PET技術(shù)與卵巢癌的診治策略

陳 亮 張 方 張師前

FDG-PET是普遍應(yīng)用于腫瘤診治的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)工具。PET/CT將PET和CT組合，與CT和MRI等常規(guī)檢查相比，有顯著的優(yōu)勢(shì)，它既可以顯示解剖結(jié)構(gòu)以精確定位腫瘤，又能同時(shí)顯示腫瘤的代謝狀態(tài)和治療過(guò)程中狀態(tài)的改變。PET/CT可顯著提高多種腫瘤的診斷精確率，并對(duì)患者的治療策略有較大影響，包括：診斷、分期、治療方案的調(diào)節(jié)和再分期等。本文對(duì)PET在卵巢癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、PET/CT用于盆腔腫物的鑒別診斷

目前盆腔腫物的診斷主要依靠婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物、B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查。B超是卵巢癌最初的篩查手段，但是準(zhǔn)確度有欠缺。CA125檢測(cè)經(jīng)常用于早期卵巢癌的篩查。但CA125不是卵巢癌特異性的標(biāo)志物，對(duì)體積小的病變也并不敏感。許多作者比較了PET/CT在卵巢癌的初篩和盆腔良惡性腫物中的鑒別作用[1-3]，顯示PET/CT對(duì)盆腔良惡性腫瘤的鑒別有一定優(yōu)勢(shì)。Nam等[4]回顧性分析了133例盆腔腫瘤患者中PET/CT、CT、MRI和B超的影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)：PET/CT鑒別良惡性腫瘤的準(zhǔn)確度(92.1%)顯著高于盆腔B超(83.0%)和CT或者M(jìn)RI(74.9%)。Castellucci等[1]發(fā)現(xiàn)：PET/CT鑒別盆腔腫物良惡性的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為87%, 100%, 81%, 100% 和 92%，可有效鑒別B超初篩下難以鑒別的盆腔包塊。對(duì)比CT、PET/CT可提供更準(zhǔn)確的卵巢癌術(shù)前分期。

但是，PET/CT并未被推薦應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的篩查或者診斷。由于PET/CT在診斷惡性程度低的腫瘤或早期腺癌、小腫瘤或細(xì)胞密度較小的交界性腫瘤方面并不敏感。而且其在診斷膿腫、輸卵管積水、成熟性囊性畸胎瘤和纖維瘤等良性腫物方面有假陽(yáng)性。FDG攝取也可見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥，而卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最主要的累及器官[5]而導(dǎo)致假陽(yáng)性。PET/CT還有如下缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，未納入醫(yī)保，有輻射風(fēng)險(xiǎn)及輻射潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)等，因此以上多方面因素不支持其作為篩查的首選。有研究者建議：應(yīng)在常規(guī)檢查難以鑒別、有缺陷或有充分的臨床理由時(shí)可采取PET/CT檢查。

PET/CT如果結(jié)合絕經(jīng)病史或者血漿CA125的升高，其診斷特異度可相應(yīng)提高。在Risum等[3]的回顧性研究中，101名CA125升高并B超發(fā)現(xiàn)卵巢腫物的婦女進(jìn)行PET/CT檢查；PET/CT診斷卵巢癌的敏感度和特異度分別為100%和92%。因此，PET/CT在確認(rèn)臨床高度可疑或者高危的手術(shù)病例可能扮演更重要的作用[1]。

二、PET-CT用于卵巢癌的分期

初次診斷時(shí)準(zhǔn)確分期有助于給予患者適當(dāng)?shù)闹委?，其?duì)預(yù)后的重要性不言而喻。對(duì)于婦科惡性腫瘤的初次分期，MRI和CT被認(rèn)為是評(píng)估腹盆腔病灶的最有效的診斷工具，高分辨率的MRI，可以很好地顯示腫瘤局部侵犯及與鄰近組織的關(guān)系，可能仍然是初次腫瘤分期最好的影像學(xué)工具。盡管有數(shù)篇報(bào)道顯示了PET/CT對(duì)卵巢癌分期的作用[6,7]，但是其對(duì)卵巢癌臨床分期的作用仍存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，PET/CT對(duì)無(wú)淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期卵巢癌的分期價(jià)值有限，雖然是常規(guī)分期方式的重要補(bǔ)充，但是起不了替代作用[2]。

PET/CT對(duì)進(jìn)展期卵巢癌患者具有良好的診斷價(jià)值，可以為盆腔外病灶的性質(zhì)判斷提供有效信息，如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和肌肉轉(zhuǎn)移等。Nam等[4]回顧性研究了91例術(shù)前分期的患者，16%的患者PET/CT可發(fā)現(xiàn)超出盆腔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，他們?cè)?例患者中發(fā)現(xiàn)第二腫瘤(包括甲狀腺癌、乳腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)。這顯示了PET/CT對(duì)卵巢癌患者的輔助診斷價(jià)值。

PET/CT在判斷腫瘤患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢(shì)較明顯。CT和MRI也廣泛應(yīng)用于評(píng)估淋巴結(jié)，但是它們無(wú)法精確而充分地評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且由于可評(píng)估淋巴結(jié)的直徑一般小于10mm，它們的敏感度較低。而PET/CT可診斷5～9mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[8]。Yuan等[9]的Meta分析匯總了18個(gè)臨床研究的882例卵巢癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，PET/CT或者PET診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為73.2%，特異度為96.7%；相應(yīng)的CT分別為43%和95%，MRI分別為55%和88%?？梢?jiàn)，PET/CT用于判斷淋巴結(jié)性質(zhì)優(yōu)于傳統(tǒng)的影像診斷技術(shù)。

三、PET-CT用于指導(dǎo)卵巢癌的治療

目前，常規(guī)影像檢查通常通過(guò)分析腫瘤直徑的變化而評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)。由于腫瘤解剖形態(tài)出現(xiàn)顯著改變需要時(shí)間，所以CT和MRI對(duì)于初次治療效果的評(píng)估只有有限的診斷價(jià)值。但是腫瘤代謝變化常先于形態(tài)學(xué)變化，因此PET/CT能夠更早反映治療效果。PET能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)治療的無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，從而顯著減少無(wú)效治療。Avril等[10]發(fā)現(xiàn)：卵巢癌行新輔助化療3個(gè)周期后,病灶標(biāo)準(zhǔn)攝氏值(standard uptake value ,SUV)降低55%以上的患者生存時(shí)間為38.3個(gè)月，無(wú)反應(yīng)患者為19.7個(gè)月，PET SUV值的變化與患者預(yù)后顯著相關(guān)。

PET/CT可為患者的治療策略的制定提供參考。Risum等[11]分析了152例IIIC/IV期卵巢癌患者的預(yù)后因素，單因素分析顯示：不完全減瘤、胸腔積液、已絕經(jīng)、WHO狀態(tài)評(píng)分>2、PET/CT分期IV期和大腸系膜種植是顯著的影響預(yù)后的因素。多因素分析顯示不完全減瘤為唯一顯著的不良預(yù)后因素。鑒于新輔助化療可降低不滿意減瘤的幾率，作者建議：行PET/CT檢查的卵巢癌患者，具有以下指征可轉(zhuǎn)而接受新輔助化療，包括：PET / CT IV期、胸腔積液和PET陽(yáng)性的大腸腸系膜種植。PET/CT可為篩選適當(dāng)患者入組新輔助化療提供參考。Chung等[12]發(fā)現(xiàn)：可疑復(fù)發(fā)而接受PET/CT檢查的卵巢癌患者中，依靠PET/CT檢查結(jié)果而導(dǎo)致臨床決策改變的比例約為24.7%。

PET/CT也被用于指導(dǎo)復(fù)發(fā)卵巢癌的手術(shù)切除或放射治療。Bristow等[13]報(bào)道：22名CA125升高，而CT診斷陰性或者可疑的卵巢癌患者，行PET/CT檢查并手術(shù)探查。18例患者最終發(fā)現(xiàn)有≥1cm的復(fù)發(fā)病灶，其中13名患者達(dá)到滿意減滅。PET/CT在預(yù)測(cè)有≥1cm病灶的敏感度為81.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.8%。作者指出PET/CT在腫瘤標(biāo)志物升高而CT檢查陰性或者可疑的患者中具有高敏感度和高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，可以用于篩選潛在可切除的病例。Ebina等[14]指出：PET或PET/CT有助于篩選≥12個(gè)月的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行適宜的卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，可有效避免開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤為粟粒狀播散的情況。杜雪蓮等[15]應(yīng)用PET/CT指引58例復(fù)發(fā)卵巢癌放療靶區(qū)的勾畫(huà)，發(fā)現(xiàn)：與CT相比，PET/CT可發(fā)現(xiàn)隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和更廣泛的腫瘤轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致10%的患者靶區(qū)改變；依靠PET/CT進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，可改善患者的治療反應(yīng)率(CR: 64.3% vs.46.7%; PR: 25.0% vs.13.3%)，并可有效改善患者的3年生存率(34.1% vs.13.2%)。

四、PET-CT用于卵巢癌的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)和精確定位是卵巢癌治療的關(guān)鍵問(wèn)題之一。PET/CT在檢測(cè)復(fù)發(fā)或殘留病灶方面與CT或MRI對(duì)比具有高敏感度和高特異性。但是PET/CT在囊性、粘液性、低惡性或者小腫瘤的檢測(cè)中可能有假陰性結(jié)果。放化療后的病灶由于FDG攝取降低，也可能導(dǎo)致假陰性。同時(shí)，治療后的患者，炎癥和感染也可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的PET/CT結(jié)果。雖然有這些不足，但是PET/CT在檢測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)還是優(yōu)于MRI或者CT的。PET/CT在一次檢查中可以顯示除腦部外的全身的病變。在腫瘤標(biāo)志物上升而其他影像學(xué)檢測(cè)顯示陰性或者可疑時(shí)，其診斷價(jià)值更大。

許多研究都指出了PET/CT對(duì)診斷卵巢癌復(fù)發(fā)的價(jià)值[16-18]。當(dāng)金標(biāo)準(zhǔn)為包括影像學(xué)在內(nèi)的臨床隨訪時(shí)，PET/CT的診斷價(jià)值非常高，敏感度79%～97%，特異度80%～97%,準(zhǔn)確度85%～95%[13,17,19,20]。Gu等[18]行Meta分析發(fā)現(xiàn)：PET/CT診斷卵巢癌復(fù)發(fā)的敏感度為91%，特異度為88%，均優(yōu)于CT(敏感度79%，特異度84%)或MRI(敏感度75%，特異度78%)。

五、PET/MRI與卵巢癌

不同示蹤劑已應(yīng)用于提高PET的診斷準(zhǔn)確性，但多處于實(shí)驗(yàn)階段或者效果待明確，如18F-C-SNAT和18F-FLT[21,22]。PET/MRI已在婦科腫瘤初步應(yīng)用。MRI可以提供更高的軟組織分辨率，可以提供功能MRI成像等選擇，并減少受輻射劑量等，有可能成為PET成像的重要補(bǔ)充[23]。Beiderwellen等[24]對(duì)19例具可疑復(fù)發(fā)盆腔惡性腫瘤的女性患者行PET/MRI和PET/CT檢查，其發(fā)現(xiàn)：PET/CT和PET/MRI均發(fā)現(xiàn)了16例復(fù)發(fā)患者中的78處復(fù)發(fā)病灶，兩者都有很高的診斷敏感度；但在良惡性腫物的鑒別中，PET/MRI可以為影像醫(yī)師提供更高的診斷信心。鑒于MRI具有更小的受照射劑量和更高的良惡性腫物鑒別價(jià)值，PET/MRI可能替代PET/CT。Queiroz等[25]通過(guò)對(duì)26例進(jìn)展期婦科惡性腫瘤患者研究發(fā)現(xiàn)：PET/MRI對(duì)原發(fā)腫瘤的界定優(yōu)于PET/CT，但是集中于宮頸腫瘤(6/7)和子宮內(nèi)膜癌(2/3)，對(duì)于卵巢癌兩者無(wú)明顯差別；區(qū)域淋巴結(jié)受累和腹腔轉(zhuǎn)移的診斷率無(wú)明顯差別。

PET在盆腔良惡性腫瘤的鑒別診斷和卵巢癌術(shù)前分期中具有一定優(yōu)勢(shì)，一定程度上卵巢癌的診治規(guī)范，并在復(fù)發(fā)和殘留病灶檢測(cè)上具有高敏感度和高特異性。隨著PET/MRI等新技術(shù)的發(fā)展，PET的診斷價(jià)值有望進(jìn)一步提升，進(jìn)一步改善卵巢癌的治療策略，改善其預(yù)后。

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