曾學(xué)寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

?

·專家論壇·

2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南解讀

曾學(xué)寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

心力衰竭，充血性； 指南解讀

在過去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者住院率并提高了生存率，盡管預(yù)后仍不盡人意，但近30年的臨床研究已證實(shí)心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。結(jié)合近年來臨床研究進(jìn)展，2016年歐洲心力衰竭指南[1]較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。新指南對(duì)心力衰竭的定義、分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員把最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用到心力衰竭診治決策中。

1 心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016年歐洲心力衰竭指南根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)將心力衰竭分成3種類型：HFrEF、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭(heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，并提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。HFmrEF是新提出來的診斷術(shù)語，指LVEF 40%～49%的心力衰竭，這部分患者在2014年中國心力衰竭指南[2]中分類為臨界HFpEF。既往HFrEF臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象納入的是LVEF<35%或<40%的患者，研究證實(shí)治療使HFrEF的住院率、死亡率顯著降低。既往指南一直認(rèn)為HFpEF與HFrEF之間存在“灰區(qū)”，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點(diǎn)。新的心力衰竭分類有助于對(duì)HFmrEF這組患者的臨床特征、病理生理特點(diǎn)和治療策略進(jìn)行研究。

表1 心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

新指南中利鈉肽診斷心力衰竭的界值與2012年歐洲心力衰竭指南的標(biāo)準(zhǔn)相同，即N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)≥125 pg/ml、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)≥35 pg/ml，利鈉肽診斷心力衰竭的陰性預(yù)測值高，但陽性預(yù)測值低，利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，其中心房顫動(dòng)、年齡和腎衰竭是最重要的影響利鈉肽測值解釋的因素，因此需注意鑒別非心血管原因的利鈉肽升高。2014年中國心力衰竭指南建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對(duì)急性和慢性心力衰竭的BNP和NT-proBNP的診斷界值進(jìn)行調(diào)整。因此，推薦使用利鈉肽來排除心力衰竭，但不用來確診。

新指南對(duì)臨床診斷HFpEF給予了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但HFpEF的診斷要比HFrEF的診斷更具挑戰(zhàn)性。HFpEF患者一般沒有左室擴(kuò)大，但作為心室充盈壓增高的一種征象，常常有左室充盈或抽吸能力受損的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的證據(jù)：左室肥厚和(或)左房擴(kuò)大；舒張功能異常(E/e’≥13或平均e’<9 cm/s)等。在診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或有創(chuàng)檢查明確左室充盈壓是否升高。

2 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

新流程主要基于心力衰竭的臨床可能性(病史、體格檢查和心電圖)、利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖的評(píng)估(圖1)。如果所有項(xiàng)目正常，心力衰竭是極不可能的，需要考慮其他的診斷。(非急性)心力衰竭的新診斷流程清晰直觀，可操作性強(qiáng)。

在臨床實(shí)踐中，心力衰竭診斷不推薦常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)檢測，但對(duì)于肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病或致心律失常右室心肌病，推薦行遺傳咨詢、檢測，對(duì)臨床預(yù)后可能有意義。

3 重視心力衰竭的預(yù)防和改善無癥狀左室收縮功能異常者的預(yù)后

新指南強(qiáng)調(diào)通過治療心力衰竭危險(xiǎn)因素和無癥狀左室收縮功能不全來預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和改善預(yù)后，包括：(1)治療高血壓。眾多試驗(yàn)表明，控制高血壓可預(yù)防和延緩心力衰竭的發(fā)生，最近的SPRINT研究[3]顯示將血壓降至更低的目標(biāo)(收縮壓<120 mmHg 比 <140 mmHg)，可降低心血管病、死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)；(2)冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)用他汀治療。他汀可降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，證據(jù)表明他汀可預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)作；(3)戒煙限酒。發(fā)生酒精性心肌病的患者則應(yīng)完全戒酒；(4)治療肥胖與糖代謝異常。2型糖尿病患者推薦應(yīng)用恩格列凈，EMPA-REG研究[4]顯示恩格列凈(鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體2抑制劑)能改善2型糖尿病患者的預(yù)后(包括降低死亡率和心力衰竭住院率)。由于糖尿病合并心力衰竭患者的平均存活期只有4年，所以心力衰竭預(yù)后對(duì)糖尿病患者的預(yù)后非常重要，一般情況下降糖藥對(duì)心力衰竭的治療無益，甚至是可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。而恩格列凈是首個(gè)證實(shí)心血管獲益的降糖藥；(5)無癥狀左室收縮功能異常者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)；(6)穩(wěn)定的冠心病患者使用ACEI；(7)無癥狀左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β受體阻滯劑；(8)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)能預(yù)防無癥狀左室收縮功能異?；颊甙l(fā)生猝死并延長生命，其適應(yīng)證是①急性心肌梗死至少40 d后、LVEF≤30%的患者；②非缺血性擴(kuò)張型心肌病(LVEF≤30%)經(jīng)最佳藥物治療后的患者。

圖1 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

4 HFrEF的藥物治療

HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和心臟功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防心力衰竭再住院、降低死亡率。新指南對(duì)慢性HFrEF的治療流程進(jìn)行了優(yōu)化，全面直觀(圖2)。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)應(yīng)用到每一位HFrEF患者的治療中[如不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體阻滯劑(angiotension receptor blocker，ARB)]，除非有禁忌證或不能耐受。

新指南建議，對(duì)有淤血癥狀和體征的HFrEF患者推薦使用利尿劑以改善患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。HFrEF患者一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早使用ACEI及β受體阻滯劑。并強(qiáng)調(diào)治療藥物劑量應(yīng)調(diào)到最大耐受量，以使患者最大獲益。若仍有癥狀且LVEF≤35%，則建議加用MRA，若還有癥狀且LVEF≤35%，分為以下3種情況進(jìn)行處理：(1)若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)。PARADIGM-HF試驗(yàn)[5]顯示，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者隨機(jī)接受ARNI沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696)與ACEI依那普利治療，LCZ696組主要終點(diǎn)事件(包括心血管死亡和因心力衰竭住院)發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組(26.5%)，LCZ696組心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較依那普利組顯著降低20%，基于倫理該試驗(yàn)被提前終止，安全性方面，LCZ696耐受性較好，與依那普利相比較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴(yán)重血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)，但低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。在今年同期發(fā)布的美國心力衰竭指南[6]更新中ARNI的推薦級(jí)別雖然也為Ⅰ類推薦，但不是作為ACEI/ARB治療后的替代選擇，而是HFrEF患者一經(jīng)診斷就可與ACEI一樣同等選擇；(2)竇性心律、QRS間期≥130 ms，可考慮心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)；(3)竇性心律、心率≥70 次/min，可加用伊伐布雷定。SHIFT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，伊伐布雷定組心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。對(duì)于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛/肼屈嗪+硝酸異山梨醇酯(H-ISDN)/左室輔助裝置(LVAD)，或心臟移植。經(jīng)上述治療癥狀改善者，利尿劑的劑量可減少，在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可(暫時(shí))停用。與2012年指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。

圖2 HFrEF的藥物治療流程

5 ICD

與2012年指南相比，2016年歐洲心力衰竭指南對(duì)植入ICD的推薦變化不大。強(qiáng)調(diào)優(yōu)化ICD程控，減少不必要放電和誤放電。建議在更換ICD之前對(duì)患者再次評(píng)估置入ICD的必要性，以及對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者短期應(yīng)用可穿戴式除顫器或?qū)⑵渥鳛橹萌隝CD 之前的過渡治療。指南推薦：(1)二級(jí)預(yù)防：對(duì)于從室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂中恢復(fù)，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)一級(jí)預(yù)防：對(duì)于癥狀性心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))，已接受≥3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；(3)不建議在急性心肌梗死發(fā)作40 d內(nèi)植入ICD，此時(shí)植入ICD并不能改善預(yù)后(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。

6 CRT

CRT治療經(jīng)過適當(dāng)選擇的患者，能改善心臟功能，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，對(duì)于中重度心力衰竭患者來說，CRT的功效2/3是提高生活質(zhì)量，1/3是延長壽命。與2012年指南相比，新指南對(duì)CRT適應(yīng)證進(jìn)行了修改：(1)對(duì)于優(yōu)化藥物治療下LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，竇性心律，QRS時(shí)限≥130 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，建議植入CRT以改善癥狀、降低心力衰竭發(fā)生率和死亡率(Ⅰ類推薦，B 級(jí)證據(jù)；QRS時(shí)限≥150 ms為A級(jí)證據(jù))；(2)對(duì)于優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期≥150 ms、QRS波呈非左束支傳導(dǎo)阻滯圖形、LVEF≤35%，可以考慮使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率(Ⅱa類推薦，B 級(jí)證據(jù)；對(duì)于QRS波間期≥130 ms，Ⅱb類推薦)；(3)對(duì)于HFrEF患者，無論NYHA分級(jí)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦CRT而不是右心室起搏(包括心房顫動(dòng)患者)(Ⅰ類推薦)；(4)對(duì)于優(yōu)化藥物治療后LVEF≤35%，QRS波群寬度≥130 ms，NYHA Ⅲ級(jí)或Ⅳa級(jí)患者可考慮植入CRT，如果是心房顫動(dòng)患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施保證雙心室起搏或預(yù)期患者將恢復(fù)竇律(Ⅱa，B)；(5)QRS波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。

利益沖突：無

[1] Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J].Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.DOI：10.1002/ejhf.592.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014 [J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

Cardiology Branch of the Chinese Medical Association，Chinese Journal of Cardiology Editorial Board.Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure in China 2014[J].Chin J Cardiol，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[3] SPRINT Research Group.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control [J].N Engl J Med，2015，373(22)：2103-2116.DOI：10.1056/NEJMoa1511939.

[4] Zinman B，Wanner C，Lachin JM，et al.Empagliflozin，Cardiovascular Outcomes，and Mortality in Type 2 Diabetes[J].N Engl J Med，2015，373(22)：2117-2212.DOI：10.1056/NEJMoa1504720.

[5] McMurray JJ，Packer M，Desai AS，et al.PARADIGM-HF Investigators and Committees.Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure [J].N Engl J Med，2014，371(11)：993-1004.DOI：10.1056/NEJMoa1409077.

[6] Writing Committee Members，Yancy CW，Jessup M，et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure：An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America [J].Circulation，2016，134(13)：e282-293.DOI：10.1161/CIR.0000000000000435.

(本文編輯：譚瀟)

LiuDeping，Email：lliudeping@263.net

Heart failure，congestive； Interpretation of guideline

劉德平，電子信箱：lliudeping@263.net

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.004

2016-10-05)

Interpretation of 2016 ESC guideline for the diagnosis and the treatment of chronic heart failureZengXuezhai，LiuDeping

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China