蘇興伯，李紹芳，張艷淑，王振國

（1.山東衡信司法鑒定中心，山東煙臺(tái)　264000；2.威海市公安局交通警察支隊(duì)，山東威?！?64200）

頸部神經(jīng)纖維瘤合并頸髓損傷因果關(guān)系分析1例

蘇興伯1，李紹芳1，張艷淑2，王振國1

（1.山東衡信司法鑒定中心，山東煙臺(tái)264000；2.威海市公安局交通警察支隊(duì)，山東威海264200）

法醫(yī)學(xué)；脊髓損傷；神經(jīng)纖維瘤

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

某男，41歲，某日乘車時(shí)因急剎車致脊髓損傷，送某市醫(yī)院治療，診斷為“頸髓神經(jīng)纖維瘤”，行手術(shù)切除?，F(xiàn)某法院委托本中心對(duì)該患者的神經(jīng)纖維瘤與本次外傷之間有無因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

1.2.1某市人民醫(yī)院病史

主訴：頸部外傷半小時(shí)。查體：頸部傷處壓痛，活動(dòng)受限。雙上肢麻木、疼痛，肌力3～4級(jí)，肌張力正常；雙下肢肌力5-級(jí)，肌張力正常。MRI片示：C3～C4右側(cè)椎間孔內(nèi)信號(hào)異常，考慮血腫可能，頸椎椎間盤突出（C3、C5）。出院診斷：頸髓神經(jīng)纖維瘤，椎管狹窄，頸椎間盤突出（C3、C5）。

1.2.2某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病史

入院情況：外傷后四肢麻木無力，行走不能7 d。查體：雙肩至腕部痛覺敏感，雙手及T3以下皮膚感覺減退，雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3+級(jí)，雙側(cè)屈腕、伸腕、屈指、伸指肌力2-級(jí)。雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌肌力4+級(jí)，雙拇背伸肌力4-級(jí)。右側(cè)肱二頭肌腱反射（+），左側(cè)（-），雙側(cè)肱三頭肌肌腱反射（+），雙側(cè)膝腱反射（++），雙側(cè)踝反射（+）。MRI片示：C3～C4椎體水平脊髓右外方見一異常信號(hào)腫塊，C3～C4右側(cè)椎間孔延伸至椎管外，走行于C3～C4椎體右外方，腫塊呈啞鈴狀，C3～C4右側(cè)椎間孔增寬，腫塊上、下方蛛網(wǎng)膜下腔略變窄，相應(yīng)水平脊髓受壓向左側(cè)移位。行C3～C4椎板切除、C3～C4椎管減壓、椎管內(nèi)腫瘤切除+植骨、內(nèi)固定術(shù)等治療。術(shù)中探查見腫瘤呈暗紅色，位于C3～C4右前方硬膜外，發(fā)自C3神經(jīng)根，切除腫瘤。病理報(bào)告示：椎管內(nèi)腫物為神經(jīng)纖維瘤。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

查體：中年男性，神志清，查體合作。頸后正中見縱行10.0 cm手術(shù)瘢痕，該瘢痕右側(cè)見1.0 cm×0.5 cm引流瘢痕。頸部活動(dòng)略受限，雙上肢肌力、肌張力、活動(dòng)可，雙手握力可，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常。雙下肢肌力、肌張力、活動(dòng)可。

鑒定意見：某男自身患有C3神經(jīng)纖維瘤，外傷使瘤體的位置、形態(tài)發(fā)生改變，出現(xiàn)脊髓壓迫的癥狀和體征，故其后果與本次外傷存在間接因果關(guān)系。

2　討論

現(xiàn)有材料記載“某男雖存在椎管狹窄、頸椎間盤突出等退行性變”，但無證據(jù)證實(shí)其傷前有頸髓受壓的癥狀和體征，傷后即刻出現(xiàn)相應(yīng)水平脊髓受壓的臨床體征，影像資料和手術(shù)記錄均證實(shí)C3神經(jīng)纖維瘤壓迫頸髓。

神經(jīng)纖維瘤可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)于某一根神經(jīng)，神經(jīng)呈不規(guī)則柱狀膨大，故有蔓狀神經(jīng)纖維瘤之稱，通常腫瘤呈紡錘狀，質(zhì)地軟。本案中，某男頸部遭揮鞭樣損傷后，使來源于C3神經(jīng)根的腫瘤瘤體在脊髓的牽拉下，將椎間孔外的瘤體通過增寬的C3～C4椎間孔，向孔內(nèi)位移，使椎管內(nèi)的瘤體變大，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓壓迫癥狀。手術(shù)切除腫瘤后臨床癥狀體征消失，說明脊髓受壓與該腫瘤在外力作用下產(chǎn)生的形態(tài)和位置改變有關(guān)。

據(jù)此認(rèn)為，該患者于本次外傷后出現(xiàn)頸髓受壓表現(xiàn)的根本原因在于其自身所患神經(jīng)纖維瘤。由于外力作用使其瘤體位置發(fā)生位移，外傷誘發(fā)了頸髓受壓的表現(xiàn)，本次外傷與其目前的損害后果之間存在間接因果關(guān)系。

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.021

1004-5619（2016）05-0395-01

（2012-08-29）

蘇興伯（1948—），男，主任醫(yī)師，教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：hxsfjd@126.com