◆江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運

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上海市松江區(qū)居民對分級診療認識狀況的調查與分析*

◆江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運*

目的 調查社區(qū)居民對分級診療的認識現況，從社區(qū)角度分析重構分級診療制度所面臨的困難以及需要解決的實際問題。方法 隨機抽取社區(qū)常住居民，通過問卷調查的方法，收集社區(qū)居民對分級診療制度知曉情況和認知狀況的相關數據，并通過描述性研究的方法對調查結果進行分析。結果 社區(qū)居民對分級診療制度的知曉率偏低，獲得相關信息的途徑主要來自社區(qū)和醫(yī)生；對分級診療的優(yōu)點和常識具有較好的認知度；對轉診建議具備一定的接受度，并且傾向于上轉而較排斥下轉。

分級診療；現況調研；轉診；社區(qū)居民；社區(qū)醫(yī)院

First-author's address Shanghai General Hospital, Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China

分級診療體系在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[1]。根據分級診療制度的設計，通過嚴格規(guī)定可報銷的就醫(yī)和轉診醫(yī)院，強制執(zhí)行一級醫(yī)療機構首診和雙向轉診制度，有效地規(guī)范了患者的就醫(yī)行為，使醫(yī)療資源得到了較為高效的利用[2-4]。

但是隨著定點就醫(yī)這一強制措施的廢除，同時各級醫(yī)院定價差別又難以起到有效的價格杠桿作用，患者就診完全自由化[5]。患者自由擇醫(yī)和無序就診的行為使得三級醫(yī)院一床難求，人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院則不斷失去病源，整體醫(yī)療能力明顯下降[6-7]?！渡虾Ｊ?015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》提出“推進分級診療制度建設”的要求，是重新構建分級診療制度的破冰之舉[8]。本文以上海市松江區(qū)為例，調查社區(qū)居民對分級診療的認識現況，從社區(qū)角度分析重構分級診療制度所面臨的困難以及需要解決的實際問題，為分級診療體系的建立與完善提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市松江區(qū)居民為調查對象。納入標準為：(1)上海市松江區(qū)十四個社區(qū)/鎮(zhèn)的常住居民，包括在本地居住半年以上的戶籍居民和非戶籍居民；(2)本人近兩年內在松江區(qū)至少有過1次就醫(yī)經歷；(3)經過知情同意后，自愿參與本調查。

1.2 方法

通過問卷調查的方法，研究社區(qū)居民對分級診療制度的知曉程度和認知情況。由課題組制定調查問卷，通過專家訪談法修改、確定問卷內容，并開展預調查確認問卷信度?；谡{查對象納入標準，隨機抽取社區(qū)常住居民，由問卷調查員一對一調查并匿名填寫。本調查實際發(fā)放調查問卷950份，回收有效問卷898份，問卷回收率為94.5%。使用Excel軟件進行數據的錄入與計算，通過描述性研究的方法對調查結果進行分析。

2 結果與分析

2.1 調查對象對分級診療制度的知曉情況2.1.1 對分級診療制度的知曉度 在898名調查對象中，不知曉分級診療制度者多于知曉者，知曉率為41.87%，見表1。

表1 調查對象對分級診療制度的知曉情況

2.1.2 知曉分級診療制度的途徑 在376名知道分級診療制度相關情況的調查對象中，曾通過社區(qū)宣傳知曉的最多，為50.80%；其次為醫(yī)院告知和媒體介紹，分別為35.11%和29.52%；最少的為家人或朋友介紹，見表2。

表2 調查對象知曉分級診療制度的途徑

2.2 調查對象對分級診療制度的認知情況2.2.1 對于分級診療制度優(yōu)點的認識 認為分級診療制度能促進患者合理分流、節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)院效率和方便病人就醫(yī)康復均超過45%，認為能“減少住院醫(yī)療費用”的相對較少，但也接近30%，見表3。

表3 調查對象對分級診療制度優(yōu)點的認識情況

2.2.2 對于醫(yī)生提出轉診的接受程度 絕大部分調查對象表示愿意接受轉診，占72.49%，其余27.51%的調查對象不愿意接受轉診建議。其中又以“不接受‘上轉下’”為多，見表4。

表4 調查對象對醫(yī)生提出轉診的接受度的情況

2.2.3 不接受轉診建議的原因 在不接受“上轉下”的211名調查對象中，不接受的原因主要集中在醫(yī)師水平不高、專科醫(yī)師缺乏、檢查設備不全、藥品種類不多和急救條件缺乏等方面，醫(yī)師水平不高所占比例最多。因不同級別醫(yī)院間“價格差距不明顯”而不接受“上轉下”的較少，僅有不到10%，見表5。在不接受“下轉上”的36名調查對象中，主要擔心的問題是“醫(yī)院流程復雜”，其次是“交通不便”和“費用較高”，見表6。

表5 調查對象不接受醫(yī)生提出“上轉下”的原因

表6 調查對象不接受醫(yī)生提出“下轉上”的原因

2.2.4 對于何時需要轉診的認識情況 調查對象著重強調以疾病治療條件為主，如急危重癥或病因診斷不明等客觀需求；其次為檢查和藥品等物質條件，最后為自我需要，見表7。而針對“哪些情況下需要轉診(下轉)”的問題，調查對象的聚焦點主要為疾病的處于康復期或恢復期，以及診療方案明確常見病和慢性病，其次為重癥患者晚期的生命維持，最后為自我需要，見表8。

表7 調查對象對于何時需要轉診(上轉)的認識情況

表8 調查對象對于何時需要轉診(下轉)的情況的認識

3 討論

社區(qū)居民對目前分級診療制度的知曉率并不高，這必須引起政策制定者重視。因為偏低的知曉率將影響居民對分級診療政策的認同。社區(qū)居民獲得分級診療相關政策信息的途徑首先來自社區(qū)宣傳，以社區(qū)為重點大力開展分級診療政策的宣傳與推廣，仍將是推進分級診療制度的重要工作任務之一。而醫(yī)生作為患者就醫(yī)的直接接觸者，也是分級診療政策的重要傳播者以及相關制度的重要解釋者。因此，有必要讓醫(yī)生尤其是社區(qū)醫(yī)生掌握分級診療的政策和制度，以使居民能夠在診療過程中獲得更為直接的信息。

社區(qū)居民對于分級診療優(yōu)點的認識完全符合三級醫(yī)療服務體系的功能定位，這表明居民知道分級診療的合理性和必要性?？梢姡D診率尤其是下轉率不高并非居民對分級診療制度優(yōu)點的認識不足引起，而是轉診中的各種問題降低了他們的接受度。盡管社區(qū)居民對轉診具有較強的主觀選擇意識，但對于醫(yī)生提出的轉診建議仍具備一定程度的保留，并且更傾向于上轉而較為排斥下轉。在社區(qū)居民的普遍意識中，目前的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平不高，?？漆t(yī)師缺乏，檢查設備不全，藥品種類不多，并且缺乏急救條件，這充分反映了社區(qū)醫(yī)院目前面臨的困境，即難以滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。因此，當在社區(qū)醫(yī)院無法獲得有效的診斷及治療，或者無法進行必要的檢查，甚至無法得到需要的藥品時，社區(qū)居民必然會自主選擇轉診到上級醫(yī)院。

雖然社區(qū)醫(yī)院是集“社區(qū)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導”六位一體，以綜合滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健的多種要求而設立的，但在實際運行過程中卻難以實現居民“首診在社區(qū)”的就醫(yī)設定?？梢姡鐓^(qū)醫(yī)院的功能定位存在著理想與現實的巨大差距。而造成這一差距的重要原因，則是對于居民健康需求定位的不準確。比如，居民需要何種水平的社區(qū)醫(yī)生，哪些藥物是社區(qū)常見病多發(fā)病的基本需求，哪些檢查已成為診療的常規(guī)檢查等。只有正確獲得了這些居民健康需求的基本信息，才能結合區(qū)域衛(wèi)生資源進一步找準社區(qū)醫(yī)院的功能定位，從而為分級診療制度提供最為關鍵的社區(qū)醫(yī)療保障。如果居民的常見病、多發(fā)病能在社區(qū)醫(yī)院得到治療，那么基于居民對分級診療的認識，將有更多的人會通過對就醫(yī)流程的復雜性、費用合理性以及交通便捷性等多種因素進行綜合考量后，自愿下沉到社區(qū)完成其醫(yī)療過程。

[1] 王虎峰, 王鴻蘊. 關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫(yī)療管理科學, 2014, 4 (1): 28-30.

[2] 方少華. 全民醫(yī)保背景下實現分級診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經濟研究, 2014(1): 18-21.

[3] 劉 洋, 趙忠毅, 聞德亮. 國外不同醫(yī)療保障特征的雙向轉診經驗分析[J].中國衛(wèi)生質量管理, 2015, 22 (1): 38-40.

[4] 楊國平, 許海風, 顧 星, 等. 基于“雙向轉診”電子化的區(qū)域分級診療機制探索[J].中國衛(wèi)生質量管理, 2015, 22 (5): 4-7.

[5] 張 研, 唐文熙, 孫曉偉, 等. 居民自由就醫(yī)對我國衛(wèi)生服務體系整合的影響[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2014(9): 678-680.

[6] 曹錫榮, 方佩英, 胡建偉, 等. 大醫(yī)院看病難住院難和社區(qū)衛(wèi)生服務機構資源閑置成因分析與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 26 (1): 37-41.

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[8] 上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點[J].中國衛(wèi)生資源, 2015, 18 (2): 115-116.

通信作者：

馮 運：上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院黨委書記

E-mail：jiangyf2010@sina.com

修回日期：2016-02-26

責任編輯：張盼盼

Investigation and Analysis of Cognition Status on Hierarchical Medical Treatment in Songjiang District in Shanghai

JIANG Yifeng,DUAN Mingyu,ZHOU Lei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):102-104

ObjectiveTo investigate the cognition status on hierarchical medical treatment, analyze the difficulties of reconstructing the hierarchical medical system and the practical problems need to be solved.MethodCommunity residents were randomly selected for questionnaire survey. The data on awareness and cognitive status on hierarchical medical system were collected and analyzed by the descriptive methods.ResultThe community residents showed low awareness of hierarchical medical system, and the information was mainly obtained from communities and doctors. The community residents had good cognition of the advantage and common sense of hierarchical medical treatment. The acceptability of referral suggestion from doctors was good, and it was more acceptable of the referral to superior hospitals than to community hospitals.

Hierarchical Medical Treatment; Cross-Sectional Study; Referral; Community Resident; Community Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.32

上海市衛(wèi)生計生委政策研究課題(2015HP031)

馮 運

2015-12-02

江一峰 段茗玉 周 磊 馮 運*

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080