唐曉雯，王中秋

MRI技術(shù)在復(fù)雜型肛瘺診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

唐曉雯，王中秋

肛瘺是連接肛管和肛周皮膚之間的異常肉芽腫性通道，是青壯年男性常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一。臨床針對(duì)肛瘺的主要治療方法是手術(shù)，復(fù)雜型肛瘺由于其瘺管走行復(fù)雜，影像學(xué)診斷容易遺漏分支瘺管、隱匿性膿腫等，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高。MRI檢查因其軟組織分辨力高，能直接多平面成像等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已成為復(fù)雜型肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)由于其沒(méi)有輻射損傷，在術(shù)后療效監(jiān)測(cè)、防止復(fù)發(fā)上的應(yīng)用也日趨廣泛。隨著以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）為代表的功能磁共振成像（f MRI）技術(shù)的發(fā)展，MRI技術(shù)已能對(duì)肛瘺等炎性病變的活動(dòng)性加以定量評(píng)估，對(duì)病灶的診斷已從單純影像形態(tài)學(xué)上的分析，逐步過(guò)渡到對(duì)組織器官的三維動(dòng)態(tài)功能性評(píng)價(jià)。同時(shí)，其他新技術(shù)如三維快速小角度激發(fā)成像及數(shù)字減影技術(shù)的應(yīng)用，不僅能縮短總體檢查時(shí)間，亦有助于提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確性。

肛瘺；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

肛瘺，又稱肛管直腸瘺，是肛管或直腸與肛周皮膚之間的慢性肉芽腫性通道，大多數(shù)是肛周膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成的瘺管［1］，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，人群每年患病率約為0.01%［2］，在我國(guó)約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的36%［3］。肛瘺好發(fā)于青壯年男性，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、肛周分泌物、破潰后流膿水等；且治療困難，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前針對(duì)肛瘺的分類方法眾多，包括Parks分型和St James's大學(xué)醫(yī)院分級(jí)，實(shí)際上臨床應(yīng)用更廣泛的是美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的簡(jiǎn)單、復(fù)雜型肛瘺的分類標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。簡(jiǎn)單型是低位（即位于齒狀線下方）的黏膜表淺括約肌內(nèi)瘺，體表有一個(gè)外口，不合并肛周膿腫等并發(fā)癥；復(fù)雜瘺是高位（齒狀線上方）、經(jīng)括約肌型、括約肌外型或括約肌上型肛瘺，同時(shí)含有多個(gè)外口及分支瘺管，并可能并發(fā)肛周膿腫、膀胱陰道瘺及克羅恩病肛瘺等，占所有肛瘺的12%～15%（6）。復(fù)雜型肛瘺由于其瘺管走形曲折蜿蜒，術(shù)中容易遺漏病灶導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率最高可達(dá)25%［7-8］；如果處理不當(dāng)損傷了括約肌、肛提肌等對(duì)于控制肛門排便有重要作用的肌肉，術(shù)后還易發(fā)生肛門失禁、黏膜外翻等后遺癥，給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［9-11］。

影像學(xué)檢查是評(píng)估肛瘺的重要手段，可以在術(shù)前明確診斷、準(zhǔn)確分型，輔助臨床制定最合適的治療方案；同時(shí)在術(shù)后隨訪中長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。MRI檢查因其軟組織分辨力高，能多平面成像，提供了更廣闊的視野和更適合于復(fù)雜肛瘺的分支的評(píng)價(jià)體系；在鑒別復(fù)雜型肛瘺方面，與直腸腔內(nèi)超聲檢查及臨床檢查的結(jié)果相比較，具有最高的符合率和敏感度［12］，已經(jīng)展現(xiàn)出逐漸取代其他影像學(xué)檢查的發(fā)展趨勢(shì)［13］。

MRI常規(guī)序列診斷現(xiàn)狀

復(fù)雜性肛瘺的瘺管走行迂曲，縱橫交錯(cuò)，手術(shù)治療能否徹底清除原發(fā)感染灶是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，因此MRI檢查對(duì)于復(fù)雜型肛瘺的重點(diǎn)觀察對(duì)象是盆腔的原發(fā)感染灶即內(nèi)口、分支瘺管及隱匿性膿腔等。復(fù)雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對(duì)其位置的判斷一直是MRI診斷上的重點(diǎn)與難點(diǎn)［9］。Beets-Tan等［14］提出了正確推測(cè)內(nèi)口位置的標(biāo)準(zhǔn)，即估測(cè)位置與實(shí)際所在的位置在同一個(gè)肛管水平層面及肛門鐘（anal clock）指示的同一個(gè)象限內(nèi)；Halligan等［1］經(jīng)研究分析后指出，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置，可以有助于內(nèi)口顯示不清時(shí)作推測(cè)。

瘺管包括主瘺道及分支瘺道，主瘺道為連通肛周或會(huì)陰部皮膚至肛管直腸或其鄰近位置的管狀結(jié)構(gòu)，兩端各有一個(gè)開(kāi)口，內(nèi)口位于肛管上皮粘膜，外口連于肛周皮膚［2］；分支型瘺管發(fā)自于主瘺管在體腔內(nèi)向周圍延伸，由肛門腺體分泌的黏液引流出體外受阻并異常積聚而形成，包括末端是盲端或達(dá)肛周及會(huì)陰部皮膚表面的內(nèi)徑小于1 cm的條狀、管狀或線狀異常信號(hào)分支；還有內(nèi)徑超過(guò)1 cm的呈馬蹄形或不規(guī)則形狀的膿腫［15］。馬蹄形瘺道（或膿腫）是一種形態(tài)特殊的分支瘺管，即瘺道在齒狀線上內(nèi)口處分別向水平方向上兩側(cè)延順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较蛏煺梗谶h(yuǎn)端皮膚表面形成兩個(gè)外口［1］，通常位于恥骨直腸肌下緣的中后方；一側(cè)瘺管有時(shí)較另一側(cè)短，此種情況下僅在體表形成一個(gè)外口，需要和單純的經(jīng)括約肌型的肛瘺仔細(xì)鑒別［16］?？傮w上，MRI技術(shù)已成為復(fù)雜型肛瘺術(shù)前診斷中的金標(biāo)準(zhǔn)；且由于其無(wú)射線輻射，無(wú)需注射任何藥物即可清晰顯示瘺管，對(duì)患者而言無(wú)任何創(chuàng)傷和干預(yù)，因而在復(fù)雜性肛瘺術(shù)后長(zhǎng)期隨訪、監(jiān)控療效上更具優(yōu)勢(shì)；尤其是面對(duì)特定人群如青少年及孕婦等［17］。

目前針對(duì)肛瘺檢查的常規(guī)MRI序列中，國(guó)內(nèi)外部分報(bào)道認(rèn)為采用冠狀面、斜軸面T2抑脂序列或短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列、T1加權(quán)對(duì)比增強(qiáng)序列的診斷價(jià)值較大；更多學(xué)者［18］則主張多序列、多方向聯(lián)合掃描。T2WI抑脂序列較早應(yīng)用于肛瘺的診斷［19］，因其對(duì)液體的高敏感性及脂肪組織高信號(hào)被抑制，含有膿液的活動(dòng)性瘺管表現(xiàn)為黑色背景下的高信號(hào)，使得病變更易明確顯示［14］；但是慢性肛瘺患者因?yàn)榀浌軆?nèi)含膿液較少，在T2抑脂序列上則顯示效果不佳。在T1加權(quán)對(duì)比增加序列上，急性瘺管內(nèi)充滿膿液和肉芽組織，注射對(duì)比劑后肉芽組織因含有豐富的血管而顯示為高信號(hào)，膿液則未強(qiáng)化持續(xù)為低信號(hào)；當(dāng)病變處于慢性靜止期，瘺管由于管壁明顯強(qiáng)化依然顯示為高信號(hào)，與呈低信號(hào)的術(shù)后瘢痕組織及纖維化組織形成明顯對(duì)比而容易識(shí)別［16］?？梢?jiàn)，T1增強(qiáng)掃描可以彌補(bǔ)T2抑脂序列上對(duì)非活動(dòng)性肛瘺診斷上的劣勢(shì)，提高診斷符合率。

最新進(jìn)展

復(fù)雜型肛瘺的病灶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，目前仍然是診治過(guò)程中的難點(diǎn)及重點(diǎn)；而復(fù)發(fā)率的高低主要取決于術(shù)中病灶是否被徹底清除，及殘余（或新發(fā)生的）病灶活動(dòng)性的高低，這就需要臨床在術(shù)后隨訪及復(fù)查期間對(duì)疾病的活動(dòng)性做出準(zhǔn)確的判斷。臨床醫(yī)生主要以患者主訴肛周疼痛減輕及外口引流終止、逐漸閉合等認(rèn)為治療有效及炎癥活動(dòng)性降低的指標(biāo)；但這一標(biāo)準(zhǔn)存在很大的主觀性和局限性。Karmiris等［20］和Keshaw等［21］經(jīng)研究證實(shí)，部分經(jīng)過(guò)英孚利昔單抗治療后的克羅恩肛瘺病例，雖然外口已經(jīng)閉合，但是炎性瘺管被證實(shí)依然在體腔內(nèi)持續(xù)存在，必在將來(lái)某種情況下引起復(fù)發(fā)；此時(shí)就需要借助MRI技術(shù)去仔細(xì)觀察體腔內(nèi)位置深在的病灶，幫助臨床判斷其是否在深層次上真正地愈合。

傳統(tǒng)的MRI技術(shù)主要依據(jù)T2及抑脂序列上信號(hào)的增高程度、增強(qiáng)T1WI強(qiáng)化程度、括約肌水腫、肛周常規(guī)序列滲出或膿腫等來(lái)大致估測(cè)病變的活動(dòng)性，其判斷結(jié)果受制于各個(gè)操作者的診斷水平及經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此敏感度及特異度均有待提高［22］。

近年來(lái)，快速發(fā)展的功能磁共振成像（functional MRI，f MRI）技術(shù)，包括動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）及擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列及其定量、半定量參數(shù)，能精確評(píng)估病變組織的微血管生成、血管通透性、細(xì)胞構(gòu)成等微結(jié)構(gòu)的信息，達(dá)到鑒別活動(dòng)期瘺管與慢性纖維性疤痕組織，并評(píng)價(jià)病變活動(dòng)度的目的，使得MRI技術(shù)能夠從解剖形態(tài)學(xué)和功能活動(dòng)性兩方面反映肛瘺的整體情況，最大限度降低復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率［9，12］。

1.DCE-MRI在肛瘺中的應(yīng)用

高場(chǎng)MR的出現(xiàn)及快速、超快速序列的廣泛應(yīng)用，使腹盆腔MRI質(zhì)量不斷提高；這類序列如肝臟快速容積采集序列（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）等，是一種基于梯度回波的超快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于快速采集，層厚較薄，使微小病灶的顯示更加清晰；可同時(shí)兼顧臟器實(shí)質(zhì)成像和三維血管成像的需要，有利于后處理并用于增強(qiáng)掃描［23-24］。DCE-MRI是在快速成像序列基礎(chǔ)上進(jìn)行的多期動(dòng)態(tài)掃描，以往主要應(yīng)用于腹盆腔腫瘤及接收抗血管生成藥物治療的腫瘤患者的的診斷及隨訪中，近來(lái)研究證明，慢性炎癥過(guò)程同樣會(huì)抑制血管生成并可引起血管通透性增加，因此DCE-MRI也被越來(lái)越多地應(yīng)用于炎性疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)［25］。

傳統(tǒng)的增強(qiáng)序列僅僅在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上非連續(xù)性地觀察病變，不能提供充分的有關(guān)微循環(huán)的信息，而且在掃描開(kāi)始時(shí)，大部分對(duì)比劑在體內(nèi)的擴(kuò)散已經(jīng)趨于結(jié)束，部分對(duì)比劑已經(jīng)從體內(nèi)廓清，因此提供的信息價(jià)值有限［26］。反之，DCE-MRI在快速注射對(duì)比劑進(jìn)入體內(nèi)的同時(shí)采集圖像，隨著興趣區(qū)（region of interest，ROI）內(nèi)血流灌注和血管通透性的增加，對(duì)比劑隨著人體血流從毛細(xì)血管網(wǎng)流入細(xì)胞外及血管外間隙，可在T1加權(quán)圖像顯示病灶在動(dòng)靜脈各個(gè)增強(qiáng)時(shí)相的強(qiáng)化程度；從而動(dòng)態(tài)反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細(xì)血管通透性的變化，形象地反映出病灶的活動(dòng)性，并獲得信號(hào)強(qiáng)度逐漸上升的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。Lavini等［27-28］將不同形態(tài)的TIC圖形繪制成不同顏色的具有較高空間分辨力的彩色編碼圖，具體分為以下7種類型：1型，信號(hào)無(wú)增強(qiáng)；2型，信號(hào)緩慢升高，在掃描過(guò)程的后半程中逐漸達(dá)到波峰；3型，信號(hào)迅速上升后繼之以平臺(tái)期；4型，信號(hào)速升速降；5型，信號(hào)迅速上升轉(zhuǎn)為緩慢持續(xù)上升；6型，動(dòng)脈期信號(hào)迅速上升后迅速下降，而后跟隨一個(gè)緩慢下降的平臺(tái)期；7型，其他未能明確分類的類型。

現(xiàn)階段用于DCE-MRI數(shù)據(jù)分析的方法主要包括半定量和定量?jī)煞N，定量參數(shù)主要包括容積轉(zhuǎn)換常數(shù)（Ktrans）、流出速率常數(shù)（Kep）、血管外細(xì)胞外間隙體積百分?jǐn)?shù)（Ve）；Ktrans和TIC圖形的不同形態(tài)經(jīng)常被視為反映炎性過(guò)程中血管生理參數(shù)（如毛細(xì)血管通透性、組織血管炎癥）變化的一面鏡子，反映了組織灌注、血管通透性及炎癥活動(dòng)性的改變，并可以作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)［26］。Ziech等［29］在其研究中指出，經(jīng)過(guò)抗腫瘤壞死因子治療6周的克羅恩病肛瘺患者，Ktrans明顯低于治療前；同時(shí)Ktrans與肛周疾病活動(dòng)指數(shù)的高低相關(guān)聯(lián)，可以作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)；但Ktrans值不應(yīng)被作為一個(gè)單一的數(shù)值來(lái)評(píng)價(jià)病情，半定量參數(shù)包括包括最大斜率（MS）、流入速率（WIR）、流出速率（WOR）、最大相對(duì)增強(qiáng)率（MRE）、最大絕對(duì)信號(hào)強(qiáng)度（SImax）、最大相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度（SIrel）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）及初始強(qiáng)化曲線下面積（iAUC60）等。Horsthuis等［26］通過(guò)繪制TIC曲線測(cè)得SImax和TTP來(lái)判斷病變是否處于活動(dòng)期，評(píng)估CD肛周病變的活動(dòng)性，得出結(jié)論可以通過(guò)DCE-MRI來(lái)更加密切地監(jiān)控及隨訪CD肛瘺病情發(fā)展。Savoye-Collet等［30］也得出相似結(jié)論，注射對(duì)比劑后，血供相對(duì)豐富的活動(dòng)性瘺管壁強(qiáng)化更明顯，強(qiáng)化的速度可以反映瘺管的炎性活動(dòng)強(qiáng)度。在臨床應(yīng)用中，Ziech等［29］和Taylor等［31］強(qiáng)調(diào)，包括Ktrans值在內(nèi)的定量及半定量參數(shù)并不是作為孤立的數(shù)值去評(píng)價(jià)病情改變，而其連續(xù)的數(shù)值變化過(guò)程能更好地反映炎癥疾病活動(dòng)性的動(dòng)態(tài)改變。

2.DWI在肛瘺中的應(yīng)用

DWI是一種新興的對(duì)比成像技術(shù)，其原理是通過(guò)測(cè)定活體組織內(nèi)的水分子擴(kuò)散狀態(tài)提供組織代謝方面的信息，從分子水平反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)［32］。其定量參數(shù)即表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC），ADC值常用來(lái)表示活體中測(cè)到的水分子的擴(kuò)散系數(shù)，與細(xì)胞內(nèi)外水的粘滯度、比例、溫度以及細(xì)胞膜的通透性等因素密切相關(guān)；水分子擴(kuò)散快即ADC值高的結(jié)構(gòu)，因?yàn)槠湫盘?hào)衰減大而呈灰黑色即相對(duì)低信號(hào)，反之則呈白色即相對(duì)高信號(hào)。DWI圖像上雖然存在變形，但因其具有背景抑制效果，能很好地體現(xiàn)組織間的對(duì)比，更好地展現(xiàn)病變組織（腫瘤或炎癥病變及周圍組織等）的三維立體結(jié)構(gòu)，更敏感地發(fā)現(xiàn)較隱匿細(xì)小的病灶。

DWI主要被用于顱內(nèi)出血、感染性疾病的診斷（如腦膿腫、腦炎、硬膜下或腦室積膿）［33］；在顱腦病變?cè)\斷之外主要應(yīng)用于腹部及盆腔良、惡性腫瘤及炎性病變的鑒別診斷［34-37］。近期，DWI越來(lái)越多地被應(yīng)用到腸道炎性病變包括肛周瘺道及膿腫等的診斷上［38］，因?yàn)槟撘菏且环N含有很多炎性細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織以及蛋白分泌物的黏稠液體，充滿膿液和肉芽組織的活動(dòng)性瘺管由于擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，DWI序列有助于顯示較為隱匿的呈高或稍高信號(hào)的內(nèi)口［16］。Yildirim等［39］和Sofic等［40］認(rèn)為，用DWI來(lái)評(píng)價(jià)肛瘺，可以進(jìn)行ADC值的量化研究，反映瘺管的炎性活動(dòng)程度，并能夠代替增強(qiáng)掃描；Yoshizako等［41］和Mullen等［42］得出了相近結(jié)論，因?yàn)榛顒?dòng)性炎癥組織的水分子擴(kuò)散受限，測(cè)得ADC值明顯較低，DWI對(duì)肛瘺炎癥的活動(dòng)性判斷有重要價(jià)值；DWI序列對(duì)活動(dòng)性炎癥的敏感度達(dá)95.7%，特異度達(dá)到75.1%，對(duì)靜止性炎癥的符合率達(dá)90%。

在肛周炎性病變的鑒別診斷上，能否利用MRI技術(shù)準(zhǔn)確識(shí)別膿腔的存在對(duì)臨床治療方式的選擇有重要意義，膿腫需要外科及時(shí)干預(yù)、切開(kāi)引流，而肛周蜂窩織炎等軟組織的炎性包塊使用抗生素或免疫抑制劑等進(jìn)行藥物治療就已足夠。在T2WI脂肪抑制序列上，膿腫和蜂窩織炎均顯示為高信號(hào)，難以將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)；T1WI抑脂增強(qiáng)序列雖然鑒別膿腫和炎性包塊的敏感度較高，然而增強(qiáng)掃描時(shí)肛管黏膜或齒狀線附近的靜脈叢亦會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)的強(qiáng)化點(diǎn)，而易被誤認(rèn)為有多發(fā)內(nèi)口的存在，因而過(guò)度估計(jì)活動(dòng)性病灶的數(shù)目及嚴(yán)重程度。DWI序列僅對(duì)水分子擴(kuò)散受限的炎性組織有清晰的顯示，正常組織如肛管黏膜和肛管周圍的微小動(dòng)靜脈血管無(wú)信號(hào)異常改變，同時(shí)兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂窩織炎及血管高信號(hào)常常被不同程度抑制，而內(nèi)含粘稠膿液的瘺管、內(nèi)口及膿腫因擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，因此對(duì)肛周膿腫的顯示更為敏感，更準(zhǔn)確地識(shí)別肛瘺內(nèi)口［38，43-44］。Dohan等［43］得出結(jié)論，在利用DWI技術(shù)鑒別膿腫和肛周蜂窩織炎，當(dāng)設(shè)定ADC截?cái)嚅撝禐?.186×10-3mm2／s時(shí)，對(duì)應(yīng)的鑒別兩者之間差別的敏感度和特異度分別為100%和90%；并且，與T2加權(quán)圖像上的信號(hào)強(qiáng)度相比，ADC值更好地與疾病的活動(dòng)性相關(guān)聯(lián)。與增強(qiáng)T1WI序列相比，DWI不需要使用對(duì)比劑，特別適用于對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏的患者或腎功能不全而不適于增強(qiáng)檢查的患者［41，45］。相比于DCE-MRI，DWI序列能夠利用ADC圖精準(zhǔn)量化評(píng)價(jià)體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)受限的程度，計(jì)算方便省時(shí)，不需要特殊軟件進(jìn)行繁雜的后處理計(jì)算；而且因?yàn)樾枰芨叩臅r(shí)間和空間分辨力，DCE-MRI序列的掃描層數(shù)有限；相應(yīng)地，病灶的邊界可能不能被完整地納入興趣區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，導(dǎo)致結(jié)果失真［26］。

3.三維快速小角度激發(fā)成像及數(shù)字減影技術(shù)

三維快速小角度激發(fā)成像平掃和增強(qiáng)圖像減影（3D-fast low-angle shot image，3D-FLASH），采取層塊激勵(lì)、超薄取層而信號(hào)無(wú)丟失，掃描時(shí)間明顯短于常規(guī)的自旋回波序列，可避免因呼吸、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的偽影；同時(shí)，圖像減影技術(shù)的采用使得瘺管周圍器官的軟組織因減影而信號(hào)降低，而瘺管系統(tǒng)因強(qiáng)化而信號(hào)升高，因此病灶的顯示更為明顯。

胡道予等［46-47］經(jīng)研究后提出，3D-FLASH是診斷肛瘺的敏感檢查方法，綜合應(yīng)用3D-FLASH序列和數(shù)字減影技術(shù)，與傳統(tǒng)序列相比明顯縮短了檢查時(shí)間，尤其適用于因肛瘺而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床檢查的患者；同時(shí)，3D動(dòng)態(tài)MRI技術(shù)還可以真實(shí)地再現(xiàn)盆底肌肉和筋膜組織的解剖損傷類型和功能改變形態(tài)學(xué)，可以間接反映盆底韌帶和筋膜組織的功能狀態(tài)，從而更好地闡述發(fā)病機(jī)制。

Schaefer等［48］認(rèn)為，數(shù)字減影MRI瘺管造影建立在T1加權(quán)增強(qiáng)掃描上炎性纖維化的瘺管壁或膿腫壁信號(hào)的異常強(qiáng)化上；實(shí)際上就是融合了高分辨率三維T1加權(quán)梯度回波序列和圖像減影技術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)提高M(jìn)RI對(duì)于肛瘺的診斷效率有積極幫助；同時(shí)，在一項(xiàng)包含36個(gè)病例的前瞻性研究中，Schaefer等［48］證實(shí)數(shù)字減影MRI造影的檢查結(jié)果與手術(shù)及病理結(jié)果之間存在高度的相關(guān)性。

綜上，隨著MR硬件設(shè)備的發(fā)展及新序列層出不窮地開(kāi)發(fā)應(yīng)用，MRI技術(shù)對(duì)肛瘺病變的形態(tài)學(xué)分析與診斷已具備了較高的敏感度及特異度。同時(shí)，功能MRI技術(shù)近年來(lái)得到快速發(fā)展，DCE及DWI的定量參數(shù)準(zhǔn)確鑒別急性瘺管與慢性纖維性疤痕組織，為臨床選擇何種手術(shù)方式提供有力借鑒；并在術(shù)后隨訪中精確評(píng)價(jià)病灶的活動(dòng)性，最大限度降低肛瘺復(fù)發(fā)率。

但是，DWI的缺陷在于其圖像分辨力低，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不能明確瘺管與括約肌之間的關(guān)系而將其準(zhǔn)確分型；另外作為DWI的重要參數(shù)，b值越大，對(duì)水分子的擴(kuò)散敏感度越大，受T2透射效應(yīng)的影響越小，但高b值圖像信噪比較低，圖像容易變形，相對(duì)于常規(guī)T2WI及T1WI增強(qiáng)序列明顯下降，因此需要在診斷時(shí)慎重選擇。DCE-MRI序列的不足之處在于，和所有增強(qiáng)序列一樣需要注入對(duì)比劑，一方面導(dǎo)致檢查成本增加，檢查前準(zhǔn)備程序繁瑣，同時(shí)部分患者也可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，Shellock等［49］和Chrysochou等［50］指出，含有釓元素的對(duì)比劑有引起腎源性系統(tǒng)性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分患者腎功能受損。

因此，MRI對(duì)于肛瘺的診斷，必須結(jié)合多種序列的綜合應(yīng)用，才能更準(zhǔn)確判斷病灶內(nèi)軟組織、水分、脂質(zhì)成分、膿液及周圍組織炎癥的存在與否及炎癥的活動(dòng)程度，才能對(duì)肛瘺的療效及預(yù)后等情況進(jìn)行預(yù)估，并更加有效地指導(dǎo)臨床的下一步治療方案的制定。同時(shí)，對(duì)肛瘺的最佳診斷方式是開(kāi)展多學(xué)科合作會(huì)診平臺(tái)（multidisciplinary team，MDT），影像檢查亦離不開(kāi)臨床科室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果，如腸鏡檢查、肛門指診、術(shù)中探查、術(shù)后病理等，爭(zhēng)取做出最準(zhǔn)確的診斷，避免治療上走彎路以及增加患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。

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R445.2；R657.1+5；R657.1+6

A

1000-0313（2016）11-1105-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.019

2016-03-18）

233030 安徽，安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院（唐曉雯）；210029 南京，江蘇省中醫(yī)院影像科（王中秋）

唐曉雯（1980-），女，安徽滁州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事炎性腸病、肛瘺、肛周腫瘤等疾病的CT及MRI診斷工作。

王中秋，E-mail：zhq2001us＠163.com