喬 勇，李曉敏

(1.湖北民族學院，湖北 恩施 445000；2.中南林業(yè)科技大學，湖南 長沙 410004)

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貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務體系及政府投入反思

喬 勇1，李曉敏2

(1.湖北民族學院，湖北 恩施 445000；2.中南林業(yè)科技大學，湖南 長沙 410004)

雖然政府對農(nóng)村醫(yī)療服務體系從頂層進行了設計，并加大了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入，但是政府在對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和投入上有一定的偏差，導致農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力下降，農(nóng)民看病依然難且貴?；谟嘘P統(tǒng)計資料和課題調(diào)研數(shù)據(jù)對貧困農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的建設及服務情況進行了分析。反思政府在醫(yī)療機構(gòu)建設上的問題，建議政府應重視農(nóng)村基層醫(yī)療人才的培育和鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)的服務能力提升。

貧困農(nóng)村；醫(yī)療體系；政府投入

一、引言

新農(nóng)合及農(nóng)村醫(yī)療救助制度實施后，農(nóng)民看病貴的問題有所緩解，但是農(nóng)民看病難的問題依然存在，看病難在縣級以下級別的醫(yī)療機構(gòu)不能解決疾病診療，難在縣級及以上綜合醫(yī)院的病人多，掛號難、檢查難、住院難等環(huán)節(jié)?？床‰y增加了農(nóng)民治療的費用，新農(nóng)合盡管減輕了農(nóng)民的就醫(yī)負擔，但減負效果有限[1]。近年來，醫(yī)療費用增速較快，特別是中西部地區(qū)，醫(yī)療費用上升抵消了報銷水平提高帶來的實惠，病人自付費用絕對額并未下降[2]。然而，如果公共財政支持后，農(nóng)村衛(wèi)生體系中各個項目的運作方法不當，將導致政府公共財政投入的無效率，整個農(nóng)村衛(wèi)生制度將回復到癱瘓狀態(tài)[3]。解決農(nóng)民看病貴問題的核心不應只測算農(nóng)民看病報銷的比例，還要測算農(nóng)民看病自費的絕對額和間接費用，間接費用的多少由農(nóng)民看病的可及性決定，三級醫(yī)療機構(gòu)的建設在保證農(nóng)民治療的可及性方面仍有不足。貧困地區(qū)由于受經(jīng)濟及環(huán)境因素的影響，農(nóng)民看病的可及性差。本文利用有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和課題調(diào)查數(shù)據(jù)，從農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的設置及服務現(xiàn)狀，以及農(nóng)民治療費用方面等，分析目前農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)建設及投入問題。

二、農(nóng)村醫(yī)療服務體系的構(gòu)建

(一)農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)建設的頂層設計

衛(wèi)生部等部門在2006年聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)，該規(guī)劃指出農(nóng)村衛(wèi)生服務體系以公有制為主導、多種所有制形式共同發(fā)展和完善，由政府、集體、社會和個人舉辦的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成，以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為中心，村衛(wèi)生室為基礎。《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)中指出縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負責基本醫(yī)療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術(shù)指導；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務及一般疾病的診治等工作。無論是《規(guī)劃》還是《意見》對農(nóng)村醫(yī)療服務體系的構(gòu)成很明確，由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務機構(gòu)形成服務網(wǎng)絡，醫(yī)療機構(gòu)互有分工且相互合作，縣級醫(yī)療機構(gòu)是治療農(nóng)民疾病的重點單位，其他二級醫(yī)療機構(gòu)則提供輔助服務，做到農(nóng)民看病不出縣的理想狀況。

(二)貧困地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)公立性壟斷突出

在三級醫(yī)療服務體系建設中，政府強調(diào)以公有制為主導、多種所有制共同發(fā)展，政府、集體、社會和個人都可開展衛(wèi)生服務。但在貧困地區(qū)，受到一些因素的影響，三級醫(yī)療機構(gòu)基本上由公立性醫(yī)療機構(gòu)所壟斷。一是政府的衛(wèi)生投入主要投向了政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)，以確保具有行政事業(yè)身份的公立醫(yī)療機構(gòu)人員隊伍的穩(wěn)定及待遇要求。比如醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇以公立醫(yī)療機構(gòu)為主。二是貧困地區(qū)一般為勞務輸出重點地區(qū)，外出打工者的醫(yī)療需求一般在其打工地區(qū)，造成了原籍地區(qū)醫(yī)療需求市場萎縮，使有意愿進入醫(yī)療服務領域的社會資本不愿意涉足。三是受貧困地區(qū)的經(jīng)濟、地理條件限制，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員不愿意來，來了留不住，民營醫(yī)院較少能引進人才與公立醫(yī)院展開競爭。由此，貧困地區(qū)的三級醫(yī)療服務體系結(jié)構(gòu)簡單，每縣以縣級綜合醫(yī)院(一般是縣人民醫(yī)院)為龍頭，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)以一所衛(wèi)生院為中樞，每個村以一個公辦村衛(wèi)生室為點。在2009年的《意見》實施前，還有很多鄉(xiāng)村醫(yī)生開辦個體診所，《意見》實施后，貧困地區(qū)農(nóng)村的個體診所漸漸消失。

三、農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)政府投入不均

(一)政府投入增加，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)獲益較大

《意見》中明確了政府的投入用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合政策的離退休人員費用和補貼政策性的虧損，對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。但這方面的具體投入數(shù)據(jù)對外發(fā)布不足，原因是投入來源的多樣化[4]?？赏ㄟ^醫(yī)療機構(gòu)的收入構(gòu)成來分析政府的投入情況。

所有公立醫(yī)院的總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。前二項統(tǒng)計為政府投入，后三項收入又稱為業(yè)務收入。為了考查政府對公立醫(yī)院的投入情況，以衛(wèi)生部門辦醫(yī)院為代表。由于衛(wèi)生部編著的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》有關縣醫(yī)院的信息不是很全，但縣綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)較為齊全，可運用縣級綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析。貧困地區(qū)，縣級財政將有限的財政資金一般優(yōu)先投向了縣級綜合醫(yī)院。政府投入中以財政補助為主，財政補助是指從主管部門或主辦單位取得的財政性事業(yè)經(jīng)費(包括定額和定項補助)。表1中的政府投入不包括醫(yī)院的基建投入，基建投入是專項投入，以項目資金撥付，未在“衛(wèi)生”口徑統(tǒng)計。

表1中的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院的總收入中，從2009年醫(yī)改后，醫(yī)療收入比重逐年增加，近年已突破50%，政府投入穩(wěn)定在8.5%左右。所以很多人以此將所謂“政府投入不足”視為導致公立醫(yī)院難以履行社會責任的最主要原因[5]。一些醫(yī)療衛(wèi)生專家所認為的政府投入，基本上等同于政府財政對公立醫(yī)療機構(gòu)的直接投入。許多人在批評我國公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生領域投入不足之時，往往完全無視公立醫(yī)療保險的籌資與支出功能，這種做法有悖于國際通行做法[6]。醫(yī)療收入中，有很大的比重來源于新農(nóng)合，政府在新農(nóng)合籌資中投入了大量的財政資金，政府給予公立醫(yī)院新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)身份，使醫(yī)保資金以醫(yī)療收入的形式回到了醫(yī)院。

表1 衛(wèi)生部門縣屬綜合醫(yī)院平均每所醫(yī)院年總收入結(jié)構(gòu)表 單位：萬元，%

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2011～2015各年度數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)和縣級醫(yī)院一樣，由政府補助和業(yè)務收入組成，表2是全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)情況。

表2 全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入及構(gòu)成情況 單位：億元，%

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2010～2015年數(shù)據(jù)。

表2數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入比例中，新醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入中政府投入的比例在逐年上升，最近保持在40%左右。政府投入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例大于縣綜合醫(yī)院的比例，如果政府不保證較大的投入比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中樞功能無法體現(xiàn)，靠業(yè)務收入無法維持。業(yè)務收入中，通過新農(nóng)合流入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的醫(yī)保資金也少于縣級醫(yī)院。通過課題調(diào)查，對比貧困地區(qū)的湖北省恩施州宣恩縣*課題組在完成社科基金項目(10XJY0025)時調(diào)查了湖北省貧困地區(qū)恩施自治州宣恩縣相關農(nóng)戶、新農(nóng)合辦、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等獲得了研究數(shù)據(jù)，下文中使用的調(diào)查數(shù)據(jù)來源于此。的新農(nóng)合補償資金的流向，2010～2014年流入縣級醫(yī)院的新農(nóng)合資金比例高于流入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，醫(yī)保資金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例逐年在減少。

各級政府對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的投入有顯著的變化，顯性效果是縣級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋修繕及擴建很普遍，設備添置，床位增加了，行醫(yī)條件大為改善，這歸功于政府投入的增加。政府一方面增加了硬件投入，即基礎設施和醫(yī)療設備的投入，又被稱為“資本投入”；另一方面，政府對縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的日常運營提供了補貼。

表3 宣恩縣新農(nóng)合患者在各級機構(gòu)流動的指標統(tǒng)計 單位:%

資料來源：恩施州財政局社?？?。

(二)貧困地區(qū)村衛(wèi)生室財政投入偏少

村衛(wèi)生室的收入統(tǒng)計包括上級補助收入和業(yè)務收入兩部分，而無財政補助收入。村衛(wèi)室的政府投入并沒有納入財政的統(tǒng)一預算管理內(nèi)。村衛(wèi)生室名義上由村集體舉辦，實際上村集體只提供建設用地，建筑費用和日常運營費用由村衛(wèi)生室承擔，自負盈虧。經(jīng)濟條件較好的村對村衛(wèi)生室的日常運行費用如水電、網(wǎng)絡、電話費、醫(yī)療廢物處理和日常性修繕等開支進行補貼。經(jīng)濟條件差的村，能提供衛(wèi)生室的建設用地已不錯了。

村衛(wèi)生室承擔的公共衛(wèi)生服務內(nèi)容有：計劃免疫、婦幼保健、疾病預防與控制、健康宣傳等。其中只有計劃免疫和婦幼保健獲得國家撥款和少量的收費收入。村衛(wèi)生室承擔的雖是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本公共衛(wèi)生服務，卻被排除在政府的事業(yè)編制外。

網(wǎng)絡基礎硬件建設 基礎硬件建設是高校信息化建設的重點工作。目前，各高校均已建立相關的網(wǎng)絡核心機房、有線網(wǎng)絡、無線網(wǎng)絡、虛擬化系統(tǒng)、VPN接入系統(tǒng)等，提供了有效的網(wǎng)絡基礎條件保障；但隨著移動互聯(lián)技術(shù)的不斷擴展，網(wǎng)絡終端指數(shù)級增加，用戶使用需求逐步擴升，原有的無線網(wǎng)絡不能完全覆蓋和有效保障。因此，在下一階段，結(jié)合新興的網(wǎng)絡互聯(lián)以及5G技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等技術(shù)，對有線和無線網(wǎng)絡進行整體化改造和設計，建立高效的校園網(wǎng)絡系統(tǒng)，是信息化建設的基礎及核心工作。

新醫(yī)改后，在貧困地區(qū)的縣級綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎條件不斷提檔的同時，村衛(wèi)生室基礎建設依然落后，有33%的村衛(wèi)生室的診療室、治療室、藥房三室面積合計沒超過40平方米[7]。有的衛(wèi)生室房屋建造結(jié)構(gòu)較差，建設年代久遠。有的利用村里廢棄的小學改建而成，有的是村醫(yī)的家居住房，生活區(qū)與診療區(qū)沒有嚴格區(qū)分。衛(wèi)生室必需醫(yī)療設備缺乏，如血糖儀和氧氣包的擁有率非常低，影響糖尿病、慢性氣管炎及肺氣腫等常見病治療。

村衛(wèi)生室的收入基本以上級補助收入為主。一是根據(jù)村人口數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力、完成公共衛(wèi)生項目任務、年終考核結(jié)果進行補助。村醫(yī)要完成的公共衛(wèi)生服務項目是對農(nóng)村65歲以上的高血壓病人、糖尿病人、新生兒的家訪，對每個對象家訪達三次的給予村醫(yī)一定經(jīng)費的補助。二是縣級政府為保障村醫(yī)合理收入采取專項補助的方式。三是中央和省對村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的專項補助。把三項收入分攤到每月，則村醫(yī)每個月的收入在2000元左右。如果村人口在2000人以下的，村醫(yī)配置超過2個，則每位村醫(yī)月收入達不到2000元。

四、三級醫(yī)療機構(gòu)服務能力差距拉大

(一)患者對各級醫(yī)療機構(gòu)的需求差異

利用POVILL調(diào)查數(shù)據(jù)*歐盟第六輪科技合作框架計劃資助項目“保護農(nóng)村貧困人口免受疾病的經(jīng)濟影響：亞洲轉(zhuǎn)型國家的挑戰(zhàn)”(簡稱POVILL，項目編號為INCO-CT-2005-517657)。該項目在中國二省四縣進行了大規(guī)模的農(nóng)戶抽樣調(diào)查，樣本量有12000戶左右，調(diào)查時間在2007年。，以湖北貧困縣紅安縣門診就診的461人次作為樣本，將他們的門診就診次數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)列聯(lián)表分析，考察患者對門診醫(yī)療機構(gòu)的認可度。結(jié)果顯示：在村衛(wèi)生室(包括村里的個體診所)*2009年后，由于醫(yī)改，村的個體診所數(shù)量大大減少。農(nóng)民利用村衛(wèi)生室的頻次發(fā)生了變化。和縣級醫(yī)院就診的比例較高，分別達到了27.8%和43.2%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診的人次數(shù)并不突出。這個調(diào)查結(jié)果與全國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查[8]的結(jié)果較吻合，第四次全國衛(wèi)生服務調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)57.3%的首診就診者在衛(wèi)生室和診所看病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為24.4%，在縣及縣以上就診的比例為18.2%。這時的農(nóng)村衛(wèi)生室服務情況較好，但在2009年實施醫(yī)改政策后，情況發(fā)生了變化，村級醫(yī)療診所的服務效率越來越低。

村民傳統(tǒng)的治病途徑一般按如下程序進行：先到村衛(wèi)生室治，治不好就到縣醫(yī)院，再到縣級以上醫(yī)院去。當病情確定需要鞏固治療或慢性病的長期治療，患者會選擇在村衛(wèi)生室進行。農(nóng)民患者對村衛(wèi)生室和縣級醫(yī)院門診選擇有偏好，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在門診方面的優(yōu)勢并沒有體現(xiàn)。通過門診治療和住院治療分析，在農(nóng)村的三級醫(yī)療機構(gòu)體系中，縣級綜合醫(yī)院發(fā)揮著重要的功能，導致農(nóng)民大量涌入，增加了縣級綜合醫(yī)院的負荷，使其有擴張的沖動。

(二)縣級綜合醫(yī)院有虹吸效應

縣級綜合醫(yī)院的醫(yī)療條件比較好。每縣基本上都有一個縣級綜合醫(yī)院，按醫(yī)院級別分類可達到二級甲等水平。無論從設備還是醫(yī)療技術(shù)水平都遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，硬件設施和軟件方面，縣級綜合醫(yī)院基本上能滿足患者的就醫(yī)要求。

患者認可縣級綜合醫(yī)院的服務。農(nóng)村患者在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治不好的病，都有到縣級綜合醫(yī)院治療的經(jīng)歷?？h級綜合醫(yī)院對就診的患者盡量保證不讓其外流，即使是超出其治療能力的疾病，院方也會想辦法外請專家來協(xié)助治療，不鼓勵病人向高級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)?；颊邔h級綜合醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)認可度高于同縣的其他?？漆t(yī)院。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的“雞肋效應”

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靠新農(nóng)合維持。新農(nóng)合帶來了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展契機。新農(nóng)合制度實施前，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟狀況較差，醫(yī)務人員收入低，高水平醫(yī)療技術(shù)人員奇缺。隨著藥品零售網(wǎng)點的全面鋪開，藥品價格壟斷局面被打破，衛(wèi)生院的藥品利潤下降，靠醫(yī)療服務收入難以維持衛(wèi)生院的運轉(zhuǎn)，造成絕大部分衛(wèi)生院入不敷出，負債累累，部分衛(wèi)生院難以為繼。新農(nóng)合制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況得到較大的改善，收入明顯提高，隨著新農(nóng)合對在衛(wèi)生院就診的患者補償力度增大，就診人次數(shù)有所增加，衛(wèi)生院累積了一定的財力來改善基礎設施。

雖然衛(wèi)生院的服務能力和環(huán)境設施有所改善，但相對于農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求仍有差距。優(yōu)秀的醫(yī)科大學畢業(yè)生從業(yè)于衛(wèi)生院的積極性不高，好醫(yī)院的好醫(yī)生更不可能有流動的愿望，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人才引進和培養(yǎng)方面一直無有效方法，因此，人才問題目前成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關鍵因素。

另外，由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院有較大比例的報銷，患者以前能在村里衛(wèi)生室治療的慢性病，現(xiàn)在選擇到衛(wèi)生院去住院治療。到衛(wèi)生院的患者多是帶著“養(yǎng)病”的目的去住院，去緩解一下突然變得嚴重的慢性病。所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就成了緩解慢性病的“康復院”?；颊哂X得嚴重的疾病，都去縣及以上級別的醫(yī)院去了。以恩施州宣恩縣CMY衛(wèi)生院為例，該衛(wèi)生院共有醫(yī)技人員28名，40歲以下的24人，占86%；有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師有9人，只占醫(yī)技人員的32%，服務全鄉(xiāng)1.23萬人。人員年輕化，執(zhí)業(yè)醫(yī)師偏少。該衛(wèi)生院一直想引進高水平的醫(yī)技人員，但沒有實現(xiàn)。全年為患者提供住院服務600人次左右，與其能服務1000人次的目標相差甚遠。對衛(wèi)生院住院病人進行統(tǒng)計，某月共有64人次住院，患者年齡結(jié)構(gòu)呈兩極分布，年齡10歲以下占19%，50歲以上的占75%。10歲以下的住院治感冒，50歲以上的治肺病、支氣管炎、腰椎病、胃病等常見性慢性病，大病治療少。

從目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所承擔的三項職能任務完成能力上看，公共衛(wèi)生服務方面的衛(wèi)生知識宣傳和疾病預防措施做得并不到位，一是人員有限，二是經(jīng)費有限。對鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的指導功能由于自身技術(shù)的限制，指導能力也有限。衛(wèi)生院的服務功能依然還是體現(xiàn)在醫(yī)療服務上。

2. 村衛(wèi)生室逐漸被村民拋棄。在貧困山區(qū)農(nóng)民到縣城看病不方便的情況下，村民肯定選擇在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)治療的多。隨著醫(yī)改的進行，鄉(xiāng)村醫(yī)務室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況有了顯著變化，導致村民看病選擇也相應發(fā)生變化。表現(xiàn)在村民對村醫(yī)的認可度降低。在山區(qū)，村衛(wèi)生室是農(nóng)民最易到達，且能給農(nóng)民患者提供最初診治的防控點，但多數(shù)村的村衛(wèi)生室成了可有可無的機構(gòu)，農(nóng)民對其已失去了信任。新醫(yī)改后，村醫(yī)由衛(wèi)生院聘用，招聘來的村醫(yī)可能不是本村人，不如以前的赤腳醫(yī)生與村民關系緊密。有的村醫(yī)有時周末也休雙休假，有的還兼職自家的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村民對村衛(wèi)生室失去信任的原因有以下方面：一是村醫(yī)的水平滿足不了村民需求；二是實行基本藥物制度后，藥價高、見效快的藥物使用受到限制，比如兒童藥物可供選擇的明顯變少。村民認為使用基本藥物目錄中的藥品導致治療的周期變長而花錢更多；三是村醫(yī)的工資有基本保障且創(chuàng)收的途徑受到限制，村醫(yī)的工作積極性不如以前高。

課題組調(diào)查了宣恩縣GX村衛(wèi)生室，GX村共有農(nóng)村戶籍人口1800多人，距鄉(xiāng)鎮(zhèn)約15公里。按要求該村可配備村醫(yī)2人，實際上只有一人，另一個不愿意干而離職了。調(diào)查搜集了該村衛(wèi)生室某月的患者記錄。平均每天接診不足5例，衛(wèi)生室效率不高。來村衛(wèi)生室的患者年齡50歲以上的占病人數(shù)的67%，且多是常年的慢性病，對醫(yī)生的技術(shù)要求不高。能治療的疾病有限，病情分布簡單，一般為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等常見病。

五、村民在三級醫(yī)療機構(gòu)看病費用比較

(一)村民在各級醫(yī)療機構(gòu)看病的直接費用

由于受到病情輕重、住院與非住院等因素影響，直接比較患者在各級醫(yī)療機構(gòu)的看病費用，看似沒有意義且缺少說服力。但反其推之，如果有些病不到縣級醫(yī)院治療，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能治，費用是不是可以降低呢。且在縣級醫(yī)院治病，村民體會到更多的不便與困難。

為了比較農(nóng)民在不同級別醫(yī)院的看病費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)設置下農(nóng)民的看病狀況是否得到了改善，本文以宣恩縣的患者為例，分別統(tǒng)計患者2013年在縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的花費情況*這個數(shù)據(jù)在該縣合管辦能搜集到。?？床≠M用計算方法如下：先在宣恩縣隨機選擇一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后統(tǒng)計該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每個患者在縣人民醫(yī)院的看病花費的數(shù)據(jù)，以月分類，找出每月中患者看病花費的中位數(shù)即能找出12個中位數(shù)，再找出這12個數(shù)的中位數(shù)，以此中位數(shù)代表患者在縣人民醫(yī)院看病一次的花費。以此方法計算的宣恩縣CMY鄉(xiāng)農(nóng)民在縣級綜合醫(yī)院的看病自費的中位數(shù)是1108元。住院的時間中位數(shù)是7天。在CMY鄉(xiāng)衛(wèi)生院農(nóng)民看病的花費，同樣計算患者每月的花費中位數(shù)，然后計算12個月中的花費中位數(shù)。CMY鄉(xiāng)衛(wèi)生院患者看一次病的自費花費中位數(shù)372元。住院時間的中位數(shù)為6天。村衛(wèi)生室看病花費用上述同樣方法計算，每次看病的自費中位數(shù)為19元，村衛(wèi)生室的花費只有門診花費。直接費用比較，在縣級綜合醫(yī)院看一次病比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自費多出約746元。

(二)村民在各級醫(yī)療機構(gòu)看病的間接費用

間接費用包括農(nóng)民看病的交通費用、時間成本、生活費用等。在村衛(wèi)生室看病，農(nóng)民的間接費用幾乎為零；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療可能會產(chǎn)生交通費用，但一般低于到縣城的交通費用。病人的陪護成本可能為零，不需要有人整天陪護，陪護人員可能兼顧家里的生產(chǎn)。就餐可由家里做好送來，生活費用也可能為零；如果在縣城就醫(yī)，交通費去來一趟每人至少花10元。年紀較大、文化程度低的患者進城看病還需要人陪護，陪護人員的時間成本按每天100元計，按上述住院時間中位數(shù)7天計，時間成本達700元?？h城的生活費用高，陪護者和患者二人每天生活費用至少50元，住院7天生活費350元。時間成本和生活費用二項之和，表現(xiàn)的縣級醫(yī)院間接費用總計至少達1000元。政府在對患者進行醫(yī)療補助時，對農(nóng)民看病的間接費用是不補助的。

因此，無論是直接費用還是間接費用，患者進縣城醫(yī)院治療的醫(yī)療費用高于鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)很多。但村民不得不選擇縣級醫(yī)院治療，最根本的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)療服務能力越來越弱，農(nóng)民看病不得不進縣級醫(yī)院治療。

六、反思

農(nóng)村三級醫(yī)療服務體系中醫(yī)療機構(gòu)功能定位需突出醫(yī)療服務。在三級醫(yī)療機構(gòu)中，政府給予縣級綜合醫(yī)院更多的優(yōu)惠政策及財政投入，賦予了疾病治療及對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導功能。但實際實施中，縣級醫(yī)院過度重視治療而輕視指導。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮了以前村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務功能，對村衛(wèi)生室的指導缺乏能力。村衛(wèi)生室定位于公共衛(wèi)生服務功能，村醫(yī)的收入無法增加，服務動力不足，且對公共服務的考核方法及標準操作性不強。稍有風險的疾病，縣級以下醫(yī)療機構(gòu)不敢也不能治療，促使農(nóng)民進城看病增加了費用。政府在制定醫(yī)療服務體系時，也應考慮到基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力建設，強調(diào)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合從而使其發(fā)揮各自的功能，落實分級診療措施，制定具有可操作性的實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)程。

政府應多舉措加強基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)與服務。目前貧困地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)最欠缺的是醫(yī)療技術(shù)人才，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)迫切需要全科醫(yī)生。應打破公立醫(yī)院的身份優(yōu)越性，建立醫(yī)療技術(shù)人員流動的機制，鼓勵多點執(zhí)業(yè)。向基層流動的醫(yī)療人才，政府應給予他們更高的待遇、職稱評定方面的優(yōu)先或開辦診所的優(yōu)惠政策。通過政府投入，引導民營醫(yī)療機構(gòu)服務于農(nóng)村基層。

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責任編輯：胡 曉

2016-04-16

喬勇(1969- )，湖北荊州人，博士，副教授，主要研究方向為農(nóng)村經(jīng)濟。

F320.3∶R197.1

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1004-941(2016)06-0054-05