鑒定的嚴(yán)肅性遭到質(zhì)疑，以致重新鑒定，甚至上訪、投訴案件頻發(fā)。

因此，對(duì)于非臨床一線的鑒定人員，怎樣找到一種簡(jiǎn)單明了、可操作性較強(qiáng)的醫(yī)療行為綜合評(píng)價(jià)辦法是現(xiàn)階段鑒定實(shí)踐中的突出問(wèn)題之一。

2　醫(yī)療損害參與程度評(píng)定中指標(biāo)性審核量化的思路

2.1醫(yī)療損害參與程度評(píng)定中指標(biāo)性審核的意義

醫(yī)療損害參與程度評(píng)定的思維模式來(lái)源于損傷參與程度的判斷方式，在判斷損傷后果與加害行為有無(wú)因果關(guān)系及原因力大小時(shí)，首先確定加害行為與損傷后果存在何種因果關(guān)系，然后給出參與程度的量化值。比如，當(dāng)加害行為是損傷后果的主要原因時(shí)，那么參與程度就是75%左右。也就是說(shuō)，只有判斷出何種類型的因果關(guān)系后，才能給出定量。如果在進(jìn)行醫(yī)療損害參與程度評(píng)定時(shí)，仍舊按照該慣性思維方法，怎樣首先判斷出損害行為在損害后果形成中的作用，是鑒定人面臨的最大難題，尤其對(duì)于非臨床一線的法醫(yī)工作者。

如果使用指標(biāo)性審核方法，上述難題便迎刃而解。如果損害參與程度為75%，那么就是主要因素；如果損害參與程度為10%或15%，那么就是促進(jìn)或加重因素。這樣，對(duì)鑒定人來(lái)講，直接對(duì)應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真審核即可，解決了非臨床一線的局限性問(wèn)題；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，在工作中把審核指標(biāo)作為質(zhì)量控制的節(jié)點(diǎn)，解決了無(wú)所適從的問(wèn)題；對(duì)患者來(lái)講，由于審核指標(biāo)明確，解決了無(wú)論如何解釋都嫌參與程度低的問(wèn)題。

2.2醫(yī)療損害參與程度評(píng)定中指標(biāo)性審核量化的實(shí)踐

根據(jù)多年醫(yī)療損害參與程度評(píng)定經(jīng)驗(yàn)，尤其近年在訴訟活動(dòng)中高頻出現(xiàn)的患方訴求［11］，結(jié)合臨床醫(yī)療行為的特點(diǎn)及既往參與程度評(píng)定的基本量值（10%～15%），筆者把整個(gè)合法的醫(yī)療行為分為三個(gè)部分，原則上參與程度各占三分之一。

（1）診斷部分。在診斷部分，應(yīng)從其符合性、全面性、及時(shí)性三個(gè)方面審查。其中符合性解決有無(wú)誤診問(wèn)題，全面性解決有無(wú)漏診問(wèn)題，及時(shí)性解決有無(wú)延誤診斷問(wèn)題。

（2）處理部分。在處理部分，應(yīng)從其措施適用性、規(guī)范性以及最優(yōu)性（是否最佳選擇）三個(gè)方面審查。其中適用性解決適應(yīng)證、禁忌證問(wèn)題；規(guī)范性解決治療措施是否得當(dāng)及規(guī)范問(wèn)題，亦包括大處方、過(guò)度治療等；最優(yōu)性解決治療方案的優(yōu)化問(wèn)題，是否系當(dāng)時(shí)的最佳處置。

（3）廣義并發(fā)癥防范部分。在廣義并發(fā)癥防范部分，應(yīng)從其預(yù)見(jiàn)性、防范性、補(bǔ)救性三個(gè)方面審查。其中預(yù)見(jiàn)性解決對(duì)廣義并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)見(jiàn)問(wèn)題，亦包括告知義務(wù)、知情同意等；防范性解決廣義并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)避及預(yù)防問(wèn)題，亦包括回避義務(wù)、護(hù)理行為、院內(nèi)感染、醫(yī)療裝備事故等；補(bǔ)救性解決廣義并發(fā)癥發(fā)生后的針對(duì)性處理問(wèn)題。

這樣，就把整個(gè)合法醫(yī)療行為固定化為九項(xiàng)審核指標(biāo)，分別進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)。如果某個(gè)指標(biāo)存在過(guò)失，那么該指標(biāo)參與程度范圍基本為10%～15%，不可逾越。如果診斷部分出現(xiàn)問(wèn)題，勢(shì)必影響處理及廣義并發(fā)癥防范部分，若多個(gè)指標(biāo)存在過(guò)失，參與程度可以累加。同樣，如果僅僅并發(fā)癥方面出現(xiàn)問(wèn)題，診斷部分、處理部分無(wú)原則問(wèn)題，則參與程度就低得多。如此按照診斷部分、處理部分、廣義并發(fā)癥防范部分的順序排列，就把醫(yī)療損害參與程度評(píng)定控制在整體與局部平衡的適度范圍，不會(huì)出現(xiàn)比較大的波動(dòng)，避免了以偏概全評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的情況，且可操作性較強(qiáng)。

經(jīng)過(guò)近年實(shí)踐，上述方法進(jìn)行醫(yī)療損害參與程度評(píng)定效果較好，未出現(xiàn)上訪、投訴案件。然而，在鑒定實(shí)踐中，仍有可能出現(xiàn)特殊案例，需要具體案件具體分析。

3　案例

3.1簡(jiǎn)要案情及病史摘要

某男，76歲，以“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5個(gè)月”入院。查體：雙側(cè)甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)，未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。B超檢查：甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)，甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性小結(jié)節(jié)，左側(cè)腮腺下極低回聲小結(jié)節(jié)（淋巴結(jié)可能），建議密切隨訪。核醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告單示：FT3 3.96 pmoL/L（正常參考值為3.8～7 pmoL/L），F(xiàn)T4 13.93 pmoL/L（正常參考值為7.9～18.4 pmoL/L），TSH 1.40μIU/mL（正常參考值為0.34～5.6μIU/mL）。降鈣素49.3pg/mL（正常參考值為0～50pg/mL）。血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)檢測(cè)105U/mL（正常參考值為0～95U/mL）。

擬行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)右側(cè)甲狀腺中部可探及一大小約5 mm×5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，邊界不清，右六區(qū)可見(jiàn)數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度良好。冰凍切片示：（右）考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局灶細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，癌待排。遂行“右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+右側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)+右頸部淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù)+左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)”。術(shù)后病理示：（左）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，（右六區(qū)）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)后TSH 7.24 μIU/mL（正常參考值為0.34～5.6 μIU/mL）。出院診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3.2醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)

接受委托后，在熟悉案情材料的基礎(chǔ)上，鑒定人和雙方當(dāng)事人舉行了案件聽(tīng)證會(huì)（含合同評(píng)估）?；挤秸J(rèn)為，院方?jīng)]有手術(shù)指征即實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)，致甲狀腺功能低下構(gòu)成傷殘。院方認(rèn)為雙側(cè)甲狀腺占位診斷正確，醫(yī)療措施符合原則，出現(xiàn)甲狀腺功能減退是自身疾病所致。

3.3兩種方法的比較

在進(jìn)行醫(yī)療損害參與程度評(píng)定時(shí)，根據(jù)目前的因果關(guān)系分析方法，在材料審查及聽(tīng)證會(huì)的基礎(chǔ)上，邀約臨床專家會(huì)診（有些機(jī)構(gòu)在聽(tīng)證會(huì)時(shí)同時(shí)進(jìn)行），確定醫(yī)療行為存在過(guò)失，如誤診、誤治，然后確定其在損害后果發(fā)生中的作用（因果關(guān)系類型），而后根據(jù)因果關(guān)系類型確定參與程度量值。其中確定因果關(guān)系類型難度最大，如果認(rèn)為是主要因果關(guān)系，即參與程度75%，那么又是怎么來(lái)的？存在先入為主、較為主觀的質(zhì)疑，容易引起歧義。

若根據(jù)指標(biāo)性審核量化的方法，在材料審查及聽(tīng)證會(huì)的基礎(chǔ)上，鑒定人歸納出雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題；鑒定人查閱相關(guān)文獻(xiàn)，明確焦點(diǎn)問(wèn)題的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀；根據(jù)專業(yè)類別邀約外聘專家?guī)熘信R床專家會(huì)診，了解臨床實(shí)踐中對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)及處置；在前述基礎(chǔ)上，鑒定人針對(duì)指標(biāo)進(jìn)行審核，得出醫(yī)療過(guò)失行為所在及參與程度范圍；鑒定人綜合判斷提出鑒定意見(jiàn)并給出損害參與程度量值。

該案例院方對(duì)患者診斷方面存在誤診，不是因?yàn)樾g(shù)后病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，而是因?yàn)樵\斷過(guò)程沒(méi)有嚴(yán)格按照甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷原則［12］處理，僅根據(jù)B超結(jié)果和FT3、FT4、TSH的正常結(jié)果及血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)檢測(cè)的異常結(jié)果，得出片面印象，導(dǎo)致誤診、誤治。在廣義并發(fā)癥防范方面，由于誤診導(dǎo)致預(yù)見(jiàn)性、防范性缺失。共涉及誤診、非清掃術(shù)適應(yīng)證、非規(guī)范性處理、非最優(yōu)方案、無(wú)預(yù)見(jiàn)性、無(wú)防范性六項(xiàng)指標(biāo)存在注意義務(wù)履行不充分，參與程度60%～90%。因此認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失行為與被鑒定人甲狀腺功能減退的損害后果之間存在主要因果關(guān)系（建議參與程度75%左右）。

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（本文編輯：高東）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.016

1004-5619（2016）05-0385-03

陳寶生（1963—），男，教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)、科研和司法鑒定；E-mail：cbs@haust.edu.cn

（2015-03-05）