降低胰腺術后患者非計劃性拔管率的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

降低胰腺術后患者非計劃性拔管率的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

目的運用根因分析法降低胰腺術后患者非計劃性拔管發(fā)生率，保證管道留置期間的安全和有效，從而提高護理安全質量。方法成立根因分析小組，運用根因分析法對2014年7—12月發(fā)生在本科室的15例非計劃性拔管事件逐一進行追蹤,調查當班護士當時的情景，詢問患者當時自行拔管的原因,并由當班護士針對當日情景制作PPT，組織本科室全體護理人員對發(fā)生案例的每一個環(huán)節(jié)進行剖析，發(fā)現(xiàn)不足之處，尋找近端原因，剖析根本原因，制訂改進措施。包括：導管的評估流程及監(jiān)控機制的改進，導管固定方法的改進，對低年資護士的培訓和考核，強化護士管道風險意識等活動。結果實施根因分析后（2015年1—10月）胰腺手術后置管患者發(fā)生非計劃性拔管率為0.5%（5/961），較實施前（2014年7—12月）的2.9%（15/512）明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.478，P＜0.001）。結論應用根因分析法對胰腺術后患者管道安全進行有效分析和護理干預，可以有效降低非計劃拔管發(fā)生率，保證管道的安全和護理質量。

胰腺手術；非計劃性拔管；根因分析法；安全管理

非計劃性拔管（unplanned extubation,UEX）是指未經醫(yī)護人員同意，患者將管道拔除，也包括醫(yī)護操作不當所致拔管，是醫(yī)院內發(fā)生率較高的護理不良事件[1]。國外研究發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%～20.6%[2]。一旦發(fā)生非計劃性拔管，可能對患者造成損傷、延長住院天數(shù)、甚至導致病死。胰腺術后引流管道主要包括：腹腔引流管、腹腔穿刺引流管、胃管、皮下引流管、尿管、鼻腸管、鼻膽管等，管道存在“兩多一長”的特點，即術后患者的管道數(shù)量多、種類多、留置時間長。加強對引流管安全的維護和管理是保障患者順利恢復和提高護理質量安全的重要措施之一。根因分析法 （root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[3]，防范于未然。2015年1—10月我科采用根因分析法對管道安全進行有效分析和護理干預，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

自行設計引流管道調查表,記錄2014年7—12月胰腺手術后512例置管患者資料。本組有15例非計劃性拔管患者，其中男12例，女3例，平均69.6歲。拔除引流管種類：胃管9例，鼻腸管3例，腹腔引流管3例。非計劃拔管率為2.9%（15/512）。

2 方法

采用根因分析法對15例胰腺術后患者非計劃性拔管事件進行回顧性系統(tǒng)分析，找出根本原因,改進護理措施，并與整改措施實施后的各類留置管道非計劃性拔管事件進行對比，采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。

2.1 成立根因分析小組，收集資料，還原事件 科室成立根因分析小組，共5名成員。副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，各成員均進行根因分析知識的培訓。根因分析小組對當事人和相關人員逐一進行訪談，收集資料。要求盡量還原每個事件的起始經過及具體細節(jié)。當事人按照事件發(fā)生的先后順序、 運用 what、where、when、how 和 extent原則在24 h內客觀填寫護理不良事件報告單并上報。小組成員通過觀察相關資料，結合臨床實際,運用“頭腦風暴法”，逐一進行分析，確定問題。

2.2 查找近端原因 根因分析小組成員根據(jù)收集到的資料信息，運用“因果關聯(lián)圖”工具，從人員、制度、材料、方法方面列出非計劃拔管的近端原因。如圖1。

圖1 胰腺術后引流管道非計劃性拔管的因果分析圖

2.3 確定根本原因 根因分析小組繼續(xù)深究近端原因，尋找根本原因。根因分析小組發(fā)現(xiàn)患者不配合拔管7例，原因是疼痛控制不合理、管道重要性意識不夠、預防性約束不及時、年齡大、依從性差；睡眠中意外脫管3例，原因是護士對管道固定的有效性評價不及時、管道固定方式不牢固、預防措施不夠、溝通宣教力度不夠；使用鎮(zhèn)靜止痛藥后拔管3例，原因是護士未意識到鎮(zhèn)靜藥的不良反應、預警性差、對藥物使用后的效果評價不夠；有精神障礙病史患者拔管2例，原因有對患者病史了解不夠，預防措施不夠、風險意識不夠。通過層層剖析后將末端原因進行柏拉圖分析和現(xiàn)場驗證，最終確定5項根本原因：即護士對管道及高危人群的風險意識及預防措施不夠、護士對管道固定的有效性評價不及時、護士的管道固定方式不牢固、患者不舒適、護士培訓不夠。

2.4 改進方法

2.4.1 制定管道風險評估量表，提高護士安全意識，明確預防措施 風險管理的第一步即為風險識別[4]。2015年初，參照趙智麗等[5]設計的評分表，結合本科室的具體情況，設計了 《胰腺中心管道風險評估量表》用于提高護士風險意識和篩選高危人群。該量表包括4部分：（1）管道風險條目，非計劃性脫管相關危險因素分為年齡、意識、導管類型、導管狀況、藥物使用、患者的依從性6類；每一項繼續(xù)細化，共分為18項風險條目；（2）風險度分級[6]，依據(jù)導管非計劃脫管風險度得分情況進行等級人群的劃分 （低危人群≤5分，中危人群 6～9分，高危人群≥10分）；（3）規(guī)定了不同人群的護理干預措施。低危人群（≤5分）每周填寫1次，措施包括明確管道標識、固定效果、通暢度、健康宣教、重點交接、參與式護理，中危人群（6～9分）填寫1次/3 d，除以上措施外床邊需懸掛導管防脫預警卡、填寫告知書；高危人群（≥10分）需每天評估，除以上措施外加入24 h無縫隙看護、預防性約束、管道小組的動態(tài)質控和效果評價。（4）管道危險度管理。填表時間從術后當日開始，表單夾于床尾記錄單中，要求將≥10分的高危人群床號記錄在交接班本中，便于各班重點巡視和護理干預。

2.4.2 修訂導管的護理流程和質量標準，及時評價固定效果 修訂中規(guī)范了管道維護的步驟，包括對每一根管道應遵循 “評估—標記—整理固定—宣教—巡視—評價”6個步驟進行，同時在每個步驟中新增了細節(jié)的要求，包括：管道宣教手冊、告知書、警示卡、電子宣教手冊的制定和使用；按護理等級巡視，加強夜間巡視的力度，評價每一根管道固定的情況包括：縫線有無脫落、敷料干燥度、膠布有無松脫卷邊、是否利用束線袋整理固定等。管道固定效果的評價可以在查房,交接班、任何診療護理操作時隨時進行。新增的質量標準包括患者下床活動前和夜間入眠前護士需更換容積＞6格（約300 mL）負壓球、下床活動時所有引流管道入小背包內，外露＜10 cm、細化了保護性約束和24 h時無縫隙看護的內容和要求、并把管道管理檢查列入基礎護理檢查的重要內容，作為護士長病房管理的重點[7]。

2.4.3 規(guī)范管道固定方式，加強細節(jié)管理 所有管道均需采用2次固定。通過臨床實踐觀察，2次固定時3 M膠布的固定位置距離引流管口5～10 cm，可有效地避免牽拉;最高弧度直徑距皮膚應低于5 cm，導致引流不暢。在距管口5 cm處給予熒光筆進行標記，每班測量引流管口和標記的距離，及時發(fā)現(xiàn)管道有無脫出。胃管的固定，采用醫(yī)用鼻貼進行分叉交織法+高舉平臺法固定，避免形成鼻部的壓瘡。鼻貼潮濕后立即給予更換。鼻腸管統(tǒng)一固定方式：將外露導管部分按照圓形纏繞并用膠布對稱固定，尾端接負壓球后固定于上衣。腹腔穿刺引流管因管道粗、材質硬，普通3 M膠布橫向固定效果差，取長度大于引流管敷料5 cm左右的3 M膠布裁剪成M或雙M形狀后，同時固定敷料和管道，經臨床觀察25例后，醫(yī)護患均評價固定效果較傳統(tǒng)方法好，目前已在科室內推廣應用。

2.4.4 增加患者舒適度，及時評價效果 上述15例既往案例中因不舒適因素致拔管占47%。臨床改進措施包括：規(guī)范疼痛管理。2015年開展無痛病房，引導醫(yī)護患共同更新疼痛理念，提倡及時干預疼痛不適。應用疼痛卡尺、實施和評價疼痛評估具體辦法，使術后患者的疼痛管理更加客觀規(guī)范。通過分散患者注意力，使用霧化、利多卡因膠漿口含或利多卡因噴劑，合理安置體位和導管放置位置來促進患者舒適。留置胃管的患者向置管的鼻腔內滴入液狀石蠟1 mL，每天2次，改善鼻咽部的干燥、疼痛不適。

2.4.5 成立管道安全質控小組，培訓考核護士 朱玲風等[8]提出，非計劃性拔管事件與護士認識、經驗不足有關。在2014年的15例非計劃性拔管案件中，有9例發(fā)生在護齡3年以內護士的當班期間，因此，加強對年輕護士隊伍的培訓是重要措施之一。2015年初成立以護士長為首的管道安全質控小組，每2個月進行各種管道作用和性能、觀察要點、提高危機意識等方面的集中培訓，每季度進行臨床能力考核1次；由拔管事件的當班人制作PPT，參加醫(yī)院管道學組組織的集中匯報，并將匯報PPT連同專家意見在每月業(yè)務學習時組織分享，吸取經驗教訓，持續(xù)質量改進。非計劃性拔管案例PPT作為本科室新入職護士和實習帶教的培訓內容之一。

3 結果

實施根因分析后，統(tǒng)計2015年1—10月胰腺手術后置管患者961例。發(fā)生非計劃拔管5例，其中胃管3例，鼻膽管1例，腹腔引流管1例，男3例，女2例，平均年齡68歲。非計劃性拔管率為0.5%，較實施根因分析前（2014年7—12月）的2.9%明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.478，P＜0.001）。

4 討論

4.1 應用根因分析法對管道安全進行有效分析和護理干預，降低了胰腺術后患者非計劃性拔管的發(fā)生率 本研究組通過訪談、觀察、整理信息,并對整個事件進行因果分析討論，最終找出問題根源，制定并改進措施，包括：優(yōu)化管道護理流程、細化質量標準、加強對護理隊伍培訓、運用風險評估量表提高識別風險因素的能力、及時給予護理干預，糾正不正確的護理方式。同時加強對重點環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，包括對疼痛的管理、重點人群的管理、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后的管理、發(fā)生意外拔管高峰時間段的管理、重點管道的管理、約束使用的管理。通過實施系列舉措和培訓后，使護理人員熟練掌握了各種管道護理流程及要點，風險評估和固定效果評價有效及時、護理措施更加規(guī)范，護士對管道護理目標明確，風險意識增強，護理措施更加規(guī)范，從而有效的保護了管道的安全，降低了非計劃性拔管的發(fā)生率。此外，營造管道安全文化氛圍和疼痛管理文化氛圍，促使患者和家屬提升保護管道的意識，降低因疼痛不適所致的拔管在根因分析過程中，研究組增加管道宣傳材料、加大宣教力度。將留置管道的意義和重要性，意外脫管后的危害放入術前宣教內容中，引起患者的高度重視。術后在患者翻身、下床、交接班、任何護理操作過程中，均給予及時的宣教和維護方式示范，參與式的護理模式使患者和家屬保護管道的意識得以提升。無痛病房的開展，引導醫(yī)護患者共同更新疼痛理念，提倡及時干預疼痛不適。通過客觀的評估、盡早的干預、合理的用藥、及時的藥效評價，可以有效緩解管道帶來的不舒適，降低非計劃性拔管發(fā)生率。

4.2 應用根因分析法有效地提升了護理質量，為安全管理的持續(xù)改進提供科學的方法和保障 根因分析的實施，不僅讓護士更加清晰地認識到了管道管理中的薄弱環(huán)節(jié)，也提高了護士科學分析和解決問題的能力。根因分析法的臨床應用轉變了管道安全的管理模式，從以往的在案例中總結經驗教訓轉變?yōu)槟壳暗母深A為主、防范在先的模式，使得管道質量管理更加科學化、系統(tǒng)化、精細化[9]。在根因分析實施過程中，發(fā)現(xiàn)非計劃拔管的因素不是獨立存在的，而是風險因素貫穿于各個環(huán)節(jié)綜合改變所致，根因分析的優(yōu)點在于分析者著眼于管道護理的整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責，找出操作流程和系統(tǒng)設計上的風險和缺陷加以改善，采取正確行動避免未來類似事件再發(fā)生[10]。對于極少數(shù)依從性差、宣教無效、執(zhí)意拔管的清醒患者，又該如何保證管道的安全，是下一步需討論的問題。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.015

2016-03-18

龍 坤（1984-），女，江蘇徐州人，本科學歷，主管護師。

方小萍（1970-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。

江 霞]