逯 琴 趙 敏

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，041000)

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血壓晝夜節(jié)律對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的影響

逯 琴 趙 敏

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，041000)

高血壓作為腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素已受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，因?yàn)闊o(wú)論收縮壓、舒張壓水平的升高均與腦血管病危險(xiǎn)性呈線性關(guān)系。尤其對(duì)于急性腦梗死患者而言，血壓變化往往復(fù)雜多樣，其血壓升高同時(shí)受多種因素的影響與控制。故對(duì)腦梗死急性期血壓變化特點(diǎn)進(jìn)行分析，以更好地指導(dǎo)臨床正確認(rèn)識(shí)急性期血壓升高的意義與轉(zhuǎn)歸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腦梗死急性期的血壓變化，更好地改善患者的預(yù)后和減少靶器官損害。本文通過(guò)對(duì)168例急性腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討血壓的晝夜節(jié)律對(duì)患者預(yù)后的影響。

一般資料

選取2014年11月—2015年9月入住我院神經(jīng)內(nèi)科確診為急性腦梗死的住院患者168例，入選標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死，所有患者均有高血壓病史，平均年齡(63.2±1.21)歲；排除有使用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物禁忌，高血壓危象，嚴(yán)重肝腎功能損害，腫瘤及其他免疫系統(tǒng)疾患者；所有患者入院后均給予抗血小板聚集、他汀類藥物、改善循環(huán)、腦保護(hù)等常規(guī)治療，血壓監(jiān)測(cè)期間均未給予抗高血壓藥物治療。

血壓監(jiān)測(cè)方法及評(píng)分

1.診室血壓測(cè)量方法：采取患者入院休息15 min后及入院12 h后診室測(cè)得血壓，測(cè)量方法采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶水銀柱式血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓，共測(cè)量3次，每次間隔2 min以上，取3次平均值。

2.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法：采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每30 min自動(dòng)測(cè)量1次血壓，白晝記錄時(shí)間為08∶00～22∶59，夜間記錄時(shí)間為23∶00～07∶59。有效血壓測(cè)量次數(shù)>80%為有效病例。記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均脈壓(24hPP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均脈壓(dPP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)。

3.血壓晝夜節(jié)律：SBP和DBP夜間下降率，即(白晝血壓平均值-夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%。10%≤血壓夜間下降率≤20%者為正常杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律，否則為非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律，其中≥20%為超杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律，夜間血壓不降反升者為反杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律[2]。

4.神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：具有神經(jīng)專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者入院時(shí)、入院1周、入院2周及入院4周的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)行雙盲法測(cè)定，評(píng)價(jià)者及受檢者均對(duì)動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)信息不知情。

結(jié)果

1.診室血壓結(jié)果分析：168例患者入院休息15 min后診室血壓≥140/90 mmHg者126例，平均血壓為(156.4±13.6)/(98.7±7.8)mmHg，其中收縮壓最高者達(dá)182 mmHg，舒張壓最高者達(dá)110 mmHg；入院12 h后血壓≥140/90 mmHg者89例，平均血壓為(144.3±10.1)/(92.3±5.4)mmHg，其中收縮壓最高者達(dá)164 mmHg，舒張壓最高者達(dá)98 mmHg，兩次血壓所測(cè)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分析：根據(jù)所有患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓≥130/80 mmHg者103例，日間血壓平均值≥135/85 mmHg者112例，平均(141 .54±10.8)/(87.6±9.6)mmHg ；夜間血壓平均值≥125/75 mmHg者96例。根據(jù)血壓晝夜節(jié)律特點(diǎn),杓型高血壓者72例，非杓型高血壓者96例，其中超杓型者26例，反杓型者12例。

3.不同血壓晝夜節(jié)律患者的預(yù)后比較：杓型血壓節(jié)律者入院時(shí)、入院1周、入院2周及入院4周的神經(jīng)功能缺損評(píng)分分值在入院時(shí)與非杓型血壓節(jié)律者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，入院1周、入院2周及入院4周神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于同期非杓型血壓節(jié)律者(P<0.05)，在非杓型血壓節(jié)律者中，超杓型血壓節(jié)律者與反杓型血壓節(jié)律者在入院時(shí)、入院1周、入院2周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，入院4周時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 患者不同血壓晝夜節(jié)律的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

注：與非杓型血壓節(jié)律者比較，△P<0.05；與反杓型血壓節(jié)律者比較，●P<0.05

討論

高血壓與急性腦梗死之間的相關(guān)性已為眾多學(xué)者所公認(rèn)，其主要發(fā)病機(jī)制為高血壓所致的小動(dòng)脈硬化也已得到眾多研究證實(shí)[3]。與腦血管長(zhǎng)期受高血壓的影響導(dǎo)致動(dòng)脈壁發(fā)生結(jié)構(gòu)的代償密切相關(guān)，通過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)移向較高的血壓水平，從而使患者對(duì)血壓驟降的代償能力下降，可引起腦血流灌注不足致腦組織缺血。眾所周知，正常人體神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)具有明顯的睡眠-覺(jué)醒循環(huán)晝夜節(jié)律特征，通過(guò)一系列神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的血壓也呈明顯的晝夜波動(dòng)性。正常人群及大多數(shù)高血壓患者中動(dòng)態(tài)血壓呈夜間下降白晝上升的節(jié)律變化，其波動(dòng)曲線為雙峰雙谷或雙峰單谷的長(zhǎng)柄勺狀特點(diǎn)，這種晝夜血壓節(jié)律的變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)及保護(hù)腦等靶器官的血管結(jié)構(gòu)和功能有益。相關(guān)研究證實(shí)，非杓型高血壓的靶器官損害較杓型患者出現(xiàn)時(shí)間早且程度重[4]，這主要與自主神經(jīng)在調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律方面功能失調(diào)導(dǎo)致正常的生理節(jié)律消失有關(guān)，通過(guò)這些變化使心、腦、腎等靶器官長(zhǎng)時(shí)間處于高水平的血壓沖擊之下，進(jìn)一步導(dǎo)致和加重靶器官的損害。

急性腦梗死患者入院時(shí)診室血壓大多呈較高水平，這可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心輸出量增加、梗死后應(yīng)激性刺激及腦缺氧、顱內(nèi)壓增高的生理性反應(yīng)等相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者入院時(shí)診室血壓值較入院后12 h高，這與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道急性腦卒中患者入院血壓最高，入院后12 h迅速下降，提示急性腦梗死患者血壓有自動(dòng)下降趨勢(shì)的研究相吻合[5]。

本研究顯示，急性腦梗死患者中非杓型血壓節(jié)律者神經(jīng)功能缺損評(píng)分在入院后1周直至入院后4周得分均高于杓型血壓節(jié)律者；這可能與杓型血壓晝夜節(jié)律者在急性腦梗死發(fā)生后自身調(diào)節(jié)功能存在、血管壁彈性尚可、存在血管再生能力易形成側(cè)支循環(huán)有關(guān)。相反，非杓型血壓節(jié)律者由于失去正常血壓晝夜波動(dòng)，使得機(jī)體在長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)下導(dǎo)致的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁彈性差及順應(yīng)性下降、血管再生能力及調(diào)節(jié)能力降低且不易形成側(cè)支循環(huán)。除此之外，在非杓型血壓節(jié)律患者中，反杓型晝夜節(jié)律者在入院后4周神經(jīng)功能缺損評(píng)分高于超杓型晝夜節(jié)律者，說(shuō)明夜間血壓升高者神經(jīng)功能恢復(fù)差，這可能與夜間血壓升高使心腦血管等靶器官長(zhǎng)時(shí)間處于較高負(fù)荷狀態(tài)，血管內(nèi)皮更易受損，加重動(dòng)脈硬化或粥樣斑塊的形成密切相關(guān)。同時(shí)也給我們臨床工作者帶來(lái)啟示，在高血壓患者降壓藥物時(shí)間選擇方面要注重不同患者血壓節(jié)律的特點(diǎn)，針對(duì)其特點(diǎn)合理選擇降壓藥物服用時(shí)間，對(duì)患者血壓升高靶點(diǎn)進(jìn)行有效干預(yù)，有助于防止腦血管疾病事件的發(fā)生及改善預(yù)后。

總之，血壓晝夜節(jié)律異?？勺鳛樵u(píng)估腦血管疾病神經(jīng)功能受損的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是急性腦梗死患者病情發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。在急性腦梗死患者的治療過(guò)程中，不能僅僅依靠診室血壓達(dá)標(biāo)這一因素評(píng)估腦梗死患者血壓達(dá)標(biāo)與否，應(yīng)將血壓晝夜節(jié)律作為影響急性腦梗死患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要指標(biāo)。提示我們臨床工作中要充分認(rèn)識(shí)到合理控制血壓和調(diào)整異常的血壓節(jié)律是改善缺血區(qū)血流灌注的必要條件,通過(guò)對(duì)血壓晝夜節(jié)律的觀察及干預(yù)進(jìn)而改善急性腦梗死患者的預(yù)后。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J] .中華神經(jīng)科雜志，1996，29(12):381-383.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，10(8)：701.

[3]徐燕，高旭光.血壓晝夜節(jié)律異常對(duì)不同亞型急性缺血性腦卒中影響的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2014(10):1057-1060.

[4]Stroke Council of the American Stroke Association.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke : American Stroke Association[J].Stroke，2003，34 :1056 -1083.

[5]譚燕，劉鳴，王青芳，等.腦卒中急性期血壓變化及其影響因素[J] .高血壓雜志，2005，13(11)：701-705.

2016-01-14)